АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Занимает V место и составляет по отношению ко всем локализациям 6,3%.

По отношению к женскому населению заболеваемость раком стоит на IV месте после заболеваемости раком желудка, кожи и молочной железы.

Среди злокачественных опухолей гениталий рак шейки матки занимает II место.

Число заболеваний раком шейки матки варьирует в широком диапазоне от 0,3 до 45-48 случаев на 100 тыс. женщин не только в различных странах, но и в отдельных географических зонах одной страны.

По данным ВОЗ ежегодно во всём мире выявляется около 500 тысяч, заболевших раком шейки матки. В последние два десятилетия отмечается снижение заболеваемости раком шейки матки, чему способствовал цитологический скрининг при профилактических осмотрах.

В последние 5 лет отмечено изменение возрастного состава больных: при сохраняющемся преобладании возрастной группы от 40 до 60 лет, произошло увеличение больных в возрасте 25-34 лет в 2 раза, а в возрасте 15-24 лет – в 4 раза.

СМЕРТНОСТЬ от рака шейки матки имеет отчётливую тенденцию к снижению

Группа риска по развитию рака шейки матки (Факторы риска):

1. Раннее половое созревание (менархе до 12 лет);

2. Раннее начало половой жизни (до 18 лет);

3. Роды до 20 лет и после 40 лет;

4. Ранняя менопауза (до 40 лет);

5. Многократные аборты;

6. Частая смена половых партнёров женщиной и её мужем;

7. Наличие папилломавирусной и/или герпетической инфекции у женщины или её мужа;

8. Отсутствие половой гигиены;

9. Курение;

10. Иммунодефицитные состояния;

11. Отягощённая наследственность;

12. Проф. вредности: нефтехимическое производство, угольная промышленность, табачные фабрики.

Этиология:

· Раннее начало половой жизни (в 14-16 лет незрелый эпителий подвержен действию канцерогенных и коканцерогенных агентов);

· Канцерогенное действие смегмы (среди женщин, мужья которых в детстве перенесли циркумцизию, отмечено снижение заболеваемости РШМ);

· Канцерогенное действие спермы (ПРОТАМИН и ГИСТОН – белки, содержащиеся в сперме, в культуру тканей вызывают атипию многослойного плоского эпителия шейки матки);

· Курение (частота РШМ у курящих женщин в 2,1 раза выше, чем у некурящих; при этом в слизи цервикального канала обнаруживается никотин).

Патогенез:

· Химическая теория канцерогенеза: химические вещества влияют на ядро клетки, вызывая в ней мутацию ДНК;

· Вирусная теория канцерогенеза: частота обнаружения антител к вирусу герпеса 2-го серотипа, передающегося половым путём. Ещё большее значение в развитии РШМ придаётся ВПЧ чаще 16 и 18 генотипов;

· Концепция онкогена: онкогены – материальные генетические элементы в структуре ДНК клеток, они активны в процессе дифференцировки ткани в период внутриутробного развития.

При любом виде канцерогенеза «первичной мишенью» является ДНК с происходящими в ней мутационными изменениями.

В дальнейшем процесс идёт по общему пути:

онкоген → онкобелок → трансформация клетки → развитие опухоли.

Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки (Я.В.Бохман):

1. Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, кондиломы;

2. Предраковый процесс: дисплазия (слабая, умеренная, тяжёлая);

3. Преинвазивный рак (внутриэпителиальный);

4. Микроинвазивный рак;

5. Инвазивный рак (гистотипы: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).

Цервикальная интраэпителиальная дисплазия - CIN (синоним дисплазии):

· CIN-1 – слабая дисплазия;

· CIN-2 – умеренная дисплазия;

· CIN-3 – объединяет тяжёлую дисплазию и преинвазивный рак. Это объединение объясняется сходством биологических процессов и едиными лечебными подходами.

Классификация рака шейки матки по стадиям:

· стадия 0 – преинвазивный рак (cr.in situ) – атипия клеток без прорастания базальной мембраны;

· стадия I – опухоль ограничена шейкой матки:

Ia – микроинвазивный РШМ, который подразделяется на:

Ia1 – глубина инвазии не более 3 мм.;

Ia2 – глубина инвазии от 3 до 5 мм. при диаметре опухоли не более 10 мм.;

Iб – инвазивный рак с глубиной инвазии более 5 мм.

