АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы.

Пациенты, отобранные на первом этапе в общей лечебной педиатрической сети, подлежат тщательному обследованию в условиях туберкулезных учреждений под наблюдением врача-фтизиатра с целью исключения локального туберкулеза. С этой целью проводятся следующие методы исследований:

4.2.1. Активное выяснение жалоб у ребенка (родителей):

• ухудшение общего состояния,

• иногда повышение температуры тела до субфебрильной,

• ухудшение аппетита, появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, повышенная потливость,

• головная боль,

• тахикардия,

• жалобы на локальное поражение органов и систем.

При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют.

4.2.2. Тщательный сбор анамнеза:

• динамика иммунологических проб,

• сведения о вакцинации против туберкулеза,

• контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),

• предыдущее лечение у фтизиатра, его контролируемость,

• сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,

• длительное лечение какими-либо препаратами.

4.2.3. Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок взят на диспансерный учет у фтизиатра по поводу измененной чувствительности к аллергену туберкулезному.

4.2.4. Объективный осмотр. Наличие симптомов интоксикации, параспецифических реакций, симптомы локального поражения органов и систем (степень доказательности В).

У лиц с ЛТИ симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем отсутствуют.

Могут отмечаться параспецифические реакции.

• К параспецифическим реакциям относятся: незначительное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум в области сердца, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.

4.2.5. Далее проводится обязательный диагностический минимум (ОДМ):

4.2.5.1. Иммунодиагностика. Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (если не проведена ранее в условиях ОЛС) - ДИАСКИНТЕСТ® (ДСТ). Положительная реакция на пробу свидетельствует об активно размножающихся МБТ в организме ребенка.

4.2.5.2. Общий анализ крови.

4.2.5.3. Общий анализ мочи.

4.2.5.4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

4.2.5.5. Линейная томография грудной клетки (по показаниям при отсутствии возможности проведения КТ (МСКТ).

Рентгенологическое исследование пациентам с латентной туберкулезной инфекцией проводится для выявления (исключения) очагов локального воспалительного процесса туберкулезной природы.

Компьютерная томография (многосрезовая компьютерная томография) проводится всем пациентам с положительными иммунологическими тестами (Диаскинтест, Квантифероновый тест).

Критерии оценки внутригрудных лимфатических узлов при компьютерной томографии органов грудной полости:

• Лимфатические узлы средостения и корней легких обычно имеют овальную, бобовидную или веретенообразную форму. В связи с этим при КТ и МРТ лимфоузлы измеряют по короткому и длинному диаметру, которые совпадают только при шаровидной форме узла.

• Размер некальцинированного лимфатического узла определяется путем измерения его короткого диаметра электронной линейкой на DICOM изображениях при анализе их на рабочей станции. Размер лимфатического узла может быть корректно измерен при его величине более 5 мм. Измерения размеров узлов на твердых копиях томографических изображений (пленка, термобумага и др.) не допускается.

• Лимфатический узел считается увеличенным при величине его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет.

• С целью правильной оценки размеров лимфатических узлов КТ исследование должно быть выполнено по стандартной программе сканирования органов грудной полости, при толщине томографического слоя не более 5 мм и не менее 3 мм, с использованием стандартного (не высокоразрешающего) алгоритма реконструкции. Изображения анализируются (распечатываются на пленке) в мягкотканом окне (уровень окна +35 HU, ширина окна 350..500 HU).

• При нативном (без внутривенного контрастирования) КТ исследовании лимфатические узлы видны на фоне жировой клетчатки средостения. Не подлежат планиметрическому изменению лимфатические узлы корней легких, узлы легочных связок и узлы бифуркационной группы в средостении в связи с отсутствием или малой выраженности в этих областях жировой клетчатки. Для оценки указанных групп лимфатических узлов необходимо использовать внутривенное контрастирование при КТ или альтернативные методики (МРТ, эндоУЗИ).

• Лимфатические узлы любого размера с жировым центром не расцениваются как патологически измененные.

• Размер некальцинированного лимфатического узла является основным и единственным достоверным критерием патологи. Количество, форма, контуры, плотность и структура лимфатических узлов, изображение окружающей жировой клетчатки средостения имеют значительные индивидуальные различия, и существенно зависят от технических условий сканирования. В связи с этим они не могут служить объективными признаками патологии при томографическом исследовании. Эти признаки могут рассматриваться как дополнительные (косвенные) симптомы при наличии в лимфатических узлах кальцинатов или при увеличении размеров лимфатических узлов выше нормальных значений.

• Увеличение размеров лимфатических узлов не является специфическим признаком туберкулезного воспаления, и не может быть единственным критерием клинического диагноза. Предположение о наличии очага туберкулезного воспаления в некальцинированным лимфатическом узле является вероятностным: чем больше размер лимфатического узла, тем больше вероятность патологии, и наоборот.

• Лимфатические узлы при КТ имеют тканевую плотность: выше плотности жира и жидкости, меньше плотности костей и кальцинатов. Обычно плотность составляет около +30..+40HU, но может колебаться в широких пределах, от +10HU до +80HU. Плотностные показатели искажаются под влиянием артефактов, при изменении толщины томографического слоя, алгоритма реконструкции, напряжения генерирования рентгеновского излучения и других технических факторов. Абсолютные значения плотности не являются свидетельством нормы или патологии.

Внутривенное контрастирование при обследовании пациентов из групп риска применяется по специальным показаниям в специализированных лечебных учреждениях, имеющих право на проведение контрастных КТ исследований, при наличии подготовленных специалистов.

Показания для внутривенного контрастирования при КТ:

• Выявление при нативном исследовании патологических изменений, которые не могут быть интерпретированы без внутривенного контрастирования (аномалии и пороки развития, новообразования и кисты средостения, патология сосудов и камер сердца и др.)

• Необходимость оценки лимфатических узлов корней легких в случаях, если правильный диагноз не может быть установлен другими методами и методиками.

• С целью выявления признака «краевого усиления» в увеличенных некальцинированных лимфатических узлах при дифференциальной диагностике внутригрудной лимфоаденопатии.

• Решение о проведении внутривенного контрастирования принимает врач рентгенолог, обосновывая это решение в протоколе исследования.

В заключении по результатам проведенного КТ исследования указывается:

• наличие кальцинированных лимфатических узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого;

• наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация;

• характеристика увеличенных лимфатических узлов: размеры, количество, контуры, слияние в конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани;

• состояние трахеи и бронхов;

• другие возможные изменения в средостении и в корнях легких.

4.2.6. Если диагноз не ясен, проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):

4.2.6.1. По показаниям Квантифероновый тест (in vitro) (степень доказательности В).

4.2.6.2. УЗИ органов брюшной полости и почек.

4.2.6.3. УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).

4.2.6.4. При выявлении каких-либо изменений при данном обследовании, при высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину и диаскинтесту ребенка необходимо проконсультировать у специалистов по внелегочному туберкулезу (уролог, гинеколог и др.).

4.2.6.5. При невозможности доказательной интерпретации результатов рентгенологического обследования, при положительных реакциях на аллерген туберкулезный рекомбинантный показано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки.

4.2.6.6. При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методом бактериоскопии, постановки ПЦР, посева.

4.2.6.7. Анализ крови на иммунный статус.

4.2.6.8. Перспективным направлением является исследование предрасположенности к туберкулезу по результатам генетической карты пациента.

При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (туберкулеза) на фоне положительных иммунологических тестов фтизиатром дается заключение ребенку: латентная туберкулезная инфекция.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав