АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЗОР МАТЕРИАЛОВ ВТОРОГО МЕЖДУНАРОДНОГО СИМПОЗИУМА ПО ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИИ

(9 ДЕКАБРЯ 2000 ГОДА, КАННЫ, ФРАНЦИЯ)

Член-корреспондент РАМН проф. И.С. Гущин

9 декабря в Каннах состоялся 2-й международный симпозиум, посвященный вопросам лечения аллергических заболеваний и организованный по инициативе и при поддержке компании Авентис Фарма, которая традиционно уделяет большое внимание совершенствованию методов лечения аллергии. В работе симпозиума приняли участие 900 представителей из 50 стран. С лекциями выступили известные специалисты, являющиеся лидерами в соответствующих разделах современной фундаментальной и клинической аллергологии.

Симпозиум включал 4 тематических заседания. Первое заседание было посвящено рассмотрению отдельных проблем общей и фундаментальной аллергологии.

В обобщающей лекции S. Johansson был сделан экскурс в историю и выделены наиболее значительные для становления учения об аллергии события - от первых известных упоминаний клинических проявлений аллергии до открытия современных фармакологических и аллерген-специфических методов лечения. Определение ключевых этапов развития эмпирического и научного путей познания явления аллергии стало удачной преамбулой к последующим сообщениям на симпозиуме.

В лекции A.Kay были обобщены современные представления о морфологических, иммуноморфологических и цитобиохимических основах понимания аллергии немедленного (IgE-зависимого) типа. Запуск этих реакций, как известно, осуществляется в результате взаимодействия аллергена с IgE, фиксированным на высокоаффинных рецепторах (FceRI), расположенных на тучных клетках. Активация этих клеток сопровождается секрецией связанных с гранулами медиаторов аллергии (гистамина, гепарина, триптазы/химазы) и образующихся в ходе активации тучных клеток посредников липидного происхождения (простагландина D2, фактора активации тромбоцитов, цистеиниловых лейкотриенов C4, D4, E4). Все эти посредники вызывают внешние проявления ранней фазы IgE-опосредованной реакции, а также подготавливают позднюю (отсроченную) фазу, в частности, за счет повышения экспрессии молекул клеточной адгезии, что приводит к избирательному хемотаксису эозинофилов и базофилов в зону аллергической реакции. Поздняя фаза характеризуется накоплением эозинофилов, лейкоцитов и затем базофилов и CD4+ Т-клеток как в коже, так и в слизистой оболочке носа и бронхов. Поздняя фаза аллергической реакции может возникать в отсутствие развернутой картины ранней фазы и опосредуется в таких случаях преимущественно активированными Т-клетками.

Антигенпредставляющие клетки играют важную роль не только в запуске, но и в контроле аллергического воспаления. Эозинофилы участвуют в повреждении слизистой оболочки вследствие высвобождения токсических белков, обладающих свойствами оснований, цистеиниловых лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Они также повреждают тормозные М2-мускариновые рецепторы, что может приводить при бронхиальной астме к неконтролируемому холинергическому ответу. Вместе с тем, эозинофилы могут принимать участие в восстановительных процессах за счет продукции факторов роста, металлопротеинов тканевого матрикса, обеспечивающих ремоделирование ткани воздухоносных путей при бронхиальной астме (БА).

Связь аллергической реакции с нервной системой за последние 1,5 десятилетия получила дополнительное объяснение в работах, посвященных роли нейропептидов, которые высвобождаются в ходе аллергической реакции из нервных клеток под действием фактора роста нервной ткани, нейротрофного фактора головного мозга, нейротрофина-3 и -4. Нейротрофины секретируются многими клетками, в том числе макрофагами, Т-клетками, эозинофилами, тучными клетками. Высвобождаемые нейропептиды способны вызывать многие изменения, наблюдаемые при аллергической реакции (расширение сосудов и повышение их проницаемости, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизи), активировать тучные клетки, дополняя тем самым участие других медиаторов в аллергическом ответе. Таким образом, нейропептиды и их продукция в ходе аллергической реакции могут быть потенциальными мишенями противоаллергического действия терапевтических средств.

Резкий рост заболеваемости аллергическими болезнями, наблюдаемый в последние десятилетия, является глобальной всемирной проблемой и вызывает серьезные опасения медицинской общественности, однако причины этого явления остаются невыясненными. Данной проблеме была посвящена лекция R. Mosges. Результаты Международного исследования астмы и аллергии у детей (ISAAC), выполненного по одной эпидемиологической программе и единой методологии, подтвердили факт повсеместного увеличения распространенности аллергических болезней, но не объяснили этого феномена. Продолжительные наблюдения, проведенные в Германии и Швеции, позволили установить, что в течение последнего тридцатилетия каждые 10 лет происходит удвоение аллергической заболеваемости. Еще более высокий прирост (удвоение заболеваемости аллергическим ринитом (АР) каждые 3 года) наблюдается в бывших социалистических странах после открытия границ, хотя исходная частота встречаемости АР здесь была намного ниже (1-3 % населения), чем в западных странах (10-30 % населения). Высказываются различные предположения о причинах столь катастрофического роста аллергической заболеваемости (влияние западного образа жизни, гигиенические условия, антибиотики, раннее прекращение или отсутствие грудного вскармливания, детские инфекции, вакцинации, наличие контакта с аллергенами, курение, частицы выхлопных газов дизельных двигателей и пр.), однако до сих пор все они остаются гипотетическими. Более того, в ряде случаев были получены результаты, прямо противоположные ожидаемым. Так, например, описано, что у детей, выросших на ферме и с самого раннего возраста находившихся в контакте с домашними животными, отмечается меньшая частота аллергических заболеваний (давно известны и многократно подтверждены данные о том, что среди сельских жителей распространенность поллиноза намного ниже, чем среди городского населения).

Особо было обращено внимание на то, что эпидемиологические исследования нередко устанавливают лишь формальное совпадение разных явлений, которое далеко не всегда является доказательством их связи. Для установления действительной связи нужны эпидемиологические исследования, позволяющие анализировать изменение распространенности и заболеваемости под воздействием определенных вмешательств, уменьшающих степень риска заболевания, и влияние на показатели распространенности в определенных группах населения этиологического лечения. Примером такого подхода могут быть международные программы Исследование профилактики астмы (РАТ), Исследование раннего лечения детей с атопией (ETAC), исследования по ранней профилактике аллергических заболеваний (Preventia), которые недавно были проведены и первые результаты которых становятся доступными.

Следует признать, что эпидемиологические исследования лишь ставят вопросы, а ответы на них могут быть получены уже в ходе дальнейшего изучения.

Второе заседание было посвящено отдельным проблемам фармакотерапии аллергических заболеваний Н1-противогистаминными препаратами и кортикостероидами.

Несмотря на то, что АР - типичное и очень распространенное аллергическое заболевание (в отдельных местах поражается до 40 % населения), последствия его еще недостаточно оценены. Очевидно, что это заболевание часто становится причиной временной нетрудоспособности, пропуска занятий в школах, снижения концентрации внимания, оно существенно сказывается на общем самочувствии, резко снижает качество жизни, а при отсутствии адекватного своевременного лечения трансформируется в БА. Препаратами первого ряда в фармакотерапии АР являются Н1-антигистаминные препараты. Учитывая то, что при АР симптомы аллергического заболевания возникают и со стороны других органов и тканей (глаз, ушей, глотки, дыхательных путей), предпочтение в большинстве случаев приходится отдавать препаратам системного действия (принимаемым внутрь). Системные Н1-антагонисты широко используются также и для лечения крапивницы. Этим вопросам и рассмотрению свойств оптимальных Н1-противогистаминных препаратов была посвящена лекция P.H. Howarth. Особое внимание в ней было уделено истории создания и совершенствования Н1-антагонистов как противоаллергических средств, анализу таких известных побочных эффектов этих препаратов как седативное и кардиотоксическое действие. Подробно проиллюстрировано, что из числа Н1-антагонистов последнего поколения только фексофенадин (Телфаст) является действительно неседативным препаратом и не имеет кардиотоксических свойств. Этот препарат обладает свойствами Н1-антагониста нового тысячелетия и характеризуется, помимо высокого профиля безопасности, быстрым всасыванием и распределением в органах-мишенях, высокой биодоступностью, достаточно длительным периодом полувыведения, отсутствием тахифилаксии и взаимодействия с другими лекарственными препаратами, а также наличием, кроме Н1-антагонистического действия, некоторых дополнительных свойств, повышающих его противоаллергическую активность. Именно с высокой терапевтической эффективностью и безопасностью Телфаста (фексофенадина) связаны те преимущества в улучшении качества жизни пациентов, которые он имеет перед препаратом сравнения (рис. 1).

