АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Туберкулез шейки матки, вульвы, влагалища.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии № 2

ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Методические рекомендации для студентов 5 курса

Лечебного и педиатрического факультетов

Составитель: ассистент Л.А. Хорева

Рецензент: д.м.н., профессор Л.В. Аккер

Барнаул, 1999

Туберкулез – инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии по имени Р. Коха. В пораженных органах развиваются мелкие бугорки со склонностью к распаду. Основной источник заражения – больной туберкулезом легких, выделяющий мокроту с микобактериями туберкулеза.

В половые органы инфекция попадает гематогенно и лимфогенно из очагов первичного туберкулеза (легкие, кишечник). Возникает заболевание в половых органах чаще в детском или юношеском возрасте, и в связи с трудностями диагностики часто остается нераспознанным.

Среди больных с воспалением внутренних половых органов туберкулез диагностируется у 10–11%. Среди женщин с бесплодием – у 10–20%. Среди больных с нарушением менструального цикла – у 84%.

Туберкулезный процесс чаще локализуется в маточных трубах 90–100%, реже – в эндометрии 24–56%.Чаще при туберкулезе наблюдаются параспецифические и неспецифические изменения, развившиеся в результате нарушения гормональной функции яичников, вызванного туберкулезной инфекцией или воспаление носит характер периоофорита.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Туберкулез матки:

Туберкулез с наличием признаков активности

1. Очаговый эндометрит

2. Тотальное поражение эндометрия

3. Метроэндометрит

При каждой форме процесс различают: по характеру течения, по распространенности, по бацилловыделению.

Перенесенный туберкулез матки: рубцово–спаечная форма (деформация или облитерация полости матки).

Туберкулез шейки матки, вульвы, влагалища.

Туберкулезная язва шейки матки отличается от истинной эрозии, и только путем биопсии можно установить правильный диагноз. В тех случаях, когда туберкулезный процесс шейки матки сопровождается распадом ткани, эрозия при осмотре может напоминать раковую язву.

Туберкулез влагалища проявляется в виде поверхностных язв слизистой оболочки, расположенных преимущественно в области сводов. Поражение вульвы проявляется в виде небольших язв, расположенных на отдельных участках внутренней поверхности малых половых губ. Специфические туберкулезные язвы наружных половых органов очень болезненны.

Туберкулезный процесс характеризуется длительным хроническим течением. Часто начало половой жизни ведет к первому обострению латентно протекавшего процесса. Обострение воспалительного процесса и его рецидива также наблюдаются в связи с ухудшением условий труда, быта, в весенний и осенние периоды. Острое течение заболевания встречается редко, оно сопровождается высокой температурой, болями в животе, развитием пельвиоперитонита и разлитого перитонита. Острый и подострый процесс с высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ, палочкоядерным сдвигом влево. Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многообразны и сходна с симптомами туберкулеза любой локализации: ухудшение общего состояния, слабость, недомогание, субфебрильная температура, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость, тахикардия, плохой сон, потение по ночам. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, бели, нарушение менструального цикла. Бесплодие, в основном первичное, является одним из наиболее характерных симптомов генитального туберкулеза. Характер и локализация болей могут быть разнообразными. Наиболее характерны боли внизу живота тянущего характера, возможны рецидивирующие приступообразные боли. При половом сношении, переохлаждении, физическом напряжении, после применения физических факторов лечения боли могут усиливаться. У девушек болевой симптом нередко является ведущим.

Нарушение менструального цикла встречаются у 25–50% больных и зависят от поражения эндометрия и расстройства функции яичников. Нарушения цикла могут проявляться альгодисменореей, гипоменореей, менометроррагиями, первичной и вторичной аменореей. Гиперполименорея и ациклические кровотечения обусловлены, как правило, заболеваниями, сопутствующими туберкулезу. Туберкулез половых органов 30–40% случаев сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую тактику врача (миома матки, кисты яичников, эндометриоз, неспецифические инфекционные процессы). В продуктивной стадии воспаления при туберкулезном эндометрите общее состояние больной не нарушено, размеры матки могут оставаться в пределах нормы. Течение болезни определяет воспалительный процесс в придатках матки. Туберкулезные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное 90–79%, реже вторичное 9–15%. Боль внизу живота не связанная с менструальным циклом, носит постоянный характер (в отличие от эндометриоза), и обусловлено спаечными процессами в малом тазу. Имеются симптомы интоксикации, нарушение менструального цикла. Туберкулезный эндометрит нередко обнаруживается при диагностическом выскабливании слизистой оболочки тела матки. Характерными морфологическими признаками являются скопления лимфоидных и плазматических клеток, а так же отдельно расположенные туберкулезные бугорки. Продуктивная форма поражения эндометрия может иногда перейти в казеозную и сопровождаться разрушением всего слоя эндометрия с частичным поражением мышечной ткани, что ведет к образованию обширных казеозных очагов и склероза. Клинически такая форма проявляется аменореей. Наблюдаются гипоплазия, либо увеличение матки в размерах, деформация или облитерация полости матки за счет рубцов и сращений.

