АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ. 1. Обмен желчных пигментов в норме и при обтурации желчного протока опухолью.

Знать

1. Обмен желчных пигментов в норме и при обтурации желчного протока опухолью.

2. Факторы, способствующие воз­никновению рака.

3. Клиническую картину рака го­ловки, тела и хвоста поджелудоч­ной железы.

4. Сочетания симптомов, подозри­тельных на рак поджелудочной железы, при наличии и отсутствии желтухи.

5. Объективные и лабораторные признаки механической желтухи на почве опухоли.

6. Принципы радикальных и пал­лиативных операций при раке под­желудочной железы.

Уметь

1. Пропальпировать поджелудочную железу.

2. Обнаружить симптом Курвуазье.

3. По данным клиники и лабора­торных исследований распознать механическую желтуху.

4. Наметить план обследования желтушного больного для исклю­чения рака головки поджелудоч­ной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Запомните

1. Общий желчный проток прохо­дит внутри головки поджелудоч­ной железы и легко сдавливается возникшей в ней опухолью.

2. Образующийся при распаде эритроцитов непрямой билирубин в печени конъюгируется, превра­щаясь в прямой (связанный).

Разберитесь

1. Какие симптомы появляются при сдавлении общего желчного протока опухолью головки подже­лудочной железы?

2. Почему при гемолитической желтухе в моче отсутствует били­рубин, а при механической и па­ренхиматозной имеется в большом количестве?

В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Сужен­ный участок между телом и головкой называют перешейком. Железа окутана тонкой капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки, делящие ее на дольки. Дольки состоят из железистой ткани и системы выводных протоков. Железистая ткань пред­ставлена секреторными клетками, вырабатывающими панкреатический сок, и инкреторными, которые образуют отдельные скопления (островковый аппарат, островки Лангерганса) и продуцируют гормоны инсулин, липокаин и др. Из эндокринных клеток развиваются доброкачественные излокачественные опухоли, которые распознаются по вызываемым ими эндокринным нарушениям.

Суточное количество вырабатываемого железой панкреатического сока равняется 1200-2000 мл. В соке содержатся неорганические вещества, белки, слизистые вещества и ферменты: трипсин, амилаза, липаза и др.

Кровоснабжение и лимфоотток. Головка кровоснабжается за счет четырех панкреатодуоденальных артерий; тело и хвост — за счет боль­шой, нижней и хвостовой панкреатических артерий. Перечисленные артерии в паренхиме железы разветвляются на многочисленные ветви, широко анастомозирующие между собой. Вены сопровождают одноимен­ные артерии.

Лимфатические сосуды и узлы окружают поджелудочную железу со всех сторон. Наиболее многочисленны узлы в окружности головки и по верхнему краю тела и хвоста железы.

Иннервация осуществляется за счет солнечного сплетения и нервных сплетений органов, окружающих поджелудочную железу. В ткани железы доказано наличие широко разветвленной сети нервных рецепто­ров. С этим связана частота болевых ощущений при раке поджелудоч­ной железы.

Топография. Поджелудочная железа расположена на уровне I – III поясничных позвонков в поперечном направлении. Длина ее колеб­лется от 12 до 22 см, ширина составляет 4 см.

Головка железы окружена двенадцатиперстной кишкой, с которой она интимно связана большим количеством сосудистых ветвей. Это де­лает технически почти невозможной резекцию головки с сохранением двенадцатиперстной кишки. В толще головки располагается дистальный отдел общего желчного протока. Обычно желчный и панкреатический протоки сливаются в общую ампулу в фатеровом соске.Сдавление или прорастание опухолью общего желчного протока ведет к возникно­вению механической желтухи. Сдавление вирсунгова протока приводит к нарушению перевариваемости пищи из-за отсутствия в кишечнике ферментов панкреатического сока и проявляется – креатореей и стеатореей.

Тело поджелудочной железы лежит на передней поверхности позвон­ков, хвост достигает ворот селезенки. Кпереди от поджелудочной железы располагается желудок и поперечная ободочная кишка. По верхнему краю хвоста и тела проходят селезеночные артерии и вены. Опухоль, располагающаяся вблизи верхнего края, может сдавить селезеночную вену и привести к спленомегалии и варикозному расширению вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Позади тела поджелудочной железы находится солнечное сплетение, сдавление его или прорастание опухолью вызывает интенсивную боль.

Обмен желчных пигментов. Сдавление общего желчного протока при раке головки поджелудочной железы приводит к прекращению поступления желчи в кишечник. Продуцируемая печенью желчь накапливается в системе внутри- и внепеченочных желчных протоков и вызывает желчную гипертензию. Наиболее ярким проявлением последней является желтка. Причиной желтухи служит накопление в крови и тканях билирубина и его производных. Правильная оценка причины, обусловившей желтуху, невозможна без ясного представления об обмене желчных пигментов в организме.

Рис. 1. Кругооборот билирубина.

Билирубин образуется из гема, освобождающегося при распаде молекулы гемоглобина. В норме ежедневно образуется около 300 мг билирубина (рис. 1). Образующийся билирубин токсичен, нерастворим в воде, связан со своими переносчиками альбумином, но не связан с другими соединениями, дает непрямую реакцию с диазореактивом. Из-за этих двух особенностей такой билирубин называют непрямым, свободным, или неконъюгированным. Содержание непрямого билирубина в крови увеличивается при нарушении функции печени и при повышенном распаде гемоглобина (гемолитическая желтуха).

Непрямой билирубин поступает из плазмы в гепатоциты печени, теряя при этом связь с альбумином, но соединяясь (конъюгируясь) с глюкуроновой кислотой и образуя так называемый конъюгированный билирубин. Его называют также связанным (связан с глюкуроновой кислотой), или прямым (дает прямую реакцию с диазореактивом). Прямой билирубин нетоксичен, хорошо растворим в воде и легко про­никает через почечный фильтр в мочу.

Прямой билирубин выделяется в желчные капилляры и через желчные протоки поступает в кишечник. В кишечнике под влиянием ферментов бактериальной флоры он превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, а затем в стеркобилин и выделяется с каловыми массами, окрашивая их в коричневый цвет. Часть стеркобилиногена всасывается в кровь и вновь поступает в печень, где полностью расщепляется. При закупорке желчных протоков билирубин не поступает в кишечник, поэтому кал обесцвечивается.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 382 | Нарушение авторских прав