АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

// РОЛЬ БОЛЬНОГО

Если истерический невроз неоднократно вызывает в окружающей больного среде драматическое напряжение, то ипохондрический невроз часто принимается несерьезно, с пренебрежительно-покровительственным отношением. "Мнимый больной" издавна был темой лучших или худших анекдотов.

С социологической точки зрения положение больного может быть даже и благоприятным. Больной человек уклоняется от всех общественных обязанностей и близкие окружают его вниманием и заботой. Больной на время своей болезни переносится как бы в детство - его не принуждают работать, его охраняют от повседневных забот и трудных ситуаций, заботятся о нем, ухаживают за ним. Нет ничего удивительного в том, что если кто-нибудь займет безосновательно позицию больного, т.е. не будучи действительно больным, этот факт пробуждает у окружающих чувство обиды и протеста.

Осмеяние, как известно, чаще всего применяемая и наиболее действенная форма общественной агрессии. Врачи не являются, в этих случаях, исключением; больной, мучающий их своими жалобами и которому ничто не помогает, а у которого даже при очень тщательном объективном исследовании не обнаруживается отклонений, возбуждает раздражение. Такой больной отнимает у врача ценное время. Во времена частной практики отрицательное эмоциональное настроение по отношению к ипохондрическому больному выравнивалось материальными выгодами. Эти больные были золотым прииском для врачей и фармацевтов.

Между врачом и ипохондриком создается типичный невротический заколдованный круг. Врач чувствует себя бессильным, так как несмотря на большую затрату времени не удается расшифровать заболевание, а все лечебные воздействия сводятся к нулю. Больной чувствует себя обиженным, считает, что врач не понимает, не хочет поверить его страданиям, что в свою очередь, увеличивает его болезненные ощущения, а у врача все более и более нарастает чувство усталости.

// ОБЪЕКТИВНОЕ И СУБЪЕКТИВНОЕ ЧУВСТВО БОЛЕЗНИ

При ипохондрии остро возникает вопрос разницы между объективным и субъективным понятием болезни. Ипохондрик чувствует себя больным, а врач этой болезни у него не видит. Во врачебной практике бывают и обратные ситуации, когда больной чувствует себя здоровым, а врач находит у него болезнь и, неоднократно, очень серьезную (например туберкулез, ранние стадии опухолевой болезни, гипертония, атеросклероз и т.д.).

Ипохондрик - не мнимый больной, он действительно болен. Болит голова и сердце, резь в животе и мышечные боли доводят до исступления, кости и суставы тоже отзываются, немеют пальцы рук и ног, боли кочуют с места на место. Когда перестает болеть голова - начинает болеть сердце и т.д. Боли приводят к тому, что внимание больного с окружающей обстановки переносится на свое собственное тело и именно оно становится источником его психических переживаний.

В иерархии психических переживаний боль занимает одно из главных мест, т.е. вытесняет иные проблемы в состоянии бодрствования и сна. Болящий зуб может вытеснить из сознания чудные эротические мечты, артистические фантазии, научные размышления и т.п. Только переживания огромной силы могут вытеснить боль из сознания. Солдат в огне борьбы может не чувствовать своей тяжелой раны, а девушка в сексуальном экстазе не чувствует боли, вызванной разрывом плевы.

Нельзя, поэтому, удивляться, что ипохондрик концентрирует все свои мысли на собственном теле; ведь оно, оболевшее, доставляет ему столько болезненных переживаний. Его взгляд отворачивается как бы от окружающего его мира и направляется внутрь его организма. Что же в том удивительного, если больной стремится облегчить свои страдания? Он не жалеет денег на врачей и дорогие лекарства, применяет различные ограничения, которые становятся удручающим явлением повседневной жизни, - и все только для восстановления своего надорванного здоровья.

Осевыми симптомами при ипохондрии можно считать чувство болезни и боли. Ипохондрик чувствует себя больным и мало ему помогают заверения врачей и отрицательные лабораторные исследования. Как уже было указано выше, хорошее самочувствие не всегда идет в паре с объективным здоровьем, т.е. объективным подтверждением действительно хорошего общего состояния. Объективно больной человек может чувствовать себя здоровым и наоборот. Хорошее состояние здоровья зависит не только от досконального функционирования внутренних органов человека, но от правильного функционирования всего организма. Это означает, если говорить о человеке, что его хорошее самочувствие в равной мере зависит от хорошей функциональности его органов и от его жизненных успехов и общего благополучия, контактов с людьми, эмоциональных связей со всем окружающим.

Можно чувствовать себя больным по поводу нарушения системы кровообращения или пищеварительного тракта и т.д., но также по поводу неприятностей на работе, неудач в эротической жизни или при потере близкого человека. Ребенок, боящийся какого-нибудь урока, утром чувствует себя больным и нельзя его, в этом случае, назвать симулянтом. Страх перед неудачей вызывает плохое самочувствие. На этом примере показаны два основных фактора, влияющие на плохое самочувствие: негативное эмоциональное состояние (страх перед уроком), которое может привести к различного рода вегетативным нарушениям, в сумме ухудшающим самочувствие, а также целесообразность принятия роли больного человека, которая освобождает его от общественных обязанностей.

// SOMA И PSYCHE

Человек чувствует себя дуалистически: как soma (тело) и psyche. Тело в определенной степени является частью окружающей природы, оно воспринимается как предмет, которым необходимо управлять, которое мешает в реализации мечтаний и планов и может быть источником радости и горести. С другой стороны, чувства, мысли, мечты, акты воли и т.д. воспринимаются субъективно, как часть "я". Несмотря на необыкновенную изменчивость психических переживаний, исходящую из сущности информационного метаболизма, - поглощаются прежде всего новые раздражители, а старые, как правило, отбрасываются - субъект "я" рассматривается как что-то постоянное, даже в определенной степени вечное или, точнее говоря, вневременное, ибо все вокруг и внутри нас самих изменяется, а неизменным остается только "я", как центральный пункт отношения всего мира. В субъективном понятии мир существует так долго, как существует "я". В этом смысле оно бессмертно. Чувство собственного "я", которое можно рассматривать как основное переживание, связанное с жизненным процессом, противопоставляющееся его постоянной изменчивости, исходящей из характера энергетического и информационного обменов, и будучи субъективным отражением интеграционных способностей организма, является, по-видимому, исходной точкой для дихотомного разделения soma и psyche.

Искусственность этого разделения обнаруживается при пробах классификации переживаний на психические и соматические. Каждое переживание, по существу, является психическим, так как оно отражает субъективное чувство процесса жизни. Приятное чувство относится к психическому типу переживания, независимо от того, чем оно было вызвано, - щекотанием или осмотром произведений искусства. То же относится и к страданию, появившемуся в результате физической или психической боли.

Свои переживания человек делит на психические и чувственные или телесные, в зависимости от того, на каком расстоянии они находятся: ближе к предмету - телу или субъекту - "я". Зубная боль связывается с определенным местом в организме; это больное место можно удалить или обезболить, а тогда боль утихнет. Зуб - это собственно предмет, так как все операции, проводимые на нем, сразу же сигнализируются приятными (когда боль проходит) или неприятными (когда боль возрастает) ощущениями, которые отсутствуют в случае больного зуба, принадлежащего иному человеку, искусственного зуба или же уже обезболенного, т.е. такого зуба, сигнальная связь которого с центральной нервной системой прервана. Зуб является предметом, но очень "моим"; все манипуляции на нем ощущаются необыкновенно живо. Он становится чужим предметом, когда повреждаются нервные пути. Похожим образом воспринимается одеревеневшая часть тела, например нога, потерявшая чувствительность в результате сдавления седалищного нерва и наступившего сигнального перерыва с центральной нервной системой. Это соединение необходимо для собственного ощущения своего тела; перерыв этого сигнального соединения приводит к чувству отчужденности своего тела.

Внутренние органы тела менее "предметные", чем внешние части тела. Они недоступны манипуляции, а следовательно, не обладают основными чертами предмета. С ними нельзя бороться, изменять, дотронуться, подвинуть. А кроме того, внутренняя картина тела в сравнении с его внешней картиной - непонятна и туманна, на что влияют различия рецепторов (экстерорецепторы принимают сигналы с поверхности тела, а интерорецепторы - изнутри). Глубина тела находится ближе нашего "я", чем его поверхность.

Принятая, по-видимому, повсеместно локализация психических переживаний в различных органах тела (сердце, печень, селезенка, мозг и т.д.) указывает на эту близость.

Малая степень предметности глубины тела, по сравнению с его наружной поверхностью, доступной экстероцепции и манипуляции, приводит к факту смазывания разделения переживаний на психические и соматические, в случаях ощущений, исходящих изнутри (интероцепция). Удрученный человек физически плохо чувствует себя - измученный, ослабленный, неоднократно чувствует боли со стороны различных внутренних органов. И, наоборот, при хорошем настроении, как правило, чувствует себя бодро, даже когда его объективное состояние может быть нарушенным. Депрессии, нередко, начинаются плохим физическим самочувствием и различного рода ипохондрическими жалобами. Особенно у людей физического труда депрессия может протекать в форме ипохондрического синдрома. Психиатры, работающие среди так наз. первобытных людей, обращают особенное внимание на факт, что у их пациентов депрессия чаще всего начинается именно с таких симптомов. Хорошее соматическое состояние людей физического труда подтверждает правильное функционирование организма, и поэтому нет ничего удивительного в том, что понижение настроения с общим ослаблением жизненной динамики прежде всего отражается на их физическом самочувствии. У людей умственного труда пониженное настроение оказывает неблагоприятное влияние на их умственные функции, а тогда появляются жалобы на плохую память, отсутствие концентрации внимания, неспособность логичного мышления, выхолощенность, отсутствие инициативы.

Выше указанные замечания не являются правилом; встречаются интеллектуалисты, у которых депрессия протекает именно в ипохондрической форме, и необразованные люди, у которых ипохондрические жалобы отсутствуют, несмотря на глубокое понижение настроения. Депрессия ранит самое ценное в человеке, и, так например, у человека с огромным чувством справедливости и моральности депрессия вызывает чувство вины, бред грехопадения. Ипохондрический синдром может быть в таком случае показателем, что у дотронутого им человека картина собственного тела была невралгическим пунктом. В жизненной линии больного можно найти следы нарцизма в форме преувеличенной связи с собственным телом. Эти чувства могут иметь положительный или отрицательный знак. Собственное тело может быть источником радости, гордости, самоуверенности или же чувством унижения, недовольства, горечи. Тело может быть препятствием, которое бы хотелось разрушить или же главной целью и смыслом жизни.

Однако, с другой стороны, повреждение внутренних органов тела, вызванное каким-либо болезненным процессом, отражается на общем состоянии; больной человек чувствует себя ослабленным, усталым, подавленным. Иногда конгломерат ипохондрических симптомов является единственным сигналом соматической болезни и только позднее появляются изменения, доступные определению при физикальном или лабораторном исследовании. И больной, который долгое время считался только ипохондриком, реабилитируется в глазах врачей, ослабляя, однако, их веру в свои собственные диагностические способности. Бывает тоже, что повреждение тела совершенно не влияет на самочувствие больного. Он чувствует себя здоровым и только тщательный врачебный осмотр обнаруживает заболевание. Хорошее или плохое самочувствие необходимо рассматривать с точки зрения комплекса разнообразных факторов, из суммы которых объективное соматическое состояние не всегда играет решающую роль. Врач может быть поставлен в трудной ситуации перед вопросом, кого считать больным, а кого здоровым. Того, кто хорошо себя чувствует, а объективное исследование приносит противоположные результаты, или же того, кто объективно здоров, а его самочувствие оставляет желать лучшего.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ // КАРТИНА СОБСТВЕННОГО ТЕЛА

