АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основное клинико-лабораторное обследование беременной.

Обязательный стандартный комплекс обследования:

1. Анализ крови на группу и резус-фактор; при резус-отрицательной принадлежности - обследование мужа на групповую и резус- принадлежность.

2. Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, цветной показатель, тромбоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула крови.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, креатинин, билирубин общий, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, мочевина, холестерин.

4. Анализ мочи общий: удельный вес, прозрачность, Рн, глюкоза, кетоновые тела, лейкоциты, эритроциты, бактерии.

5. Микроскопическое исследование отделяемого влагалища.

6. Анализ крови на RW (Реакция Вассермана).

7. Анализ крови на ВИЧ (Вирус иммунодефицита человека).

8. Иммуноферментный анализ крови на антитела к вирусу гепатита В и С.

9. Иммуноферментный анализ крови на антитела к возбудителям TORCH-комплекса.

10. Иммуноферментный анализ крови на ПАПП-А, АФП, в-ХГч и НЭ.

11. Анализ кала на гельминты.

Дополнительное обследование, в зависимости от осложнений течения беременности:

Подлежат обязательному контролю:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Анализ мочи общий.

I. Наличие в анамнезе хронических инфекционных заболеваний и манифестирующих инфекций:

1. Анализ крови: С-реактивный протеин (иммунодефицитное состояние, маркёр воспалительного состояния).

2. Иммуноферментный анализ крови на антитела (АIgА, IgM, IgG) к цитомегаловирусу, вирусу герпеса I-II типов, хламидии, микоплазме, уреаплазме (положительный титр IgM – наличие подострого или хронического заболевания; положительный титр IgA – вероятность недавно перенесонного острого заболевания; повышенный титр IgG – вероятность носительства возбудителя).

II. Кольпит, эрозия шейки матки, цервицит:

1. Бактериологическое и вирусологическое исследование (методами посева или ПЦР) отделяемого и мазков из цервикального канала на наличие: бактериальной флоры, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, цитомегаловируса, герпеса I-II типов, папиломовируса (выявление наличия возбудителя).

2. Онкоцитологическое исследование соскоба слизистой шейки матки.

III. Анемия:

1. Анализ крови:

· общая железосвязывающую способность сыворотки крови (повышение – гипохромная анемия);

· средняя концентрация гемоглобина в эритроците - МСНС (понижение – железодефицитная анемия);

· средний объём эритроцита - MCV (анемия, гемоглобинопатия).

2. Биохимический анализ крови:

· непрямой билирубин (повышение – гемолитическая анемия);

· ферритин (повышение – гемолитическая анемия);

· железо (понижение – железодефицитная анемия).

IV. Ранний токсикоз:

1. Анализ мочи на наличие ацетона (наличие – подтверждение и определение степени тяжести токсикоза).

2. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин общий+прямой (повышение – поражение печени), электролиты: Na, К, Cl (понижение – признак выраженного токсикоза).

V. Гестационный пиелонефрит:

1. Анализ мочи:

· суточное выделение белка (повышение – пиелонефрит, нефротический синдром);

· по Нечипоренко (определение лейко- гематурии; повышенное содержание – подтверждение пиелонефрита).

· проба по Зимницкому (повышение ночного диуреза – нефротический синдром).

2. Бактериальный посев мочи (степень бактериурии, превышающая 10 в 5 ст. микробных клеток в 1 мл мочи, указывает на воспалительный процесс; идентификация возбудителя).

3. Посев соскоба со слизистой цервикального канала на микоплазму и уреаплазму (диагностика наличия возбудителей).

4. Вирусурия (выявление выделения вирусов в моче).

VI. Гестоз (водянка, нефропатия):

1. Анализ мочи:

· на суточное выделение белка (повышение – пиелонефрит, нефротический синдром);

· проба по Зимницкому (повышение ночного диуреза – нефротический синдром).

2. Биохимический анализ крови:

· аланинаминотрансфераза (специфический маркёр снижения функции печени) (повышение – гепатоз);

· мочевина ( снижение – гепатопатия, почечная недостаточность);

· а -Амилаза (снижение – подтверждение наличия позднего токсикоза беременных).

3. Гемостазиограмма:

· тромботест (повышение или понижение указывают на различные степени гиперкоагуляции);

· время рекальцификации плазмы (повышение – дефицит плазменных факторов свёртывания);

· активированное частичное тромбопластиновое время плазмы – АЧТВ (повышение – дефицит факторов коагуляции; понижение – состояние гиперкоагуляции, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови);

· протромбиновый индекс (повышение – дефицит протромбина);

· тромбиновое время (понижение – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови);

· растворимые фибринмономерные комплексы – РФМК (повышение - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, заболевание печени);

· фибриноген (понижение – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови);

· Антитромбин III (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови; гестоз);

· D-димер (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови).

VII. Невынашивание беременности:

1. Анализ крови:

· хорионический гонадотропин (понижение, не соответствующее сроку беременности – дисфункция плаценты);

· антитела к хорионическому гонадотропину (положительный титр – угроза прерывания беременности);

· прогестерон (повышение – гиперплазия надпочечников; понижение – угроза выкидыша).

2. Анализ мочи:

· эстриол (плацентарная дисфункция);

· стероидный профиль (включая 17-КС) (диагностика гиперандрогении).

3. Анализ крови на наличие аллоимунных антител - групповых и к резус-фактору (наличие свидетельствует о вероятности развития группового или резус-конфликта).

4. Бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала (диагностика носительства бактериально-вирусной инфекции).

5. Гемостазиограмма.

6. Исследование крови на волчаночный антикоагулянт.

7. Анализ крови на антитела к спектру фосфолипидов.

VIII. Многоводие:

1. Бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого и мазков из цервикального канала: цитомегаловирус, генитальный герпес, хламидии, микоплазма.

2. Анализ крови:

· наличие аллоимунных антител групповых и к резус-фактору (при вероятности групповой или резус-несовместимости);

· глюкоза (диагностика гестационного диабета).

3. Исследование амниотической жидкости:

· аланинаминотрансфераза, креатинин, лактатдегидрогеназа (повышение – плацентарная недостаточность);

· билирубин (повышение – гемолитическая болезнь плода);

· интерлейкин-6 (повышение – внутриамниотические инфекции);

IX. Гестационный диабет:

1. Тест толерантности к глюкозе (диагностика диабета).

2. Определение гликозилированного гемоглобина (повышение – ретроспективный показатель наличия гипергликемии).

X. Заболевания сердечно-сосудистой системы, варикозная болезнь:

1. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин прямой / непрямой, электролиты (Na, К, Cl).

2. Гемостазиограмма.

XI. Заболевания печени:

1. Биохимический анализ крови: печёночные пробы (тимоловая); АЛТ, АСТ, билирубин прямой / непрямой, электролиты (Na, К, Cl).

2. Биохимический анализ мочи: белок, ацетон, мочевина.

XII. Заболевания щитовидной железы:

1. Биохимический анализ крови: ТТГ, Т4, Т3.

2. Анализ крови на белковосвязанный йод.

7. Обследование роженицы

Используются все те же методики, что и для обследования беременных поздних сроков, к которым добавляются способы определения характера схваток и потуг. По параметрам схваток и потуг необходимо оценить динамику родовой деятельности и ее соответствие изменениям родовых путей, продвижению предлежащей части, отделению последа.

Наиболее принятым методом регистрации характера родовой деятельности является пальпация матки через переднюю брюшную стенку во время схваток и в перерывах между ними. При этом оценивают продолжительность, частоту, ритм, силу схваток.

Каждая из характеристик схватки по силе может быть физиологической или патологической, в зависимости от конкретного этапа первого периода родов. Вначале физиологичны слабые схватки в середине — средней силы и — наконец — сильные.

Эффективность схваток оценивают по темпу изменения шейки матки от ее укорочения, сглаживания до раскрытия 12 см. Оценить эффективность схваток можно только по истечении какого-то этапа I периода родов (чаще через несколько часов.

При физиологическом течении первого периода родов параметры схваток должны соотноситься определенным образом, обеспечивая «слабую», «удовлетворительную» и «активную» родовую деятельность. Ритм родовой деятельности в периоде раскрытия при неосложненном течении «восходящий» — схватки удлиняются, учащаются, усиливаются, шейка матки исчезает как анатомическое образование, переходя в нижний сегмент.

В настоящее время для регистрации родовой деятельности широко используется токография, дающая возможность объективно оценить частоту, интенсивность, характер маточных сокращений, а также их эффективность.

Наружная и внутренняя токография изменили принципиальное представление о схватках в динамике их параметров в родах.

Оказалось, что в родах увеличивается только амплитуда (высота, сила) схваток, а продолжительность и частота остаются постоянными — 120 с и 3 или 4 схватки каждые 10 мин. Ощущения удлинения и учащения схваток при пальцевом исследовании и по ощущениям роженицы связаны с величиной порога чувствительности каждого (рис. 19).

Рис. 19. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации внутриматочного давления (А) и графическое изображение взаимоотношения между клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (Б).

Следует оценить координацию сокращения различных отделов матки — это «тройной нисходящий градиент» схватки, и координацию сокращения наружного слоя мышц матки при одновременном расслаблении циркулярного слоя.

