АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Рак правой половины ободочной кишки характеризуется болью, анемией, потерей аппетита, слабостью, наличием пальпируемой опухоли.

Запомните

1. Рак правой половины ободочной кишки характеризуется болью, анемией, потерей аппетита, слабостью, наличием пальпируемой опухоли.

2. Рак левой половины проявляется постепенным или внезапным нарушением пассажа каловых масс и примесью крови в кале.

3. Пальпируемая опухоль имеет плотную консистенцию, четкие контуры, бугриста, ограниченно подвижна, чаще безболезненна, перкуторный звук тупой.

Разберитесь

1. Какие из клинических форм наиболее характерны для рака правой половины ободочной кишки?

2. Какие клинические формы характерны для рака левой половины ободочной кишки?

3. Какие особенности прощупываемой опухоли помогают отличить рак слепой кишки от аппендикулярного инфильтрата?

Симптомы рака ободочной кишки настолько многочисленны и разнородны, что многие авторы группируют их в 6 – 7 синдромов, выделяя ряд клинических форм: токсико-анемическую, энтероколическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую (А. П. Баженова и Л. Д. Островцев, А. М. Ганичкин).

Симптомы рака правой половины ободочной кишки. 5 основ ных симптомов типичны для опухолей правой половины: болевые ощущения, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли.

Боль встречается у 90 % больных, является наиболее час­тым и ранним симптомом, она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации.

Характер и интенсивность болевых ощущений неодинаковы. Обычно это тупая, ноющая, не очень интенсивная постоянная боль, обусловленная воспалительным процессом или прорастанием опухоли за пределы стенки кишки. В отдельных случаях боль проявляется в виде кратковременных острых приступов, напоминающих приступы острого аппендицита или холецистита. Такой характер боли связан с нарушением запирательной функции баугиниевой заслонки. При этом кишечное содержимое из слепой кишки забрасывается в дистальный отдел подвздошной, а спастические сокращения последней вызывают боль.

Анемия наблюдается у 65—70 % больных раком слепой и восходящей ободочной кишки, имеет характер гипохромной, нередко является одним из первых признаков заболевания. Считают, что анемия не связана с внутрикишечным кровотечением. Видимую и даже скрытую кровь в каловых массах при раке правых отделов ободочной кишки обнаруживают не очень часто. На этом основании большинство клиницистов связывают раз­витие анемии не только с кровотечением, но и с интоксика­цией вследствие всасывания инфицированного содержимого киш­ки и продуктов распада опухоли.

Несколько реже, чем предыдущие, встречаются симптомы интоксикации, характерные для злокачественных опухолей внутренних органов: потеря аппетита, общая слабость и повышенная утомляемость. Иногда эти признаки появляются относительно рано, тем не менее, причиной обращения больных к врачу служат не часто. Следует отметить, что похудание при раке толстой кишки встречается редко и характерным для этой опухоли считаться не может.

Важным симптомом является наличие прощупываемой опухоли. Сами больные обнаруживают новообразование редко (3—8 %), но к моменту поступления в клинику опухоль удается пропальпировать примерно у 70—80 % больных. Легче прощупываются экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугриста. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненна или слегка чувствительна при пальпации, имеет четкие контуры и несколько закругленные края. Смещаемость новообразования зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечно-ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны.

Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при ново­образованиях, поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться.

Из других реже встречающихся клинических признаков следует отметить тошноту, отрыжку, вздутие в эпигастральной области, изредка рвоту и неприятные ощущения во рту. Этот комплекс симптомов, свидетельствующий о сопутствующей дисфункции желудка, был назван синдромом кишечного дискомфорта.

Примерно у одного из пяти больных рак правой половины толстой кишки приводит к повышению температуры. Лихорадка может продолжаться длительное время, а температура иногда достигает высоких цифр. Изредка температура является первым признаком опухоли. Об этом следует помнить и при затянувшихся лихорадочных состояниях неясной природы про­водить рентгенологическое исследование кишечника.