Картина собственного тела строится на иной основе, нежели картина окружающего мира. Главные информационные каналы - зрение, слух играют в ее конструкции незначительную роль. Непосредственно можно осматривать только часть своего тела - переднюю часть туловища и конечностей, а не видно такой важной части тела, какой можно назвать лицо человека. Свой голос человек слышит только посредством костного проведения, в результате чего тон собственного голоса иной, чем его воспринимает окружение (несколько высший). Лицо, отраженное в зеркале, как правило, не то лицо, какое видят иные люди, так как мимовольно перед зеркалом каждый, посредством мимики, изменяет его выражение. С удивлением рассматривает себя человек на кадре киноленты, к которой менее привык, чем к обыкновенной фотографии. Изменяется восприятие и иных органов чувств. Запах собственного тела ощущается значительно слабее, чем запах иных людей и окружающих предметов, или же вообще он не чувствуется. Ощущение неприятного запаха собственного тела нередко указывает на серьезные психические нарушения (напр. при шизофрении) и оценивается как галлюцинации. Осязание собственного тела носит иной характер, чем осязание чужеродного предмета, так как при прикосновении к собственному телу появляются два чувства - трогающего предмет и трогаемого предмета (тело становится предметом, подвергающимся изучению). С другой стороны, окружающие предметы остаются только неодушевленными объектами. Не исключено, что первым зачатком близкой секвенции причины и следствия, которая так развита в человеческом разуме, является именно та исследовательская сторона при осязании собственного тела, так часто наблюдаемая у маленьких детей. Именно в ней собственное действие тесно связано с исходом этого исследования; причина и следствие одновременно воспринимаются той же личностью.

Итак, даже картина поверхности нашего тела, несмотря на то, что мы воспринимаем ее посредством экстерорецепторов как окружающий мир, оценивается иначе, чем внешняя среда. Картина нашего тела фрагментарна и неясна.

Что же сказать о внутреннем строении нашего тела? Здесь вопрос представляется еще труднее. Хотя огромный поток сигналов, может быть даже больший, чем из внешней среды, доходит в центральную нервную систему, однако эти сигналы не находят своего отражения в нашем сознании. Картина наших внутренних органов остается туманной и непонятной. Даже для людей, хорошо знающих строение тела, например для врачей, картина их собственного тела остается также загадкой, и они смотрят на него с сугубо личной, неврачебной точки зрения, а ипохондрические синдромы протекают у врачей тем же образом, нередко и более драматически, чем у людей, не знающих ни строения, ни функции человеческого организма.

// НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

На основании гистологических исследований можно с большой вероятностью принять, что нет такой клетки организма, которая бы не соединялась с нервной системой. Нервное волокно, по-видимому, доходит к ядру каждой клетки организма. Таким образом, регулирующая система организма находится в постоянном контакте с регулирующими системами (клеточными ядрами) всех единиц многомиллиардного клеточного общества. Необыкновенно сложный процесс поддерживания порядка в этом обществе, столь дифференцированного с точки зрения производимых функций, обусловлен состоянием нервной системы, а точнее говоря, вегетативной или автономной системы.

Эндокринная система играет второстепенную роль. Сигнал, посылаемый в форме химического соединения, выделенного эндокринной железой, доходит ко всем тканям организма, но только некоторые из них в состоянии его воспринять и ответить на него. Этот сигнал можно оценить, как общий возглас ко всем, на который могут ответить только некоторые. Wiener этот тип сигналов в саморегулирующих системах сравнивает с письмами с заголовком "to whom it may concern". Сигналы же, высылаемые нервной системой, действуют более избирательно, а адресат, в этом случае, может быть точно известен. Обе системы тесно связаны между собой функциональным путем, а нервная система по отношению к эндокринной занимает руководящее положение.

Основой всех саморегулирующих систем является обратная связь; наряду с выходящими сигналами существуют сигналы, приходящие в систему, заданием которых является информация о сигналах, высланных во внешнюю среду, о их приеме и ответной реакции. Центральная нервная система не только высылает сигналы в многомиллиардную клеточную среду организма, но и постоянно от нее сигналы принимает. Благодаря ним она постоянно "au courant" всего, что происходит в подчиненном ей клеточном обществе, она знает, как выполняются ее приказы. Управление этим огромным клеточным обществом относится к очень трудной функции, более сложной, чем управление всем организмом по отношению к внешней среде, т.е. восприятием из нее сигналов и высыланием сигналов во внешнюю среду в разнообразной форме двигательной активности во главе с речью (соматическая или волевая система).

Мозговая кора регулирует активность как соматической, так и автономной системы. Если говорить о вегетативных функциях, то особенно выраженно они представлены в наиболее старых и молодых областях мозговой коры, т.е. в обонятельном мозгу (visceral brain) и в так наз. префронтальной коре (часть лобных долей, лежащая спереди от двигательного поля).