Туберкулез придатков матки

ДИАГНОСТИКА

Распознавание туберкулеза женских половых органов предъявляет большие трудности. Диагноз основывается на данных анамнеза, объективного исследования больной и специальных дополнительных методах исследования. Особое значение тщательно собранный анамнез. Следует обращать внимание на возраст больной, так как генитальный туберкулез выявляется чаще всего у женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Кроме выяснения контактов с больными туберкулезом, особенно в детском возрасте, необходимо обратить внимание на имевшиеся в прошлом симптомы ранней туберкулезной интоксикации и другие проявления туберкулеза (плеврит, перитонит, периферический лимфоденит), затяжные пневмонии и плевриты, бронходенит, частые простудные заболевания. При обследовании больных необходимо обращать внимание на сухость кожных покровов, наличие рубцов, свищей на коже, возможные деформации скелета. При гинекологическом исследовании в случае туберкулезного воспаления обнаруживаются болезненные уплотнения, с неровной поверхностью придатков матки и выраженные спайки в малом тазу. Матка может быть обычной величины или уменьшенной в размере, реже увеличенной. В случаях распространенных форм туберкулеза половых органов при ректовагинальном исследовании определяются значительные воспалительные конгломераты, состоящие из спаянных между собой придатков, тело матки, петель кишечника, сальника, как правило, мало болезненны при осмотре. Подозрительными на туберкулез половых органов являются воспалительные процессы, имеющие многолетнюю давность, развившиеся вне связи с послеабортными, послеродовыми, гонорейными процессами, не купирующимися после противовоспалительного лечения, и обостряющиеся под влиянием физиотерапии. Отсутствие указаний на туберкулезные заболевания или контакт с больными не исключает туберкулезную этиологию воспалительного процесса. Характерной особенностью туберкулеза половых органов является позднее начало менструации, а так же нарушение менструального цикла. Вместе с тем даже при тяжелых процессах (казеозные формы) менструальный цикл может оставаться не измененным. Важное значение в определении этиологии патологического процесса имеют лабораторные методы исследования (посевы ткани эндометрия на микобактерии туберкулеза, биологические методы – заражение морских свинок, цитологические и гистологические исследования эндометрия). Для исследования собирают менструальную кровь на первый–второй день менструального цикла. Диагностическое выскабливание полости матки производят во вторую фазу менструального цикла. В тех случаях, когда диагностическое выскабливание противопоказано, производится аспирация эндометрия. Аспират подвергается бактериологическому цитологическому исследованию. Из образований в области придатков удается получить серозное или гнойное содержимое для исследования путем пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Туберкулодиагностика дает возможность судить об общей реактивности организма больной и степени активности туберкулезного процесса половых органов (местная реакция). Это осуществляется с помощью подкожного введения туберкулина в дозах 20–100 ТЕ (проба Коха). Можно также вводить туберкулин в слизистую оболочку цервикального канала в указанных дозах. Реакция оценивается через 24 и 48 часов по клинической картине и данных лабораторных методов исследования. Особое значение придается местной реакции со стороны половых органов, выражающейся в возникновении или усилении боли в животе, появлении белей и кровянистых выделений в межменструальном периоде. После проведения пробы отделяемое из влагалища, канала шейки матки подвергается бактериоскопическому и бактериологическому исследованию. При активном экстрагенитальном туберкулезе подкожнотуберкулиновые пробы не проводятся.

Используют рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия легких, томография средостения, рентгенография органов брюшной полости. Гистеросальпингография выявляет признаки, характерные для туберкулеза: ригидные маточные трубы, сегментированные, с дивертикулами и негомогенными тенями дистальных отделов, туберкуломы.

Из рентгенологических методов наиболее информативна метросальпингография, позволяющая обнаружить типично для туберкулеза изменения контуров полости матки и маточных труб. Характерными признаками являются деформация полости матки в результате сращения, частичная или полная облитерация ее полости при длительном течении туберкулезного эндометрита. Нередко наблюдается расширение канала шейки матки, его удлинение и неровность контуров.

В наиболее сложных при дифференциальной диагностике случаях при отсутствии противопоказаний производят биконтрастную геникографию, лапароскопию. С целью уточнения распространенности процесса и состояния забрюшинных лимфатических узлов используют прямую лимфографию. При поражении лимфатических узлов туберкулезным процессом, на лимфограмме выявляются:

1. Густая сеть извитых лимфатических и коллатералей вокруг не заполнившихся лимфатических узлов.

2. Увеличенные и спаянные между собой в конгломераты лимфатические узлы, краевые и центральные дефекты наполнения в них.

3. Незаполненные контрастным веществом отдельные группы лимфатических узлов, в том числе частично кальцинированных.

Лапароскопическая картина при этом заболевании характеризуется:

· наличием распространенного спаечного процесса;

· кальцинатами на поверхности маточных труб, на брюшине, в лимфатических узлах;

· наличием туберкулом;

· наличием типичных изменений маточных труб: укорочения, сегментированности, отсутствие перистальтики;

· просовидные высыпания на брюшине.

ЛЕЧЕНИЕ