Симптомы рака левой половины ободочной кишки существен­но отличаются от описанных выше. При этих опухолях на первый план выходит затруднение пассажа каловых масс по кишечнику. Степень затруднения неодинакова. Примерно у половины больных она выражается в стойких запорах, которые при раке в отличие от колитов плохо поддаются диетическому и медикаментозному лечению и нередко сопровож­даются чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. После обильного отхождения кала и газов эти симптомы на время исчезают.

Поносы для рака этого отдела кишечника нехарактерны, они скорее свидетельствуют о сопутствующем колите. В то же время чередование запоров с поносами, которое встречается относительно редко (у одного из 10—12 больных), может быть патогенетически связано с наличием опухоли. Это обусловлено интенсивными процессами брожения, возникающими при длительной задержке стула, которые сопровождаются выделением жидкости в просвет кишки и разжижением каловых масс, скапливающихся выше сужения. В результате после продолжительной задержки стула появляется понос, а в дальнейшем вновь возникает запор.

При значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, чаще хронической, проявляющейся периодической задержкой стула и газов, кратковременной болью и вздутием живота. В других случаях кишечная непроходимость возникает остро в виде приступа резкой схваткообразной боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула и газов, усиленной, видимой на глаз перистальтикой кишечника, вздутием живота, болезнен­ностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжением мышц и нерезко выраженным симптомом Щеткина.

Кишечная непроходимость на ранних этапах развития опухоли встречается редко. Обычно она возникает при новообразованиях, достигающих значительных размеров или циркулярно суживающих просвет кишки. Несмотря на это, наличие хронической или острой непроходимости кишечника не является признаком неоперабельности рака.

Непроходимость кишечника может возникнуть при опухо­ли, расположенной в любой части ободочной кишки, но большинству таких больных новообразование расположено в сигме.

Другой особенностью рака левой половины кишки являются патологические примеси к каловым массам. Наиболее характерна примесь крови в результате травмы, возникающей при прохождении твердых каловых масс через суженный опу­холью участок. Видимая на глаз кровь, смешанная с каловыми массами, наблюдается примерно у 1/3 больных. Еще чаще уда­ется обнаружить скрытую кровь при копрологическом исследо­вании. Иногда наряду с кровью у больных отмечается выделение небольшого количества слизи, а при сопутствующих воспалительных изменениях кишечной стенки — примеси зловонного гноя.

Такие с имптомы, как боль в очаге поражения и прощупываемое новообразование, при раке левой половины толстой кишки встречаются в 2—3 раза реже, чем в правой, но наличие их существенно облегчает установление диагноза.

Почти у 1/3 больных обнаруживают вздутие в эпигастральной области. Иногда оно обусловлено скоплением газов в поперечной ободочной кишке.

Другие клинические признаки, в том числе снижение аппетита, общая слабость, похудание, анемия, явления кишечного дискомфорта, при раке левой половины толстой кишки встре­чаются редко, и характеризовать эту опухоль не могут.

Течение рака толстой кишки. Для рака правой половины ободочной кишки характерна тенденция к постепенному прогрес­сированию заболевания и нарастанию количества и выраженности клинических симптомов. При опухолях дистальных отделов эта закономерность прослеживается реже, нередко заболевание проявляется внезапно кишечной непроходимостью.

Клинические формы. В зависимости от особенностей клини­ческой картины выделяют 6 клинических форм рака оболочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсичес­кую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую, или атипическую.

Токсико-анемическая форма проявляется недомоганием, сладостью, быстрой утомляемостью, повышением тем­пературы, бледностью кожных покровов и развитием прогрес­сирующей анемии. Характерна для рака слепой и восходящей ободочной кишки.

Энтероколитическая форма характеризуется симптомокомплексом кишечных расстройств, длительными трудноустранимыми запорами, иногда сменяющимися поносами, вздутием кишечника, урчанием в животе, появлением слизистых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишечника.