Проблеме седативного действия противогистаминных средств была посвящена специальная лекция, прочитанная I. Hindmarch. В ней была показана значимость проблемы седации в современных социальных условиях технологически развитого общества, проиллюстрированы способы оценки седативного действия, под которым понимают угнетающие эффекты на центральную нервную систему, в том числе ухудшение памяти, когнитивной и психомоторной функции, информационного анализа. В лекции был представлен разбор результатов 76 двойных слепых перекрестных исследований 23 антигистаминных препаратов. Анализ этих данных и расчет коэффициентов "пропорционального ухудшения" (результат сравнения седации, вызванной данным препаратом, с седативным индексом всех других противогистаминных средств) наглядно продемонстрировали, что наилучшими показателями обладает фексофенадин (Телфаст), который можно рассматривать как препарат 3-го поколения. Фексофенадин не только в терапевтических, но и в значительно б`ольших дозах (до 360 мг в сутки) не оказывал седативного действия, оцениваемого по объективным показателям (рис. 2, таблица).

Лекция, прочитанная S.R. Durham, была посвящена обзору известных сведений о лечебном применении топических интраназальных глюкокортикостероидов (инГКС), являющихся, согласно международным согласительным документам, препаратами первого ряда в лечении пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами персистирующего АР. Свойства, к достижению которых следует стремиться при создании "идеального" инГКС, остаются прежними, и перечень их включает высокую терапевтическую эффективность по отношению ко всем симптомам АР, быстрое начало действия, достаточность однократного приема в сутки, отсутствие системных и местных побочных эффектов, в том числе при длительном применении.

На третьем заседании вниманию собравшихся были представлены взгляды на лечение аллергии, изложенные в ряде международных рекомендательных документов.

Лекция, посвященная согласительному документу по АР и его влиянию на астму, была прочитана одним из известных популяризаторов и соавторов ряда международных рекомендательных документов J. Bousquet. Особенностью рассматриваемого документа является стремление максимально использовать для обоснования основных положений принципы доказательной медицины. Общая стратегия лечения АР в настоящее время строится на устранении контакта с "виновными" (и потенциальными) аллергенами, использовании фармакологических препаратов, аллерген-специфической иммунотерапии и обучения. Принципиально эти положения являются общепризнанными, однако последовательность лечебных и профилактических мероприятий (жесткая схема: сначала фармакотерапия, а затем аллерген-специфическая иммунотерапия), отстаиваемая J. Bousquet, не может быть признана достаточно убедительной, что требует отдельного обсуждения. Некоторые положения доклада, преподносимые как принципиально новые, отечественным специалистам могут показаться давно устоявшимися. В частности, это относится к "открытию" того, что необходимо придерживаться "глобального подхода к пациенту, а не ограничиваться индивидуальным воздействием на каждый орган-мишень".