Нейрофизиологические исследования указывают на проекционную роль префронтальной коры для внутренних органов, к ней притекают сигналы от висцеро-рецепторов (рецепторов внутренних органов). Приток сигналов из внутренних органов в префронтальную часть коры, по-видимому, несущественен для сохранения их правильной деятельности. Перерезка волокон, соединяющих гипоталамус с префронтальной корой, какая имеет место при лоботомии, а следовательно волокон висцерорецепторной проекции, в которой, как и во всех проекциях, поток сигналов двунаправленный от рецептора до проекционного поля и от проекционного поля к рецептору, не приводит к видимым нарушениям в функционировании внутренних органов. Корковый анализатор висцеральных функций не играет, следовательно, той роли, что корковые анализаторы соматических функций. Разрушение корковых проекционных полей для экстерорецепторов и проприорецепторов (рецепторы органов движения - мышц, сухожилий, органа равновесия) приводит, как известно, к очень большим нарушениям, а у человека вообще к исчезновению функции данного органа чувств. Можно предполагать, что управление функциями внутренних органов не требует интеграции префронтальной коры; рефлекторная дуга здесь более короткая, ее самый высокий центр находится в гипоталамусе и в обонятельном мозгу, а отрезок гипоталамус - мозговая кора составляет как бы дополнение, без которого регуляция внутренними органами может и далее протекать без нарушений.

Хотя сигналы изнутри тела притекают в мозговую кору, однако они не проникают в сознание, во всяком случае не тем способом, как это делается с сигналами, исходящими с поверхности тела и внешней среды. Ощущения, исходящие из внутренних органов, туманные и человек не знает точно, где и когда что-то происходит, и поэтому не может регулировать активностью этих органов. Сознание процессов, происходящих внутри организма, ограничивается неясными приятными или неприятными ощущениями различной степени от пароксизма боли до пароксизма роскоши. Локализация этих ощущений, как правило, неопределенная. Можно при помощи соответственных упражнений достичь большей способности управления вегетативными функциями, как это делают индусские йоги, однако обычный человек не сумеет актом воли влиять на сердечную акцию, червеобразные кишечные движения,-, основной обмен и т.д.

В соответственно глубоком гипнотическом трансе можно управлять некоторыми вегетативными функциями загипнотизированного. В этом случае власть над тем, что нормально подлежит управлению, переходит на гипнотизера. Эти исключения свидетельствуют о том, что внутренние органы тела могут подвергаться сознательным актам воли, однако нормально все решения, относящиеся к вегетативным функциям, разыгрываются вне нашего сознания. Вегетативная система самостоятельно справляется со своими заданиями. В этом состоит ее автономия. Интервенция сознания, как во всех автоматических функциях, нарушает даже процесс правильного управления.

При лечении вегетативных нарушений необходимо добиться такого состояния, чтобы больной не обращал на них внимания. Известно, что чем более старается больной успокоить биение сердца, вызвать нормальное поднесение полового члена, тем хуже протекает данная Функция. Подобным образом бывает и в автоматических функциях; обращение на них внимания портит их исполнение (велосипедист, которому неожиданно говорят: "посмотри, как у тебя колесо вертится", обычно теряет равновесие, так как он обращает внимание на деятельность, которую уже давно производил автоматически). В противоположность автоматической деятельности (хождение, разговор, писание и т.д.), которая когда-то была в центре сознания, а ее проведение требовало больших усилий, вегетативные процессы всегда находились вне сознания, в смысле возможности управления ими. Единственно приятные или неприятные чувства, в их различных оттенках, могут быть субъективными показателями соответствующих сложных функций, связанных с управлением внутренними органами.

Роландова борозда разделяет мозговую кору на переднюю и заднюю части. Задняя часть принимает и отрабатывает сигналы, идущие из внешней среды (экстерорецепция), за исключением сигналов вкуса и запаха, которые доходят в обонятельный мозг, а в переднюю часть проникают сигналы изнутри тела. Около роландовой борозды к так наз. двигательным полям доходят сигналы из двигательного аппарата (проприорецепция), составляющие обратную связь для управления движениями; они информируют о реализации плана движений. В передние части лобных долей ("префронтальная кора") проникают сигналы внутренних органов (висцерорецепция). Они, по-видимому, обуславливают форму поведения организма в окружающей среде, представляя информации о его внутренних потребностях. Выработка формы поведения (двигательного сигнала) была бы, следовательно, результатом сшибки информации, притекающих из внутренних органов тела и его окружения.

Основное разделение коры головного мозга на переднюю и заднюю части (cortex prerolandica, cortex post-rolandica) можно представить и таким образом, что передняя часть относится к будущему, а задняя к прошлому планам. Передняя кора заведует разработкой плана действия, а задняя разработкой плана окружения, который хотя бы до некоторой степени обуславливается собственным действием. Картина окружающего мира изменяется в зависимости от нашего действия.

// КОЛЕБАНИЯ ПОРОГА СОЗНАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРОЦЕПЦИИ

Вышеуказанные размышления нейрофизиологического характера могут до некоторой степени облегчить понимание генеза ипохондрических синдромов. Они чаще всего появляются в таких ситуациях, когда возможность организации плана активности бывает ограниченной. При неврозе это ограничение истекает из факта конфликта между двумя тенденциями. Невозможность принятия решения приводит к обращению внимания на свое тело. Интероцепция, нормально действующая ниже порога сознания, переступает этот порог. План активности отсутствует, а следовательно, нет точки опоры. Активность, освобожденная от автоматического влияния на формирование способов поведения, становится сознательным переживанием. У ребенка с головными болями или болями живота перед выходом в школу появляются две противоположные возможности: исполнения обязанности, которая требует преодоления страха перед школой, и бегства перед трудной ситуацией. Невозможность принятия решения создает своего рода пустоту в секторе будущего управляющей системы. Эту пустоту заполняет интероцепция.

Различного рода ипохондрические жалобы иллюстрируют картину появляющихся возможностей в случае сознательного восприятия интерорецепторов. Действительно, обращает на себя внимание факт, что огромное количество сигналов, исходящих изнутри тела, не доходит в сознание. Если бы было иначе, человек был бы охвачен хаосом ощущений, истекающих из его тела.

Когда уменьшается темп обмена сигналов с окружающей средой, тогда поток внутренних сигналов легче проникает в сознание. Известно, что боли сильнее ночью; ночь для больного всегда более тяжкая. И, наоборот, интенсивная рецепция сигналов внешней среды исключает из сознания существующую интероцепцию. Зубная боль проходит на интересном спектакле.