Диспепсическая форма отличается функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: болями в животе, снижением, аппетита, тошнотой, отрыжкой, периодической рвотой, чувством тяжести и вздутием в подложечной области.

Обтурационная форма характеризуется ранним по­явлением кишечной непроходимости. На первый план выступают боли в животе, вначале тупые, ноющие, без четкой локализации. С течением времени они усиливаются, становятся приступо­образными, сопровождаются задержкой кала и газов. Частота приступов и их продолжительность постепенно нарастают, раз­вивается хроническая кишечная непроходимость. Во время одно­го из приступов возникает полная обтурационная непроходи­мость кишечника.

Псевдовоспалительная форма характеризуется симптомами, напоминающими воспалительный процесс в брюшной полости: болями в животе, раздражением брюшины и на­пряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза и увеличением СОЭ.

Опухолевая, или атипическая, форма отличается наличием пальпаторно определяемой опухоли при малой выра­женности других клинических симптомов. Опухоль обнаружива­ет случайно больной или врач во время осмотра. При сборе анамнеза иногда удается установить наличие жалоб со стороны кишечника, имевших место за несколько месяцев до обнаруже­ния опухоли, которым больные не придавали значения. 2.Токсико-анемическая, диспепсическая, псевдовоспалительная и опухолевая клинические формы чаще наблюдаются при раке правой половины ободочной кишки энтероколитическая и обту­рационная более характерны для рака левой половины.

Дифференциальный диагноз. В зависимости от клинических проявлений дифференциальный диагноз проводят с различными заболеваниями. При нарушениях функции кишечника, запорах и поносах, примеси крови и слизи в кале рак следует дифференцировать с хронической дизентерией, колитом, полипозом кишечника. На мысль о злокачественной опухоли наводит отсутствие острого начала, сравнительно быстрое, в течение нескольких месяцев, развитие заболевания, стойкость и постепенное про­грессирование симптомов, отсутствие ремиссий и обострений. Предположение о раке ободочной кишки становится еще более обоснованным, если указанные признаки возникли у человека старше 45 лет или если изменились симптомы имевшихся у больного заболеваний кишечника. Правильный диагноз устанавливают с помощью, обязательного для этой группы больных рентгенологического или эндоскопического обследования.

Большие затруднения при дифференциальной диагностике возникают у больных, у которых новообразование проявляется функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: снижением аппетита, тошнотой, неопределенными болевыми ощу­щениями, рвотой. При такого рода симптомах возникает пред­положение о хроническом холецистите или аппендиците, забо­левании желудка или поджелудочной железы. Поскольку жа­лобы больных весьма неопределенны, то клинические признаки, имеющие дифференциально-диагностическое значение, могут от­сутствовать. Поэтому следует считать обязательной ирригоскопию у больных старше 45 лет, у которых предполагается наличие хронического аппендицита, холецистита или атипично протекающего хронического заболевания желудка и поджелудоч­ной железы.

Такая же тактика должна быть избрана при наличии у больного токсико-анемического синдрома, выражающегося в недомогании, слабости, повышенной утомляемости, бледности, потери массы тела, лихорадке, анемии. При подобных жалобах рак правой половины ободочной кишки принимают за болезнь крови, хрониосепсис, эндокардит, хронический тон­зиллит, ревматизм. Для исключения ошибок у больных с неясной клинической картиной при перечисленных заболеваниях, лихо­радочных состояниях или анемии должна быть выполнена ирригоскопия.

При наличии пальпируемой опухоли дифференциальный диагноз проводят с воспалительными аппендикулярными и специфи­ческими инфильтратами (туберкулез, актиномикоз, сифилис), с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Отличительные признаки рака слепой кишки от аппендикулярного инфильтрата и туберкулеза кишечника пред­ставлены в табл. 1 и 2. Дифференциальная диагностика с другими новообразованиями брюшной полости и специфичес­кими инфильтратами осуществляется в стационарных условиях онкологами.

Таблица 1. Отличия рака слепой кишки от аппендикулярного инфильтрата

Таблица 2. Отличия рака от туберкулеза слепой кишки

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. Клинический минимум, кроме стандартных тестов, включает пальцевое исследование прямой кишки, исследование кала на скры­тую кровь, ирригоскопию и ректороманоскопию или колоноскопию.

2. При наличии любого из «сигналов тревоги» больному необхо­димо провести ирригоскопию или колоноскопию.

3. При раке на рентгенограмме видно неравномерное сужение кишки или краевой дефект с не­ровными контурами, иногда с депо бария в центре.

Разберитесь

1. Больному 55 лет. Беспокоят запоры, периодически возникает боль в животе, понос, вздутия кишечника, урчание. Болен 6 мес. О каком заболевании следует ду­мать? Каков план обследования?

2. Принятый через рот барий до­шел до селезеночного угла. Пато­логии не обнаружено. Можно ли исключить рак толстой кишки?

3. Больной жалуется на тупую боль в правой подвздошной облас­ти, субфебрилитет. Прощупыва­ется инфильтрат. На ирригограмме виден дефект на латеральной стенке слепой кишки. Ваш диаг­ноз?

Клинический минимум обследования больных включает опрос, объективное исследование, пальцевое исследование прямой кишки, лабораторное и рентгенологическое обследования, а так­же ректороманоскопию или колоноскопию с биопсией.

Опрос. Жалобы и анамнез должны быть собраны тщательно. Следует установить характер, время и последовательность появления симптомов, динамику их развития. Анализируя особенности клинической картины, нужно учесть возможность возникновения рака у больных хроническими заболеваниями кишечника.

«Сигналами тревоги» заставляющими заподозрить рак оболочной кишки являются:

1) неприятные ощущения, чувство переполнения, неопределен­ная боль в животе;

2) запоры, чередование запоров с поносами, чувство неполного опорожнения после акта дефека­ции, вздутие и урчание кишечника, кишечная непроходимость;

3) примесь крови в кале или признаки анемии;

4) ухудшение аппетита, слабость, тошнота, вздутие в эпигастральной области при отсутствии патологии желудка;

5) необъяснимое лихорадочное состояние;

6) наличие прощупываемого опухолевидного образования.

Объективное исследование. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов. Бледность кожи и слизистой может навести врача на мысль о наличии анемии на почве рака правой половины толстой кишки. При осмотре живота иногда удается обнаружить усиленную перистальтику кишечника выше сужения, а при дряблой брюшной стенке — увидеть выбухание над опухолью.

Перкуссия позволяет обнаружить притупление над опу­холью, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости.

При аускультации можно услышать усиленное урчание на уровне и выше опухоли и «шум плеска» в переполненных петлях кишок, которые могут свидетельствовать о стенозе кишки.

Пальпация при подозрении на опухоль производится в положении больного на спине, на правом и левом боку. Легче обнаружить новообразование в слепой, восходящей и нисходя­щей ободочной кишке. Опухоли поперечной ободочной и сигмо­видной кишки могут ускользать из-под пальцев из-за подвиж­ности этих отделов. Чаще удается пропальпировать экзофитные опухоли, эндофитные менее доступны прощупыванию.

Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным при любых нарушениях функции кишеч­ника. При подозрении или при установленном диагнозе рака ободочной кишки его производят с целью исключения синхрон­но возникшей опухоли прямой кишки.

Лабораторные исследования. Диагностическое значение име­ют анализы крови и кала на скрытую кровь.

Общий анализ крови позволяет выявить повышенное СОЭ, обнаружить гипохромную анемию, а у некоторых больных — лейкоцитоз, свидетельствующий о сопутствующем воспа­лительном процессе.

Анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА). РЭА представляет собой глюкопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной же­лезе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концен­трациях его обнаруживают в плазме здоровых людей и больных с некоторыми злокачественными новообразованиями. Концентра­ция РЭА достигает высоких цифр у больных раком ободочной и прямой кишки, преимущественно при опухолях значительных размеров. Для диагностики рака определение РЭА широкого применения не получило. Тест оказался более полезным для суждения об отсутствии рецидива у лиц, перенесших радикальное хирургическое вмешательство.

Анализ кала на скрытую кровь производится с целью диагностики скрытого кровотечения. Реакция основана на свойстве некоторых веществ легко окисляться и изменять цвет в присутствии гемоглобина и перекиси водорода. В качестве реактивов используют бензидин (проба Грегерсена), гваяковую смолу (проба Вебера) или пирамидон. При наличии крови в кале бензидиновая проба дает сине-зеленое, остальные — сине-фиолетовое окрашивание.

Техническая простота исследования на скрытую кровь поз­воляет использовать этот тест при массовых профилактических осмотрах населения (гемокульттест).

Ректороманоскопия дает возможность обнаружить опухоль сигмовидной кишки и получить материал для гистологического исследования. Рак сигмовидной кишки при ректороманоскопии имеет вид легко кровоточащего экзофитного бугристого образо­вания багрового или белесоватого цвета. В других случаях новообразование представляет собой плоскую язву, вытянутую по периметру кишки, с плотными белесоватыми краями, воз­вышающимися над поверхностью слизистой. Иногда опухоль не видна, тубус прибора упирается в сужение, и продвинуть его выше измененного участка не удается, несмотря на раздувание кишки воздухом. При обнаружении опухоли, как правило, произ­водят биопсию.

Рентгенологическое обследование до настоящего времени ос­тается основным способом распознавания рака ободочной кишки. В зависимости от цели исследования применяют различные методы. Ведущим является ирригоскопия. Следует предостеречь от исследования толстой кишки путем приема бария через рот из-за возможности ошибок при распознавании опухолей.

Ирригоскопия заключается в исследовании толстой кишки бариевой взвесью, введенной с помощью клизмы. Предвари­тельно из пищевого рациона исключают продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, ржаной хлеб и др.), и производят тщательную подготовку кишечника с помощью очистительных клизм. Лицам, страдающим запорами, дополнительно назначают слабительное — касторовое масло или сульфат магнезии в количестве 30,0 мл.

Состояние кишки оценивают при тугом заполнении бариевой взвесью и после опорожнения, раздувая просвет ее воздухом. При тугом заполнении исследуют контуры и расположение кишки, выявляют наличие дефектов наполнения и сужений. После опорожнения изучают рельеф слизистой оболочки.

Три основных рентгенологических признака характерны для рака: краевой дефект наполнения на стенке кишки с неровны­ми контурами (рис. 2), плоский дефект с валикообразными краями и с депо бария в центре (рис. 3) и циркулярное сужение просвета с ригидными стенками, не расправляющимися после раздувания кишки воздухом (рис. 4). Обращают вни­мание на перестройку рельефа, обрыв складок слизистой и ис­чезновение перистальтики.

Рис. 2. Рентгенограмма правой половины ободочной кишки. На медиальном кон­туре слепой кишки обширный дефект наполнения прямо­угольной формы. Экзофитный рак слепой кишки.

Рис. 3. Рентгенограмма левой половины ободочной кишки. В нисходящей обо­дочной кишке циркулярное сужение с неровными контурами. Инфильтративная форма рака ободочной кишки.

Рис. 4. Рентгенограмма правой половины ободочной кишки. В слепой кишке на фоне крупного дефекта наполнения небольших размеров овальная ниша. Блюдцеобразный рак слепой кишки

Эффективность ирригоскопии удается повысить, используя методику двойного контрастирования. Для этого используют ба­риевую взвесь с газообразующими добавками (лимонная кисло­та, гидрокарбонат натрия и др.), повышающими адгезивность контрастной смеси к слизистой оболочке. После тщательной подготовки кишечника вводят небольшое количество взвеси до нисходящей ободочной кишки, после чего инсуффлируют воздух, продвигая контраст до слепой кишки. При этом на снимках получают картину внутренней стенки кишки, на которой удается обнаружить злокачественные опухоли и полипы размером 0,5 см.