Лекция P. van Cauwenberg была посвящена доказательству преимущества лечения АР на основе принципов Европейских рекомендаций (разработанных в 1994 г. и дополненных в документе, опубликованном в 2000 г.). В лекции содержался анализ специально предпринятого международного многоцентрового открытого параллельного испытания, результаты которого продемонстрировали статистически значимое преимущество лечения сезонного АР в соответствии с принципами международных рекомендаций по сравнению с лечением по усмотрению врача. Разница касалась как суммарной оценки выраженности симптомов заболевания, так и индексов отдельных симптомов. Качество жизни при лечении в соответствии с международными рекомендациями улучшалось быстрее, чем в группе, в которой проводили лечение без учета принципов рекомендаций. В лекции также было обращено внимание на тенденции в изменении классификации АР. Так, в Европейских рекомендациях по АР (1994 и 2000 гг.) предусмотрены две формы заболевания - сезонный и круглогодичный АР разной степени тяжести (легкий, средней тяжести, тяжелый). В рекомендациях ВОЗ выделены интермиттирующая и персистирующая формы. Понятно, что персистирующая форма в значительной степени соответствует круглогодичному АР, а также включает длительно текущие варианты сезонного АР.

В лекции G. Scadding было обращено внимание на то, что влияние АР на качество жизни пациентов часто недооценивается. Результаты специально проведенного исследования показали, что круглогодичный АР по 7 из 9 оцененных групп признаков ухудшает качество жизни пациентов даже в большей степени, чем БА. В лекции были рассмотрены практические вопросы клинической аллергологии, позволяющие выяснить причины недостаточной эффективности лечения АР, недостаточной склонности пациентов к проведению лечения и неудовлетворенности проводимым лечением. Показано, что использование врачами в повседневной практической работе принципов международных рекомендаций (на примере Европейских рекомендаций по лечению АР версии 2000 г.) позволяет существенно повысить эффективность контроля симптомов заболевания и улучшить качество жизни пациента.

На заключительном, четвертом, заседании симпозиума была представлена лекция S. Holgate, посвященная перспективам противоаллергического лечения. По-прежнему большие надежды возлагаются на открытие генов, определяющих конкретные формы предрасположенности к аллергическим заболеваниям, что, по распространенному представлению, позволит обосновать соответствующие "точки приложения" лечебных и предупредительных мероприятий. В настоящее время интенсивные экспериментальные и клинические исследования направлены на разработку лекарственных средств, тормозящих функцию тучных клеток, связывающих и/или устраняющих действие IgE, восстанавливающих возникающее при аллергии изменение соотношения Th1- и Th2-клеток и их цитокинов. Последнее может достигаться разными путями, включая варианты аллерген-специфической иммунотерапии, ДНК-вакцины, применение микобактериальных вакцин или соответствующих цитокинов (например, рекомбинантных человеческих интерлейкинов 10 и 12, интерферона-гамма). На этапе экспериментальных разработок находится поиск способов воздействия на хемокины и молекулы клеточной адгезии, обусловливающие адгезию, активацию и миграцию клеток из сосудистого русла в зону аллергической реакции.

Высокоперспективным научным направлением является фармакогенетика, которая может, с одной стороны, объяснить причины индивидуальной чувствительности или нечувствительности к лечебному действию фармакологического препарата, а с другой стороны, - позволить осуществлять дифференцированный подход к выбору конкретных групп противоаллергических средств для данного пациента.

Аллергия превратилась в глобальную проблему современности. Уровень и продолжающийся рост аллергической заболеваемости заставляют расценивать ситуацию как эпидемическую. Вне зависимости от конкретных причин, объясняющих такое положение дел, очевидно, что угрожающая человечеству "аллергологическая обстановка" связана с антропогенными воздействиями, с изменением факторов окружающей среды. В связи с этим особенно актуальным в настоящее время становится привлечение внимания к проблемам аллергии не только работников здравоохранения и больных аллергией, но и всего общества, чему в значительной степени способствовал проведенный симпозиум.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 364 | Нарушение авторских прав