Во время сна наступает отрыв от внешних сигналов. По мнению некоторых авторов экстерорецепция переходит в интероцепцию. Тем не менее интероцептивные сигналы в сновидениях превращаются в сцены, Разыгрывающиеся в окружающем мире, а не внутри организма. Примером могут быть кошмарные сны или сны с эротическим содержанием при ночном сексуальном возбуждении. Даже во время болезни сны относятся к фактам окружающей среды. Наша психика не приспособлена к принятию внутренних сигналов, даже глаза во сне обращены во внешнее пространство.

Проникновение внутренних сигналов в сознание необходимо, таким образом, рассматривать как исключительную ситуацию. Она может встретиться в тех жизненных моментах, когда организм собственными автоматизмами не может справиться с регулированием вегетативных функций без участия сознания. Тогда внутренние сигналы, проникающие в сознание, направляют внимание на потребности тела, принуждают к уменьшению степени активности в окружающей среде и принятию роли больного, которая в определенной степени приближается к роли ребенка, ищущего опеки у окружающих. При использовании технического сравнения можно сказать, что эта ситуация становится аналогичной с той, при которой автоматический пилот дает красный сигнал, требующий живого пилота. При неврозах нарушения вегетативной системы, составляющие один из основных симптомов болезни, представляют дисфункцию той же системы, которая как правило, не подвергается регуляции в радиусе собственных автоматизмов организма. Появляется хроническая аварийная ситуация, при которой необходима сознательная помощь. При каждом неврозе существует меньший или больший ипохондрический компонент.

// ВЫГОДНЫЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНИ

Роль больного с некоторых точек зрения может считаться общественно выгодной, ибо освобождает его от многих общественных, нередко трудных, обязанностей, требует от окружения изменения к нему отношения и обращения на него внимания; неоднократно от равнодушного, а не раз и злостного отношения к больному, приходит изменение к лучшему - больному сочувствуют и оказывают ему помощь. Так наз. "целенаправленность" невроза состоит, именно, в выгодах, исходящих из принятия роли больного. Такие выгоды, как например улучшение отношений в супружестве, умелое отстранение от общественных, трудных для больного, обязанностей, более удобный образ жизни и т.д., достигаются подсознательно, т.е. в этих случаях болезнь не мнимая, а действительная. Невроз нельзя смешивать с симуляцией.

Больной редко отдает себе отчет в том, что благодаря неврозу он что-то получает. А если даже и подумает об этом, то быстро забывает, так как невротические ощущения так неприятны для него, что больному трудно принять выгодные стороны своей болезни. Более того, обидные замечания окружающих о его мнимой болезни еще сильнее дают ему почувствовать свое болезненное состояние, увеличивают чувство обиды и агрессии к окружающим, а негативные эмоциональные реакции вызывают нарастание нарушений со стороны вегетативной нервной системы. Появляется типичный невротический заколдованный круг, в котором какая-либо проба изменения Поведения больного увеличивает невротические проявления. Больной, подвергающийся нападкам, обвинениям в притворстве еще более упорно защищает свою болезнь ее же симптомами. Они являются как бы доказательством его болезни, а окружающие обижают его своим недоверием.

Иногда ипохондрические неврозы бывают необыкновенно устойчивыми. Больные годами не работают, не выходят из дому, а даже не поднимаются с постели. В Польше такого рода неврозы нередки среди деревенского населения, а отсюда и шутливое название "neurosis rusticana". В таких случаях упрочиванию невроза способствует особенность роли больного. Факт существующего заболевания неоднократно охраняет пациента перед сознанием жизненной катастрофы, например в случаях провала в вузе, когда нужно возвратиться в свою деревню, в случаях стародевичества и т.д. Иногда своей позицией больного пациент подсознательно мстит своим близким - родителям, супругу. "Вы были ко мне безжалостными, то теперь смотрите, как я страдаю".

Встречаются и такие случаи, что ипохондрический невроз появляется внезапно, после относительно легкого физического недомогания, после гриппа, легкого ушиба головы. В таких случаях соматическая болезнь играет роль провоцирующего фактора (так наз. реакция спуска). Эмоциональная ситуация уже давно нарастала, человек из последних сил старался удержаться на поверхности своей позиции, а болезнь ввела его в новую ситуацию (роль больного), в которой наступило такое расслабление всех функций, что невозможным стало возвращение к старым порядкам. Ситуация значительно ухудшается, когда присоединяются вышеуказанные конфликтные моменты (когда, например больной старается получить пенсию в связи с несчастным случаем или болезнью).

// РОЛЬ НАРУШЕНИЙ КАРТИНЫ СОБСТВЕННОГО ТЕЛА В ГЕНЕЗЕ ИПОХОНДРИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Важным элементом в генезе ипохондрических синдромов становится картина собственного тела. Эту проблему можно рассматривать в нескольких плоскостях.

С нейрофизиологической точки зрения картина или схема собственного тела составляет основную структуру, на которой строятся временно-пространственные отношения с внешней средой. На ней опирается упорядочение сигналов, входящих и выходящих из нервной системы. Нарушения схемы собственного тела появляются чаще всего при повреждении подчиненного полушария (т.е. правого у праворуких, в области теменно-височно-затылочного соединения).

С психологической точки зрения картина собственного тела вместе с детерминацией собственного пола играют решающую роль в создании своего собственного образа (selfconcept), который в свою очередь, связывается с чувством собственной индивидуальности и значения.

В истории жизни ипохондриков встречаются нарушения в формировании картины собственного тела, чаще всего в виде нарцистического интереса позитивного или негативного типа. К ним относятся больные, которые с детства в результате слабого здоровья, чаще же заболеваний, внушенных слишком заботливыми родителями, обращали особенное внимание на свое тело, или же больные, для которых тело, благодаря его красоте или стройности, было постоянным источником гордости и повышенного к нему интереса. Иную группу составляют больные, у которых нарушение картины собственного тела связывается с сомнениями относительно собственного пола.