Колоноскопия — осмотр толстой кишки с помощью колоноскопа. Прибор вводят через задний проход и, раздувая кишку воз­духом, постепенно продвигают в ретроградном направлении вплоть до слепой кишки. По мере продвижения и при последую­щем извлечении прибора производят осмотр кишечника.

В зависимости от формы роста при фиброколоноскопии опу­холь имеет вид узла с бугристой поверхностью или с разраста­ниями типа цветной капусты. Обычно узел расположен на широком основании, иногда изъязвлен на верхушке. Блюдцеобразный рак представляет собой глубокую с утолщенными, подрытыми краями и некротическим дном язву, расположенную в циркулярном направлении и вызывающую сужение просвета кишки.

Наибольшие трудности возникают при диагностике инфильтративных опухолей. Сама опухоль может быть не видна, опре­деляется бледность и сглаженность складок, сужение просвета, ригидность и плотность стенки при продвижении прибора. На этом фоне при инфильтративно-язвенной форме видны поверх­ностные изъязвления.

Система раннего распознавания. Скрининг осуществляется с помощью анкетного метода, гемокульттеста и пальцевого исследования прямой кишки. Задачей скрининга является выяв­ление групп повышенного риска и лиц с положительной реак­цией на кровь в каловых массах. Обследованию подлежат люди старше 40—45 лет.

К группе повышенного риска относятся больные с полипами кишечника, с язвенным колитом и болезнью Крона, кровные родственники больных раком и полипозом кишечника. Лицам, отнесенным в группу повышенного риска, ежегодно проводят обследование, включающее колоноскопию.

Гемокульттест широко используется в развитых странах с высоким уровнем заболеваемости. При массовых обследованиях скрытую кровь обнаруживают у 1,0—4,0 % лиц старше 45-летне­го возраста. У 5—10 % из них при дообследовании выявляют рак толстой кишки, у 15 % — полипы. С помощью гемокульт­теста удается активно выявить до 40 % больных раком ободоч­ной и прямой кишки. Совершенствование метода продолжается. Предложены его варианты, реагирующие только на свободный гемоглобин (криптогем) или основанные на иммунологических реакциях, повышающих чувствительность и специфичность пробы (фекатест).

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Радикальным методом лечения рака правой и левой половин обо­дочной кишки является гемиколэктомия. Резекция выполняется при раке сигмовидной и поперечно-ободочной кишки.

2. При осложненном непроходимо­стью раке правой половины обо­дочной кишки предпочтительна гемиколэктомия, левой — операция Гартмана.

Разберитесь

1. Чем обусловлена необходимость удаления столь значительной час­ти кишечной трубки при раке правой и левой половины ободочной кишки?

2. У больного рак левого изгиба ободочной кишки, осложненный не­проходимостью. Опишите меры ме­дицинской помощи, в том числе этапы операции.

Радикальное лечение. Единственным методом радикального лечения рака ободочной кишки является оперативное вмеша­тельство. Выбор операции зависит от локализации опухоли (рис. 5). При раке слепой, восходящей ободочной кишки и правого изгиба ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию. Она заключается в удалении всей правой половины ободочной кишки, включая правую треть поперечной ободочной и дистальный отрезок подвздошной кишки длиной 20—25 см.

Рис. 5. Схема радикальных операций при раке ободочной кишки.

А-А — правосторонняя гемиколэктомия; Б-Б — резекция поперечной ободочной кишки; В-В — левосторонняя гемиколэктомия

У больных с опухолями левой половины толстой кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию, при которой резеци­руют отрезок от средней или от левой трети поперечной ободочной кишки до верхней части сигмовидной.

При раке поперечной ободочной, средней и дистальной части сигмовидной кишки производят резекцию пораженного участка, отступя 5—6 см от видимого края опухоли.

