Локальний статус
Історія хвороби
Хворого ___________________________________
____________________________________
Клінічний діагноз:
Основний: ________________________________________
___________________________________________________
Ускладнення:______________________________________
___________________________________________________
Супутній:__________________________________________
Початок курації: ___________ Куратор:
Закінчення курації: ___________ Студент(ка) IV курсу
_________групи _________________________
__________________________
__________________________
1. Прізвище, ім’я, по батькові____________________________________________
____________________________________
2. Вік (повних років, для дітей до 1 року – місяців, до 1 місяця – днів) _____________________
3. Стать_______________
4. Постійне місце проживання ___________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. Місце роботи, професія чи посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для
інвалідів – група) ________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
6. Ким був направлений хворий____________________________________
7. Діагноз при направленні_______________________________________
__________________________________________________________
8. Діагноз при поступленні________________________________________
___________________________________________________________
9. Діагноз клінічний_____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Скарги хворого
(з деталізацією)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез захворювання
(Anamnesis morbi)
(Давність захворювання. Динаміка шкірного процесу. З чим пов’язує початок хвороби та її загострення. Лікування, що проводилось, його результати та переносимість.)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез життя
(Anamnesis vitae)
(Спадковість, розвиток у дитинстві, трудове життя, умови праці та побуту, сімейний анамнез, перенесенні захворювання, акушерський анамнез.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вірусний гепатит _____________________Туберкульоз_______________________
Венеричні захворювання_________________________________________________
Малярія _________________
Шкідливі звички________________________________________________________
Алергологічний анамнез__________________________________________________
Об’єктивне обстеження
(Status praesens objectivus)
Загальний стан хворого___________________________________________________
Положення у ліжку______________________________________________________
Свідомість_____________________________________________________________
Шкіра поза вогнищами ураження:
Тургор ______________________Колір ______________________________
Потовиділення__________________Саловиділення___________________________
Дермографізм ____________________Чутливість (больова, температурна, тактильна) _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Волосся _______________________________________________________________
Нігті __________________________________________________________________
Слизові оболонки _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Підшкірна жирова клітковина_____________________________________________
_______________________________________________________________________
Лімфатичні вузли _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Кістково-м’язова система ________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дихальна система: при перкусії над легенями________________________________
_______________________________________________________________________
При аускультації в легенях_______________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Серцево-судинна система: межі серця______________________________________
______________________________________________________________________
Аускультація: тони_____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Пульс _________уд. за хв., ______________________________________________
_______________________________________________________________________
АТ _____________мм рт. ст.
Органи травлення
Порожнина рота: Губи__________________________________________________________________Язик________________________________________________
Зуби__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ясна__________________________________________________________________
Зів____________________________________________________________________
Мигдалики ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Живіт_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Живіт при пальпації_____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Печінка_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Жовчний міхур_________________________________________________________
Селезінка______________________________________________________________
Підшлункова залоза_____________________________________________________
Симптом Щьоткіна-Блюмберга___________________________________________
Випорожнення__________________________________________________________
Сечостатева система
Нирки________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацького_________________________________________________
_______________________________________________________________________
Частота сечовиділення___________________________________________________
Діурез_________________________________________________________________
Сечовиділення__________________________________________________________
Зовнішні статеві органи_______________________________________________
______________________________________________________________________
Нервова система: розумовий розвиток_____________________________________
Збудливість___________________________________________________________
Сон___________________________________________________________________
Память________________________________________________________________
Сухожильні рефлекси____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Зіничні рефлекси________________________________________________________
Патологічні рефлекси____________________________________________________
Органи відчуття: зір_____________________________________________________
Слух__________________________________________________________________
Нюх___________________________________________________________________
Смак__________________________________________________________________
Локальний статус
(Status localis)
Ураження шкіри повинно бути описано у вигляді розповіді за слідуючим планом:
Характер ураження шкіри (запальний – гострий, підгострюй, хронічний; дистрофічний и т.п.). Кількість висипів (висипки багато, скудно, поодинокі висипи, тільки одне вогнище). Локалізація (переважна, менш ураженні ділянки, вільні від висипів місця). Симетричність висипу (асиметричність). Мономорфність (поліморфність) висипу.
Описати вогнища та елементи висипу: вогнища (розмір, обриси, границі, колір, консистенція, набряклість, атрофія, морфологічні елементи на фоні вогнищ та навколо них).
Елементи висипу первинні та вторинні: розмір (від, до, переважний), форма (пласка, напівкуляста, конічна), обриси (округлі, овальні, полігональні, неправильні), границі (чіткі, нечіткі), колір (основний, відтінки), поверхня (гладенька, шорстка, горбиста, з центральним вдавленням), консистенція (м’яка, щільна, дерев’яниста, щільно-еластична, незначно щільна) та ін. ознаки. Взаємне розташування елементів (рівномірне, нерівномірне, групування, злиття, ізольованість).
Діагностичні феномени (якщо є, описати).
Слизові оболонки (уражені чи ні; якщо уражені – описати).
Волосся у вогнищах ураження.
Нігті (уражені чи ні; якщо уражені – описати).
Суб’єктивні відчуття.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Попередній діагноз______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 403 | Нарушение авторских прав
|