Такого типа ипохондрические синдромы встречаются в периоде полового созревания и. климакса, которые по существу ранят мужское чувство или чувство женственности. Этого типа болезни встречаются тоже у людей с нерегулированной сексуальной жизнью или же у тех, кого половые сношения не удовлетворяют. Таким образом их половое чувство может оказаться под угрозой.

Ипохондрические жалобы могут быть также выражением наказания, бессознательно наложенного на самого себя за какое-то злое провинение (напр. онанизм, супружеская неверность). Они проявляются в форме телесной манифестации морального страха. Картина собственного тела становится таким образом карающим исполнителем совести.

Указанные элементы (нарушение внутриорганной интеграции, пустота в будущей перспективе, конфликт между противоположными тенденциями, препятствующие проекции в будущее, выгоды при занятии роли больного, нарушение картины собственного тела, моральный страх) могут переплетаться между собой. Их анализ в процессе бесед с больным приводит его к необходимости иначе посмотреть на свою эмоциональную жизнь, уменьшает господствующий в нем беспорядок, облегчает оценку конфликтных переживаний, а все это дает возможность облегчить больному внутреннее напряжение и, связанное с ним, ипохондрическое настроение.

// ПЕРЦЕПЦИЯ БОЛИ

Страдания ипохондрика невыдуманы, он не симулирует своей болезни, его тело действительно больное. Откуда берется чувство боли? Эта проблема необыкновенно сложна и, как мне кажется, не полностью разрешена и изучена, а поэтому необходимо ограничиться только общими понятиями и представлениями.

Болевые рецепторы наименее дифференцированы, а построены попросту из голых (лишенных миелиновой оболочки) окончаний нервных волокон. В противоположность иным рецепторам, которые приняли на себя роль восприятия определенных сигналов из окружающей или внутренней среды организма и нечувствительны ко всем иным энергетическим пробам вне их радиуса действия, болевые рецепторы обладают большими способностями восприятия. На них действуют механическая, химическая, тепловая, электрическая энергии.

С другой стороны, их чувствительность по сравнению с иными рецепторами, очень невелика. Нужно значительно больше энергии, чем в случае иных рецепторов, чтобы вызвать нервный сигнал. Если благодаря иным рецепторам нервная система получит, как количественно, так и качественно точные сигналы событий во внешней и внутренней среде, то болевые рецепторы дают общую ориентировку о возможности повреждения внешней или внутренней среды человеческого организма. Отсюда и происходит их второе название: ноцицептивные рецепторы (поха - дефект, повреждение). В основной дихотомии переживаний: приятное-неприятное, болевые раздражители перетягивают равновесие в отрицательную сторону (неприятное). Однако не исключено, что в малых дозах эти же раздражители могут быть источником приятного чувства (напр. в богато снабженной болевыми рецепторами генитальной области сила раздражителя имеет решающее значение в восприятии приятного или неприятного ощущения). Щекотание, по-видимому, состоит в деликатном раздражении болевых рецепторов. Чесание, возможно, также является результатом раздражения болевых рецепторов, хотя оно не относится к слишком приятным, однако безболезненным чувствам, но находится на границе боли и приятного ощущения, как при щекотании, причем это последнее находится ближе позитивного полюса, а чесание - негативного. Болевые раздражители, вызванные почесыванием, в случае зуда воспринимаются как приятное ощущение; в случае ноцицептивных рецепторов, исходящих из внутренних полостей тела, где они составляют выраженное большинство, тоже трудно допустить их только неприятное качество. Расширение желудочной стенки, вызванное наполнением пищей, воспринимается человеком как приятное ощущение, но если перейти эти границы, то такое расширение приводит к вздутию со всеми его немилыми последствиями. Возможно, что эмоциональная биполярность: болезненное - приятное находит свое отражение в активности болевых рецепторов, которые при слабом раздражении вызывают приятное, а при сильном - болевое ощущение.

Иные сигналы эмоционально нейтральны; только высшие функциональные структуры, образованные из отдельных нейтральных сигналов, являются источником приятных или неприятных чувств. Только болевые сигналы обладают своей определенной эмоциональной чертой. Если бы болевые рецепторы были только источником боли, тогда все равновесие между противоположными эмоциональными полюсами было бы нарушено, ибо нет отдельных рецепторов для приятного чувства.

Болевые сигналы информируют об уже существующей опасности, указывая одновременно на ее локализацию, которая довольно точна в случае повреждения поверхности тела и более расплывчата в случае интеро-рецепторных сигналов. При болевых раздражителях, исходящих с поверхности тела, сначала чувствуется кратковременная точно локализированная боль, а после некоторого времени длительная боль общего характера. Существует предположение, что оба типа боли переносятся различными нервными волокнами с быстрыми и медленными проведениями. Болевые интероцептивные раздражители дают, по-видимому, только один тип боли - без его точной локализации.

Болевые рецепторы, в отличие от иных, одновременно принадлежат к двум основным классам: экстерорецепторам и интерорецепторам (рецепторам поверхности и внутренних полостей тела). К экстерорецепторным чертам относится осознанное переживание, а к интерорецепторным - длительный период адаптации. В противоположность экстерорецепторам, которые перестают образовать нервный импульс в случае слишком длительного повторения раздражителя, благодаря чему они приспособлены к принятию новых информации окружающей среды, когда старые информации теряют свое значение, интерорецепторы и болевые рецепторы разряжаются так долго, пока раздражительная ситуация не подвергнется изменению (напр., пока не будут ликвидированы источники боли). Таким образом, они носят характер тревожного звонка, который звонит так долго, пока кто-то не придет и не выключит его. Если же говорить об интерорецёпторах, то вопрос адаптации был, главным образом, исследован на проприорецепторах (рецепторах органа движения), однако факт, по-видимому, слишком длительной в этих случаях адаптации, относится и к висцерорецепторам (рецепторы внутренних органов). Если экстерорецепторы принимают на себя информирующую роль (ведут себя как хорошие корреспонденты - занимаются только новыми событиями), то интерорецепторы занимаются регуляцией, т.е. действуют в течение определенного времени, пока нарушающий фактор (раздражитель) не будет ликвидирован или же, если это невозможно, пока не появится новое состояние равновесия.