Лечение осложненных форм. Многие больные раком ободочной кишки поступают на лечение в экстренном порядке с явлениями кишечной непроходимости, перфорацией, кровотечением и перитонитом. Наличие осложнений ухудшает прогноз и оказывает влияние на выбор метода оперативного лечения.

Обтурационная кишечная непроходимость встречается у 12— 20. % больных раком ободочной кишки. В прежние годы хирур­ги отдавали предпочтение многомоментным операциям с ликви­дацией на первом этапе кишечной непроходимости путем наложе­ния колостомы выше сужения. В настоящее время тактические установки изменились. Больному с кишечной непроходимостью вначале проводят комплекс декомпрессивных мероприятий, включающих сифонные клизмы, спазмолитики, назогастральную декомпрессию верхнего отдела пищеварительного тракта. Одно­временно принимают меры по борьбе с интоксикацией, для коррекции волемических нарушений, нормализации функций сер­дечно-сосудистой системы, функции печени и почек. При положительном результате необходимость в экстренной операции отпадает. В случае неэффективности интенсивной терапии, проводимой на протяжении 2—4 ч, больному выполняют оперативное вмешательство. При раке левой половины ободочной кишки предпочтительна операция Гартмана. Она заклю­чается в резекции пораженного участка, ушивании и погружении в брюшную полость дистального конца кишки и выведении проксимального отрезка на переднюю брюшную стенку в виде колостомы

Восстановление непрерывности кишечной труб­ки осуществляют после стиха­ния воспалительных явлений и нормализации состояния больного.

Больным с поражением правой половины ободочной кишки выполняют правосто­роннюю гемиколэктомию, при наличии перитонита дополнительно накладывают разгрузочную илеостому.

Паллиативное лечение. Паллиативные операции производят при запущенных формах опухоли, а также при осложненном раке, если по общему состоянию больного радикальное вмешательство невыполнимо. У больных с технически удалимой опухолью, но с нали­чием отдаленных метастазов «резецируют пораженный отдел кишечника и в дальнейшем проводят химиотерапевтическое лечение. При невозможности резекции выполняют обходной анастомоз или накладывают колостому.

Лучевая терапия при раке толстой кишки самостоя­тельного значения не имеет. При сомнительной операбельности опухоли ее используют в виде предоперационного облучения.

Химиотерапию применяют при неоперабельных опухо­лях. Эффективны 5-фторурацил и фторафур. Препараты приво­дят к уменьшению размеров опухоли и метастазов и некото­рому увеличению продолжительности жизни больных. Кратко­временное объективное улучшение удается получить у 15—20 % больных.

Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки вполне удовлетворительны. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летнее выздоровление достигается у 85—100 % оперированных. Выживаемость больных раком ободочной кишки II стадии снижается до 70 %. Еще хуже отдаленные результаты лечения больных с III стадией, особенно при наличии множественных метастазов в лимфатические узлы (около 30 % 5-летних выздоровлений). Больные с неоперабельной опухолью остаются в живых на протяжении 5 лет в единичных случаях. Лица, отказавшиеся от оперативного лечения, а также больные с отдаленными метастазами погибают в сравнительно короткий срок. Лучевое и лекарственное лечение сущест­венного продления жизни не дает.

Диспансерное наблюдение за радикально оперированными больными осуществляют онкологи в сроки, предусмотренные для онкологических больных IIIклинической группы. Через 6, 12, 24 и 36 мес после операции больным должна быть проведена колоноскопия с целью раннего выявления рецидива, полипов или метахронно возникших опухолей кишечника. В специальных мерах реабилитации при отсутствии жалоб больные не нуждают­ся. При появлении симптомов, свидетельствующих о нарушении функции кишечника, врач общего профиля должен незамедли­тельно направить больного на обследование, не дожидаясь уста­новленного положением срока очередного диспансерного ос­мотра.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1140 | Нарушение авторских прав