· стадия II – опухоль распространяется за пределы шейки матки:

IIa – инфильтрация верхней и средней трети влагалища, тела матки;

IIб – инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

· стадия III – опухоль также за пределами шейки матки:

IIIa – инфильтрация нижней трети стенки влагалища;

IIIб – распространение инфильтрата в параметрии до стенок таза, развитие гидронефроза, вторично сморщенной почки.

· стадия IV – опухоль прорастает соседние органы, либо распространяется за пределы малого таза:

IVa – прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки;

IVб – отдалённые метастазы.

Международная классификация по системе TNM:

· Локализация первичной опухоли – Т 0,1,2,3,4 (стадия);

· Состояние регионарных лимфоузлов – N 0,1,Х (метастазы отсутствуют, имеются или их наличие сомнительно);

· Отсутствие, наличие или сомнительность отдалённых метастазов – М 0,1,Х.

Клинико-анатомические формы:

· Экзофитная форма роста – опухоль напоминает цветную капусту: крупные или мелкобугристые образования на шейке матки могут занимать часть её или заполнять всё влагалище в зависимости от стадии.

· Эндофитная форма роста – шейка гипертрофирована, плотная, бочкообразной формы с гладкой поверхностью, иногда на шейке имеется язва с неровными краями.

· Смешанная форма роста – имеются признаки, присущие двум основным формам рака.

Клиника:

· Первичные симптомы при прогрессирующей опухоли:

- Бели за счёт лимфореи из участков некроза и распада у 12-30 % больных (жидкие, водянистые, без запаха или с запахом, с примесью крови – вид «мясных помоев»);

- Кровотечение – самый частый симптом (55-84 %) вследствие разрыва мелких сосудов опухоли, расположенных поверхностно (многократно и беспорядочно повторяющиеся кровянистые выделения с различной интенсивностью);

· Вторичные симптомы развиваются в результате:

- Регионального метастазирования;

- Раковой инфильтрации тканей малого таза;

- Прорастания соседних органов;

- Присоединения воспалительного процесса.

При вовлечении в процесс мочевого пузыря появляются дизурические явления: учащенное мочеиспускание;

ложные позывы; образуются пузырно-влагалищные свищи; гидроуретер, гидронефроз, ОПН.

При распространении опухоли на кишечник появляются: запоры; кровь в кале; ректо-вагинальные свищи;

перфорация стенки кишечника с развитием перитонита.

· Общие симптомы обусловлены воздействием на организм раковой интоксикации: общая слабость;

утомляемость; снижение работоспособности; снижение аппетита; похудание; кахексия.

Диагностика:

1. Анамнез – начало половой жизни, количество беременностей и их исходы, гинекологические заболевания, в том числе фоновые и предраковые, вирусные инфекции, течение заболевания;

2. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал – характер изменений обусловлен стадией процесса и формой роста опухоли;

3. Влагалищное бимануальное исследование – ограниченная инфильтрация, плотная консистенция, признак Сиредея, бугристые разрастания, инфильтрация сводов, кратерообразная язва с разрушенной шейкой, увеличение матки и придатков;

4. Ректально-брюшно-стеночное исследование – является обязательным, оно помогает установить стадию ракового процесса.

Дополнительные методы исследования:

1. Проба Шиллера с раствором Люголя ориентирует врача на те участки, которые должны подвергнуться прицельной биопсии;

2. Проба с 3% уксусной кислотой даёт возможность выявить атипические сосуды в виде прерывистых линий, галочек, штопорообразных;

3. Расширенная кольпоскопия – осмотр шейки после проведённых проб (уточняет состояние многослойного плоского эпителия, граница стыка эпителиальных пластов, поверхность, характер и форма желёз, реакция на проведённые пробы);

4. Кольпомикроскопия даёт возможность увеличения в 160-200 раз (прижизненное гистологическое исследование);

5. Цитологическая диагностика – материал берут шпателем Эйра, кусочком поролоновой губки, марлевым шариком, специальной петлёй;

6. Мазок отпечаток с поверхности патологического участка прикладыванием маленького предметного стекла;

7. Гистологическое исследование биоптатов шейки матки, полученных с прицельной ножевой биопсии позволяет верифицировать диагноз;

8. Цервикоскопия – соскоб слизистой цервикального канала, гистологическое исследование при подозрении на поражение цервикального канала.