Размещение болевых рецепторов на поверхности тела неравномерно. Большинство из них находится на передней поверхности тела (на конечностях передними поверхностями являются ладони или стопы, а задними - тыльная сторона кисти и стопы). Передняя поверхность тела более чем задняя поверхность подвержена всевозможным травмам окружающего мира, так как направление движения идет вперед. В зависимости от частоты контакта с внешней средой, а поэтому и функциональной важности данной поверхности тела, распределяется плотность размещения болевых рецепторов (их больше на-подушечках пальцев, чем на туловище). Плотность болевых рецепторов увеличивается на пограничной полосе между поверхностью тела и его внутренними полостями (в области ротовой полости, анального отверстия, гениталий) и в области органов чувств (глаз, носа; только роговичная оболочка имеет свои болевые рецепторы).

Размещение болевых рецепторов на поверхности тела выраженным образом указывает на их защитную функцию. Они предупреждают об опасности и поэтому их больше там, где и опасность большая, в результате частых контактов с внешней средой или же ввиду особого значения данной области тела. Зубная боль заставляет человека усомниться в таком большом количестве рецепторов альвеолярной ямки. Тем не менее именно ротовая полость наиболее тесно соприкасается с внешним миром. Зубы в своей филогенетической роли исполняют хватательно-агрессивную функцию. Отсюда и следует такое плотное размещение болевых рецепторов, как источника предупреждающих сигналов в месте самой большой концентрации контакта с внешней средой.

Что же касается внутренних полостей тела, то на основании хирургических наблюдений можно предполагать о безболезненности паренхиматозных органов. Гладкие мышцы и соединительная ткань обладают болевой чувствительностью. Например, нейрохирург может без наркоза разрезать мозг без ответной болевой реакции, а боль появляется при повреждении кровеносных сосудов или мозговых оболочек. Для внутренних органов окружение составляют близлежащие ткани организма; болевые рецепторы концентрируются на пограничных полюсах. Неизвестно, какую роль в болевой рецепции исполняют нервные окончания, доходящие до каждой клетки организма и оканчивающиеся, по-видимому, в ее клеточном ядре. Возможно, что это не только эфферентные волокна, т.е. руководящие активностью клетки, но и афферентные (принимающие от нее информации). Наличие только эфферентных волокон не соответствовало бы основному правилу управляющих систем, требующих как притока, так и оттока информации (input и output). Сигналы, выходящие из клеток организма, играют, прежде всего, роль в сохранении постоянного равновесия в многомиллиардном клеточном обществе, но они могут тоже давать какое-то слабое эхо в сознании в форме общего состояния самочувствия.

Что же касается органов движения, то также самое большое количество болевых рецепторов находится на пограничных поверхностях - в суставах, сухожилиях, мышечных фасциях, соединительной ткани, разделяющей отдельные мышечные волокна. Кроме механических раздражителей действуют и химические, т.е. продукты обмена веществ, появляющиеся в значительной концентрации при большом мышечном усилии. Основным фактором в этом случае, по-видимому, является сдвиг концентрации водородных ионов (рН) среды в направлении увеличенной кислотности в результате накапливания молочной кислоты. Не исключено, что приятные чувства, появляющиеся во время движения и мышечного усилия, связаны со слабым раздражением тех же рецепторов, которые при сильном раздражении приводят к неприятным ощущениям усталости и мышечной боли.

Среди многих сигналов, которые подвергаются смешиванию в активирующей ретикулярной системе, болевой сигнал может занимать привилегированное место, так как легче всего возбуждает активность коры головного мозга. Как известно из ежедневных наблюдений, когда не действуют иные раздражители, то болевой раздражитель может вырвать живой организм из глубокого сна; он же и более сильный ориентировочный раздражитель, так как всегда сможет прервать актуальный обмен сигналов с окружением и не угасает так легко, как иные ориентировочные раздражители. Болевой раздражитель - это не нейтральный раздражитель, на который организм может и не реагировать или же после короткого промежутка времени перестает реагировать на него. Он всегда значителен, сигнализирует об опасности.

В сигнальной системе происходит постоянная селекция сигналов; менее важные задерживаются, более важные передаются дальше к высшим ступеням системы. Эта селекция происходит уже на низшем уровне, т.е. в рецепторах. Из определенного числа различных факторов, действующих на рецептор, только некоторые трансформируются в нервный сигнал. В "решении", что должно быть сигналом, а что сразу же должно быть отброшено, большую роль играют информации, притекающие с высших уровней сигнальной системы к рецептору; они моделируют его чувствительность, как общую, так и избирательную, относящуюся к определенному типу действующих факторов.

Явление адаптации рецепторов состоит именно в селекции. Определенные старые раздражители отбрасываются рецептором. Эта селекция более выражена на высших уровнях центральной нервной системы. Благодаря ней видно именно то, на что было направлено наше филогенетическое и онтогенетическое развитие и на что направляют нас актуальные потребности.

Селекция болевых раздражителей на уровне рецепторов слабая. Как уже было сказано, эти рецепторы образуют нервный сигнал, несмотря на повторение того же раздражителя. Тем не менее, она существует и на высших уровнях нервной системы. Кант пишет о том, как он разработал собственный метод борьбы с подагрическими болями. Во время сильных болей Кант концентрировался на каком-нибудь интересующем его философском вопросе.