Рис. 20. Сокращения матки (внутренняя токография) по мере нарастания интенсивности схваток:

III — порог чувствительности пальцев исследующего; II — порог чувствительности роженицы; I — уровень чувствительности аппарата (гистерографа).

1 — схватки прелиминарного периода; 2,3 — схватки, соответствующие слабой родовой деятельности; 4 — удовлетворительной; 5 — активной.

Пальпаторно «тройной нисходящий градиент» определяют как симметричное (сагиттально) уплотнение матки, наиболее четко выраженное сначала в области дна, далее — тела и, наконец, нижнего сегмента. При этом пики наивысшего сокращения всех отделов наступают одновременно. Самой значительной характеристикой родовой деятельности следует считать эффективность — адекватный темп раскрытия шейки матки в 1 периоде родов и соответствующий темп продвижения предлежащей части плода — во втором периоде.

При пальпации шейки матки у рожениц следует учитывать особенности сглаживания и раскрытия у перво- и повторнородящих (рис. 21).

Рис. 21. Укорочение и сглаживание шейки матки в родах.

А — у первородящих сначала происходит укорочение до полного сглаживания и затем раскрытие, Б — у повторнородящих укорочение и раскрытие происходят одновременно

1 — внутренний зев шейки матки, 2 — наружный зев шейки матки

При полном раскрытии зева уточняют соответствие размеров головки плода и таза роженицы по признаку Генкель-Вастена (рис. 22).

Рис. 22. Признак Генкель-Вастена.

А — «отрицательный» — роды возможны;

Б — «вровень» — роды возможны с сомнительным благополучным исходом; В — «положительный» — роды через естественные родовые пути невозможны.

Плодным пузырем называют часть водной и хориальной оболочек вместе с околоплодными водами ниже пояса соприкосновения предлежащей части (после прижатия ко входу малого таза). Своевременное излитие околоплодных вод происходит при открытии шейки матки на 6-8 см.

Второй период родов начинается с момента полного открытия акушерского зева.

Различные уровни стояния головки плода по отношению ко входу в малый таз беременной и роженицы представлены ранее. Когда головка плода находится в полости малого таза, различают следующие ее положения:

1. «Головка находится в широкой части полости малого таза», когда ее наибольшая окружность (для данного предлежания) совпадает со II плоскостью таза. Это определяется при внутреннем исследовании, когда пальпация границ широкой части недоступна (выполнены головкой), а ниже расположенные части костного таза пальпируются. В этот момент, как правило, нижний полюс головки достигает тазового дна, что вызывает потужную деятельность, т.е. начало II периода родов (изгнание).

2. «Головка находится в узкой части малого таза», т.е. выполняет наибольшей окружностью границы узкой части.

Оба соотношения нередко объединяют одним: «Головка в полости малого таза», когда по наружному исследованию предлежащей части над лоном нет, а ее нижний полюс достижим приемом Пискачека (определение нижнего полюса предлежащей части при пальпации двумя пальцами через стерильную подкладку, вдавливая большую половую губу).

Далее продвижение предлежащей части контролируется визуально по растяжению промежности — «головка на дне таза».

Различают “врезывание” головки (между потугами головка втягивается в половую щель) и “прорезывание”, когда головка между потугами уже не исчезает обратно в половой щели.

По мере продвижения предлежащая часть плода испытывает сопротивление со стороны костного таза на разных уровнях его плоскостей, что приводит к дополнительным движениям по мере поступательного. Комплекс всех этих движений в акушерстве получил название «биомеханизм родов. Биомеханизм родов достаточно специфичен для каждого предлежания, имеет определенные особенности при разных позициях, виде плода, формах и размерах таза.

Диагностика предлежания, позиции, вида с помощью наружных приемов весьма ориентировочна. Только внутренним исследованием, при открытии акушерского зева не менее 5-6 см, удается их уточнить по расположению опозновательных пунктов головки.

Рис. 24. Период изгнания при переднем виде затылочного предлежания и первой позиции плода:

а — врезывание; б — прорезывание; в — рождение головки; г — наружный поворот головки; д — рождение переднего плечика; е — рождение заднего плечика.

Опозновательными пунктами головки являются:

– стреловидный шов — между теменными костями;

– лобный шов — между лобными костями; лицевая линия — спинка носа, середины губ и подбородка;

– малый родничок — место пересечения задней части стреловидного шва с лямбдовидными (затылочным) швоми;

– большой родничок — место пересечения передней части стреловидного шва, задней части лобного с венечным;

– образования на лице (корень носа, нос, рот с альвеолярными отростками, подбородок).

Методы диагностики предлежаний при внутреннем акушерском исследовании представлена в таблице 3.

(Таб. 3)

Диагностика различных видов головного и тазового предлежания плода.

Проводная точка - точка, идущая первой по проводной оси таза.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 823 | Нарушение авторских прав