Лечение:

· Сочетанная лучевая терапия (наибольший удельный вес среди прочих методов);

· Комбинированный метод (операция и лучевая терапия);

· Хирургический метод (как самостоятельный метод проводится значительно реже предыдущих);

· Химиотерапевтический;

· Комплексный.

Выбор метода лечения определяется консилиумом (гинеколог, химиотерапевт, радиолог) строго индивидуально с учётом:

· Стадии заболевания;

· Возраста больной;

· Общего состояния;

· Морфологической структуры опухоли;

· Противопоказаний к операции.

Сочетанная лучевая терапия:

Проводится при наличии опухоли I стадии и противопоказаниях к операции, а также при II и III стадиях.

При этом сочетают внутриполостную гамма-терапию, используя радиоактивный кобальт, цезий и наружную дистанционную гамма-терапию с помощью установок АГАТ, РОКУС, а также электронное излучение линейного ускорителя.

Начинается с дистанционного облучения, что способствует уменьшению воспалительного процесса, при этом облучают крестцовые и подвздошные поля.

Внутриполостная гамма-терапия проводится 1 раз в 5-6 дн. Радиоактивный препарат в виде «гвоздиков» по шлангам перемещается из секций хранилища во влагалищные своды или в полость матки, продолжительность сеанса 10-15 минут.

Комбинированный метод: Занимает II место в терапии больных РШМ.

Показан больным с Iб стадией, иногда при IIа стадии, если возраст больной моложе 50 лет и процесс распространён на тело матки.

Облучение проводится до или после операции, объём операции – расширенная экстирпация матки по Вертгейму с удалением придатков, тазовой клетчатки, регионарных лимфоузлов и верхней трети влагалища.

Хирургический метод:

Применяется у больных 0 стадии (преинвазивный рак) в возрасте до 50 лет – проводится конусовидная электроэксцизия (диатермоэлектроэксцизия), при этом используют также ультразвуковой скальпель, лазер, проводят ножевую ампутацию шейки матки.

Простая экстирпация матки с придатками проводится:

· При 0 стадии в возрасте 50 лет и старше;

· При сочетании 0 стадии с миомой матки;

· При рецидиве 0 стадии после крио- или лазерной деструкции шейки матки;

· При эндоцервикальном расположении опухоли;

· При Ia стадии (микроинвазивный рак).

Комплексный метод: Заключается в применении трёх способов воздействия:

· Хирургического;

· Лучевого;

· Лекарственного (противоопухолевые АБ – МЕТИЛУРАЦИЛ, ФТОРУРАЦИЛ, гемостимулирующие препараты, витамины и пр.)

При IV стадии РШМ проводится паллиативная терапия:

· Дистанционная гамма-терапия;

· Химиотерапия (ВИНКРИСТИН, ЦИСПЛАТИН, АДРИАМИЦИН) – препараты могут вводиться эндолимфатически;

· Симптоматическое лечение.

Профилактика:

1. Своевременное выявление и лечение больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями;

2. Проф осмотры должны проводиться с обязательным цитологическим скринингом материала, взятого с влагалищной части и цервикального канала шейки матки;

3. На I этапе проф осмотра проводится отсев больных от здоровых, на II этапе расширяется обследование больных, подозрительных по раку шейки матки;

4. Особое внимание следует обращать на группу риска;

5. Своевременное лечение цервицитов, вагинитов, восстановление шейки матки после разрывов, лечение ИППП, гормональных нарушений;

6. Активная разработка методов первичной профилактики (исключать действие этиопатогенетических факторов); вторичная профилактика направлена на выявление и лечение предрака;

7. Создание эффективной вакцины против ВПЧ и вакцинация девочек в возрасте 13-14 лет.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 519 | Нарушение авторских прав