Порог болевой рецепции, по-видимому, обратно пропорционален общей жизненной динамике. Человек веселый, полный жизненного оптимизма или чем-либо занятый слабее чувствует боль, чем человек усталый, печальный, отгораживающийся от окружающих или скучающий. Встречаются депрессии, как эндогенного, так и реактивного происхождения, в которых единственным симптомом являются соматические жалобы. Психическая боль выражена в форме физической боли. Такие больные неоднократно долго лечатся у терапевтов перед диагностированием действительного, имеющего место, заболевания. Больной в состоянии маниакального или шизофренического возбуждения часто не чувствует физической боли; их сознание так занято различными проблемами, что боль не в состоянии до них дойти.

Лейкотомия, т.е. перерезка нервных волокон, соединяющих "предлобную" кору с подкорковыми -ядрами, а прежде всего с таламусом и гипоталамусом, уменьшает болевую перцепцию, а отсюда ее применение при непереходящих болях, при которых болеутоляющие и наркотические средства не оказывают желаемого результата. Возможно, что "предлобная" кора играет роль в перцепции, как психической, так и физической боли.

Лейкотомия применялась в свое время очень часто по различным показаниям, а в настоящее время это вмешательство проводят в случаях длительных депрессий, неподдающихся никаким иным лечебным методам. При соматических болезнях лейкотомия не ликвидирует перцепции боли; больной может точно показать болящее место; а с другой стороны исчезает компонент страха и депрессии, связанный с болью. Можно предположить, что психический компонент боли связан с функцией "предлобной" коры.

Если эта самая молодая, с филогенетической точки зрения, часть коры головного мозга играет действительно основную роль в выработке функциональных структур, которые могут быть реализованы в более короткое или длительное время, становится понятным факт, что именно к ней доходят висцерорецептивные и болевые сигналы. Первые представляют информации о потребностях организма, а вторые о грозящей ему непосредственно опасности. В зависимости от этих информации существующие функциональные структуры неоднократно должны подвергаться радикальным изменениям. Если структура достаточно сильна, таких изменений не наблюдается (например, в случаях борьбы, любовного экстаза, интенсивной концентрации над какой-то проблемой и т.д.). С другой стороны, сигналы, исходящие из внутренних полостей организма (висцерорецептивные) и болевые сигналы значительно легче вызывают нарушение существующих функциональных структур в случае их слабости, хаотичности (например у человека, охваченного чувством жизненной пустоты, скучающего или переживающего конфликты, из которых он не видит выхода).

Довольно часто встречаются ипохондрические неврозы у людей с хорошим общественным положением, благоприятной домашней средой, которые вообще-то должны бы чувствовать себя вполне счастливыми. Но именно это видимое счастье становится их несчастьем, а они сами, уставшие от жизни, живут в пустоте. А пустота является причиной понижения порога болевой и интерорецепторной перцепции. В определенной степени похожую ситуацию иногда можно встретить при простой форме шизофрении, когда жизненную пустоту наполняет повышенный интерес к собственному телу.

// НЕСКОЛЬКО ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАМЕЧАНИЙ О КОНТАКТАХ С ИПОХОНДРИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

По отношению к больному с синдромом ипохондрии необходимо быть очень терпеливым. Принимая за основу положение, что "больной всегда прав", необходимо идти по направлению его "взгляда". Ввиду того, что больной концентрирует свое внимание на внутренних органах своего тела, от них и нужно начать. Прежде всего необходимо терпеливо выслушать больного, все его жалобы и провести тщательное медицинское и лабораторное обследование, а при необходимости и иные, более сложные исследования. Известно, что, хотя и в* небольшом числе случаев, ипохондрический синдром может быть первым указателем существующей дезинтеграции вегетативных функций и только через определенное время появляются иные, более объективные симптомы соматической болезни. Детальное обследование дает врачу и больному возможность объективного взгляда на заболевание, а кроме того в больного вселяется доверие к врачу, к его серьезному отношению к жалобам больного. Больной верит врачу только в тех случаях, когда его переживания принимаются всерьез.

Ипохондрик неоднократно проводит борьбу с окружающими, неохотно принимающими его жалобы. Чувство обиды, связанное с непониманием его тяжелого состояния, дополняет комплекс невротических факторов, увеличивающих, как в заколдованном кругу, телесные страдания, продолжающиеся иногда годами. Эти болевые ипохондрические ощущения исчезают во время тяжелой соматической болезни, что приводит к изменению к нему отношения со стороны окружения и врачей. В этой парадоксальной ситуации факт признания его болезни позволяет ему терпеливо переносить, нередко тяжелые, страдания.

В лечебном поведении с ипохондрическими больными необходимо по возможности разрядить их чувство борьбы за свою собственную болезнь. -Этого можно достичь серьезным отношением к больному и тщательным обследованием. И только в последующих этапах бесед с больным можно понять, что лежит в основе его ипохондрии: чувство пустоты и жизненной скуки, невозможность планирования жизни ввиду существующего конфликта или же депрессивное закрытие будущего черной пеленой безнадежности, или же охота бегства от существующей ситуации в более благоприятную общественную среду, а может быть стремление добыть себе лучшие условия и отношение окружающих, или же, наконец, нарушенный образ своего собственного тела, особенно его сексуальной составляющей. Как правило, переплетается несколько сосуществующих факторов. Беседа с больным на тему его болевых ощущений, уже вне ипохондрического поля, позволяет ему лучше понять его ситуацию, несколько упорядочить противоположные эмоциональные отношения, а благодаря всему этому, разрядить существующее внутреннее напряжение. И тогда, постепенно, расплывается ипохондрический слой.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 491 | Нарушение авторских прав