 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
История настоящего заболевания. Российский ГосударственныйРоссийский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Педиатрический факультет Кафедра Пропедевтики Детских Болезней Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Моисеев Анатолий Борисович. Преподаватель: ассистент, к.м.н. Галаева Светлана Сергеевна. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О-Рустамов Сеймур Габибович Возраст - 15 лет Дата поступления в стационар 06.03.2014. Дата курации 13.03.2014 Основной диагноз: Хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, IV стадия (клиническая ремиссия). Куратор: студентка 3 курса Педиатрического факультета № группы 341 Квон Елена Геннадьевна. Москва ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Ф.И.О. ребенка: Рустамов Сеймур Габибович. 2. Дата рождения 11.03.1999 3. Возраст - 15 лет 4. Пол ребенка - мужской 5. Постоянное место жительства: Россия, г.Москва, улица Маршала Чуйкова д.13,корп.1,кв.43 6. Детское учреждение: сош № 333. 7. Мать: Рустамова Наталья Сергеевна,38 лет, место работы,должность: воспитатель в детском саду. Отец: Рустамов Габиб Али оглы, профессия: альпинист. 8. Номер телефона родителей: 8916-463-13-22. 9. Группа крови: данные отсутствуют. 10. Аллергические реакции на лекарства и продукты: нет. 11. Дата поступления: 06.03.2014. 12. Дата курации студентами: 13.03.2014.
Клинический диагноз 1. Основное заболевание- хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, IV стадия (клиническая ремиссия). 2. Осложнения основного заболевания – нет. 3. Сопутствующие заболевания – нет.
АНАМНЕЗ Анамнез собран из собеседования с ребенком, из осмотра ребенка, из амбулаторной карты и данных лабораторных исследований. Жалобы Специфические: боли в области эпигастрия, возникающие в ночное время суток или утром (натощак), после еды стихают, затем повторяются.. Дополнительные жалобы: отсутствуют.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) В 2009 году в возрасте 10 лет ночью первый раз появились голодные боли, проходящие после приема пищи в области эпигастрия и пилородуоденальной области, изжога, отрыжка воздухом, тошнота. На следующий день после обращения в поликлинику по месту жительства больной был направлен в гастроцентр, где на основании ЭГДС и клинических симптомов был поставлен диагноз – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Больному была рекомендована диета № 5 и лечение препаратами: мезим, ультоп. С того времени до настоящего момента боли больше не беспокоили. В гастроцентре больной наблюдался каждые полгода амбулаторно в течение пяти лет, проводилось профилактическое лечение под контролем ЭГДС. Больной получил направление в Измайловскую Детскую Городскую Клиническую Больницу, куда был госпитализирован 6 марта 2014 года для обследования и корригирующего лечения. Госпитализация плановая, первая. При поступлении жалобы на боли в животе и тошноту. При осмотре язык был обложен белым налетом, живот безболезненный при поверхностной и болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. ЭГДС от 25.12.2012 (возраст 13 лет): множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (рубцы), рубцовая деформация ее, распространенный гастрит, бульбит, недостаточность кардии. ЭГДС от 22.01.2014: распространенный гастрит, эрозивный бульбит, эрозивный эзофагит II степени по Савари-Миллер, недостаточность кардии, дуоденально-гастральный рефлюкс. 7 марта 2014 года больному провели эзофагогастродуаденоскопию, на которой было выявлено: антральный гастрит, бульбит, косвенные признаки НР-инфекции. Общий анализ мочи от 07.03.2014: умеренная лейкоцитурия, наличие переходного эпителия и повышенного содержания слизи. Клинический анализ крови от 07.03.2014: выраженная относительная и абсолютная лимфоцитопения (на грани иммунодефицита), относительный нейтрофилез без сдвига влево. 11 марта 2014 года на рентгенограмме было выявлено: гастроэзофагальный пролапс, антральный гастрит, бульбит, дуоденит. При осмотре жалобы на самостоятельные боли в животе не предъявляет, жиот доступен глубокой пальпации во всех отделах, кроме пилородуоденальной области (болезненность).
Заключение по анамнезу заболевания На основании жалоб (самостоятельные ночные голодные боли в эпигастрии, проходящие после приема пищи – Мойнингановский ритм болей, диспепсические явления: изжога, отрыжка воздухом, тошнота), клинических симптомов (положительный симптом Менделя, болезненность при пальпации в пилородуоденальной области), результатов обследования (ЭГДС от 25.12.2012 (возраст 13 лет): множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (рубцы), рубцовая деформация ее, распространенный гастрит, бульбит, недостаточность кардии. ЭГДС от 22.01.2014: распространенный гастрит, эрозивный бульбит, эрозивный эзофагит II степени по Савари-Миллер, недостаточность кардии, дуоденально-гастральный рефлюкс. ЭГДС от 07.03.2014: антральный гастрит, бульбит, косвенные признаки НР-инфекции. Общий анализ мочи от 07.03.2014: умеренная лейкоцитурия, наличие переходного эпителия и повышенного содержания слизи. Клинический анализ крови от 07.03.2014: выраженная относительная и абсолютная лимфоцитопения (на грани иммунодефицита), относительный нейтрофилез без сдвига влево. Рентгенограмма от 11.03.2014: гастроэзофагальный пролапс, антральный гастрит, бульбит, дуоденит.) можно думать о поражении системы пищеварения, выделить следующие синдромы поражения: болевой абдоминальный (самостоятельные ночные голодные боли в эпигастрии, проходящие после приема пищи – Мойнингановский ритм болей), диспепсический (изжога, отрыжка воздухом, тошнота) и выделить уровни поражения ЖКТ (желудок – гастрит, недостаточность кардии; двенадцатиперстная кишка – язвенная болезнь). Давность заболевания с периодами обострения и ремиссии позволяет считать течение заболевания хроническим.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав |