АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 7 3 страница

Лактация начинается до рождения ребенка

Между физиологией родов и физиологией грудного вскармливания есть очевидная связь, и это подтверждается множеством примеров.

Млекопитающим вообще и женщинам в частности помогают справиться с родовыми болями морфиноподобные вещества эндор-фины¹'². Известно, что они, в свою очередь, стимулируют выделе­ние пролактина, ключевого гормона, обеспечивающего лактацию³. Сегодня мы можем дать объяснение цепочке событий, которая начинается с физиологически обусловленной боли при схватках и приводит к выделению гормона, который необходим для секреции молока.

Один и тот же гормон, окситоцин, обеспечивает сокращения матки во время схваток и сокращение особых клеток в молочных железах — это так называемый рефлекс выброса молока, который возникает во время сосания младенцем груди. Возникает вопрос: могут ли женщины, «родившие не рожая», выделять окситоцин так же активно, как те, которые рожали физиологическим путем? Ответ на этот вопрос дает исследование шведских ученых. Они при­няли во внимание то, что окситоцин эффективнее всего действует, если выделяется ритмично, в режиме частой пульсации. Исследова­ние показало, что через два дня после вагинальных родов во время прикладывания ребенка к груди, у женщин наблюдалось пульсиру­ющее выделение окситоцина, таким образом обеспечивая эффек­тивность действия гормона. Выделение окситоцина у родивших экстренным кесаревым сечением было менее ритмично⁴. Кроме того, ученые обнаружили корреляцию между характером выделе­ния окситоцина через два дня после родов и продолжительностью исключительно грудного вскармливания. Иными словами, про­должительность кормления грудью, по всей видимости, зависит от характера родов. Та же группа шведских ученых обнаружила, что у женщин, рожавших кесаревым сечением, в течение 20-30 минут после начала кормления не происходило существенного нараста­ния уровня пролактина в крови.

Хотелось бы прокомментировать результаты исследований итальянских ученых, из которых следует, что у матерей, которые рожали вагинальным путем, уровень эндорфинов в молоке в пер­вые дни кормления намного выше, чем у тех, которым было сделано кесарево сечение⁵. По всей видимости, одна из функций морфиноподобных веществ — вызывать своего рода привязанность к мате­ринской груди и грудному молоку. То есть можно ожидать, что чем сильнее тяга младенца к материнской груди, тем продолжительней и легче будет кормление грудью.

Обобщая, можно сказать следующее. Гормоны, выделяемые матерью и младенцем во время родов, остаются в организме или уровень их растет в течение первого часа после рождения. Каждый из них оказывает особое влияние на поведение мамы и малыша⁷ и на установление взаимоотношений между ними, а, следовательно, и на процесс начала лактации. Именно в этот момент новорожден­ный ребенок впервые может самостоятельно найти грудь⁶.

Сегодня в нашем распоряжении есть все больше данных, под­тверждающих, что ребенок, рожденный кесаревым сечением (осо­бенно до наступления схваток), в целом физиологически отличает­ся от детей, появившихся на свет вагинальным путем. У рожденных кесаревым путем иначе функционируют легкие и сердце⁸, у них, как правило, ниже уровень глюкозы в крови⁹. У рожденных элек­тивным кесаревым сечением в первые полтора часа жизни темпе­ратура тела обычно ниже, чем у детей, родившихся вагинально или кесаревым сечением во время родов¹⁰; Помимо этого существуют различия в иммунной реакции¹¹'^{12> 13> 14}; иначе работает система, ре­гулирующая кровяное давление¹⁵'¹⁶; уровень эритропоэтина и мас­са кровяных клеток — как правило, ниже¹⁹; ниже уровень гормона, регулирующего активность щитовидной железы²⁰; количество энзимов, выделяемых печенью²¹ и кислотность желудка также отли­чаются от нормы²².

В ожидании научных доказательств

Эти теоретические соображения заставляют меня предположить, что после кесарева сечения, в особенности планового, возникают трудности с грудным вскармливанием, сокращаются его сроки. Это подтверждают бесчисленные случаи из практики и рассказы, пере­даваемые изустно. Впрочем, полагаться на «истории из жизни» мы не имеем права. Искусно подобрав такие истории, можно доказать любое утверждение. Ведь есть женщины, которые по нескольку лет вполне благополучно кормят грудью после планового кесарева сечения, есть и такие, которые сталкиваются с серьезными труд­ностями в кормлении после вагинальных родов без медицинских вмешательств. Что касается статистических данных, то их трудно интерпретировать из-за невозможности случайной выборки — ведь нельзя же с самого начала разделить женщин на две группы по жребию, «прописав» одним кесарево сечение, а другим — ваги­нальные роды.

По всей видимости, на качество и продолжительность грудного вскармливания влияет и способ обезболивания при родах. Датские ученые сравнили две группы женщин, рожавших кесаревым сече­нием: 28 женщин рожали под эпидуральной и 28 — под общей ане­стезией. Женщины в первой группе смогли кормить грудью доль­ше: до полугода кормили соответственно 71% и 39% матерей²³.

Обратимся еще раз к реалиям Бразилии — страны, где количе­ство кесаревых сечений выражается астрономическими цифрами, ^а роды посредством операции стали частью принятого культурного стереотипа. Однако в этой же стране созданы организации поддержки грудного вскармливания. Очевидно, что одно связа­но с другим, и это наводит на размышления. В 1981 году в стра­не была принята Национальная программа поощрения грудного вскармливания PNIAM (Programa Nacional о Incentivo ao Aleitam-ento Materno), которая в 1988 году была включена в бразильскую конституцию. Примечательно, с каким размахом и с какими ори­гинальными решениями осуществлялась эта программа. В каждом штате были организованы курсы подготовки как для всех катего­рий профессиональных медиков, так и для народных целителей и других представителей альтернативной медицины. В широкомас­штабную кампанию по пропаганде грудного вскармливания вклю­чились суперзвезды, были приняты законы, касающиеся рекламы заменителей материнского молока и продолжительности отпуска по беременности и уходу за ребенком. Бразилия также стала ак­тивно участвовать в движении за бережное отношение к новорож­денным в больницах под названием «Больница улыбается ребенку» (Baby Friendly Hospital Initiative), и в 1998 году уже 103 больницы соответствовали требованиям этой программы. Такое сочетание гигантского количества кесаревых сечений и всеобщего поощре­ния грудного вскармливания лишь разжигает любопытство: как же теперь вскармливают маленьких бразильцев?

Альмеида и Коуто провели интересное исследование относи­тельно лактации у бразильских женщин-медиков, чья работа за­ключалась в пропаганде исключительного грудного вскармлива­ния в течение первого полугода после рождения ребенка²⁴. Когда эти консультанты по лактации родили своих собственных детей, средний срок исключительно грудного вскармливания составил всего лишь 98 дней! И это при гарантированном четырехмесячном отпуске по уходу за ребенком! В отчете об этом исследовании есть одна прелюбопытная деталь: 87% специалистов с высшим образо­ванием и 66,7% из числа среднего медперсонала рожали кесаревым сечением. В целом бразильскую статистику больше интересует об­щий процент женщин, кормящих детей грудью, нежели продолжи­тельность исключительно грудного вскармливания²⁵. Исследова­ние, посвященное вопросу отлучения от груди, проведенное в се­веро-восточной Бразилии (где 99% женщин корят грудью при выписке из больницы) показало, что средний срок введения докорма составил 24 дня²⁷. Эти данные подтверждают выводы, сделанные на основе физиологического подхода. Напрашивается вывод, что про­должительное грудное вскармливание трудно обеспечить в стране, где больше половины детей рождается «верхним путем».

Совершенно иную картину ученые увидели в городе Джидда (Саудовская Аравия), где 40% детей находятся на грудном вскарм­ливании не менее года и где доля кесаревых сечений — всего 13%. Кесарево сечение — один из основных факторов, приводящих к раннему прекращению грудного вскармливания²⁷. Следует также упомянуть скандинавские страны, где значительный процент де­тей вскармливается грудью, а число кесаревых сечений невелико.

В эпоху, когда значительная часть детей на планете рождается кесаревым сечением, есть настоятельная необходимость в деталь­ном исследовании взаимосвязи между обстоятельствами рожде­ния и лактацией. Твердить без конца «Нет ничего лучше груди!» — мало. Сегодня гораздо важнее уяснить, как развивается способ­ность кормить грудью.

Взгляд с практической точки зрения

Кормление грудью после кесарева сечения — практика относитель­но недавняя. Большинство женщин, рожавших «верхним путем» до 1980 года, не кормили грудью. Согласно оценкам британских ученых, в 1975 году лишь 2% женщин, родивших кесаревым сече­нием, кормили грудью своих детей²⁸. Это было время, когда раз­вивалось производство «адаптированных» молочных смесей, груд­ное вскармливание обесценилось, а кесарево сечение делалось, как правило, под общей анестезией, и число таких операций было от­носительно невелико. В таких условиях ничто не побуждало опро­вергать широко распространенное убеждение в том, что женщина не может кормить грудью после полостных оперативных родов.

Сегодня во многих странах большинство женщин кормит грудью своих детей и после кесарева сечения. Механизм «запуска» лактации у них не может быть таким же, как после физиологиче­ских родов. В большинстве случаев после вагинальных родов без медикаментозного вмешательства следует как можно меньше вторгаться в процесс начала кормления: гораздо важнее дать матери по­быть наедине с малышом в обстановке полного покоя и уединения. Напротив, после кесарева сечения маме и ребенку по вполне по­нятным причинам нужна помощь.

В экстренных ситуациях легче всего сделать общую анестезию, но в этом случае мама находится без сознания во время родов и ис­пытывает сонливость некоторое время после них. Тем не менее, как показывает мой собственный опыт, многие дети могут сами брать грудь через два часа после кесарева сечения под кратковременным и неглубоким общим наркозом. Сегодня, когда широко распростра­нена эпидуральная и спинальная анестезия, многие женщины мо­гут покормить малыша грудью прямо на операционном столе. Что касается будущей способности мамы кормить грудью, то мой соб­ственный опыт и все то, что я слышал, приводят к следующему вы­воду: намного важнее, было ли сделано кесарево сечение во время родов или до их начала, чем то, какой вид анестезии при этом при­менялся. Есть основания полагать, что кесарево сечение без родовой деятельности повышает вероятность возникновения трудностей с грудным вскармливанием. Объяснение этому довольно простое: когда время рождения запланировано врачом, ни маме, ни ребенку не дают возможности выделить гормоны, которые отвечают как за роды, так и за лактацию. Как ни странно, мне попалось только одно исследование, посвященное этому вопросу. В этом исследовании, проведенном в Анкаре (Турция), оценивалась связь между време­нем начала кормления грудью и количеством суточного отделения молока у нескольких групп женщин после повторного кесарева сечения²⁹. Было обнаружено, что по сравнению женщинами опе­рированными во время родов, у рожавших плановым кесаревым наблюдалась как задержка в начале лактации, так и меньший объем вырабатываемого молока. В первые дни после операции большин­ство женщин нуждается в помощи, по крайней мере, до момента восстановления кишечной перистальтики, которая позволяет от­ходить газам. Как и после любой операции на органах брюшной полости, это является переломным моментом с точки зрения ком­форта и хорошего самочувствия. Женщине необходим помощник, чтобы принести ребенка, поправить подушки, правильно прило­жить ребенка к груди. Поначалу маме, как правило, удобнее все-

го кормить лежа. Медсестра или няня, которая приносит ребенка, может помочь маме удобно устроиться, повернуться, чтобы дать другую грудь. По прошествии нескольких дней женщина может отважиться и поискать другие удобные позы кормления. Вероят­но, из-за отсутствия боли в промежности после кесарева сечения (это не подразумевает, что боль в промежности неизбежна после вагинальных родов), многим женщинам удобно кормить, сидя на низком стульчике или по-турецки. По сравнению с ситуацией по­сле вагинальных родов, для поддержания грудного вскармливания после кесарева сечения и маме, и малышу потребуется больше ре­шимости и настойчивости. Понимание и помощь кормящие после кесарева сечения могут найти в местной группе взаимоподдержки. Расскажите матери, какие возможности для этого имеются в вашем городе.

Глава 13

Тысяча и одно показание

для кесарева сечения

Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализиро­вать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть не­сколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.

Абсолютные показания

Будущих мам стоит предупредить о некоторых вполне определен­ных, не подлежащих обсуждению показаниях к операции, хотя та­кие ситуации встречаются относительно редко.

К этой группе показаний относится выпадение пуповины. Ино­гда при излитии околоплодных вод — спонтанном или после ис­кусственного вскрытия плодного пузыря — петля пуповины мо­жет выпасть через шейку матки во влагалище и оказаться снаружи. При этом она может сдавливаться, и тогда кровь перестает посту­пать к ребенку. Это является неоспоримым показанием к прове­дению кесарева сечения, за исключением тех случаев, когда роды уже в той стадии, когда ребенок вот-вот родится. При родах в срок в головном предлежании выпадение петель пуповины происходит крайне редко, если плодный пузырь не вскрывать искусственно. Более часто оно происходит при преждевременных родах или при родах в ножном предлежании. В течение нескольких минут перед проведением экстренного кесарева сечения женщине следует принять позу на четвереньках — это позволит уменьшить сдавление пуповины.

В случае полного предлежания плаценты она располагается в области шейки матки и препятствует выходу ребенка. Наиболее яркие симптомы этого состояния — выделение алой крови из по­ловых путей, которое не сопровождается болью и чаще всего про­исходит по ночам в конце беременности. Расположение плаценты достоверно определяется при ультразвуковом исследовании. Пол­ное предлежание плаценты диагностируется в конце беременности. Оно является абсолютным показанием к кесареву сечению. Если во втором триместре беременности выявляется низкое прикрепление плаценты, весьма вероятно, что за оставшиеся недели она подни­мется и займет более безопасное положение. Говорить о предлежании плаценты в середине беременности неправомерно.

Отслойка плаценты может произойти как до, так и во вре­мя родов. Это означает, что плацента или значительная ее часть отделяется от стенки матки до рождения ребенка. В типичных и очевидных случаях внезапно возникает резкая боль в животе. Эта боль постоянна и не облегчается ни на минуту. Порой — но не всег­да — боль сопровождается кровотечением, и женщина может быть в состоянии шока. Часто остается неясным, почему произошла от­слойка плаценты, за исключением тех случаев, когда причина оче­видна: например, травма (в результате дорожно-транспортного происшествия или бытового насилия) или развитие преэклампсии. При классической форме, когда возникает кровотечение, явное или скрытое (если отток крови невозможен), обычными мерами неот­ложной помощи являются переливание крови и немедленное опе­ративное родоразрешение, пока ребенок жив. В более легких слу­чаях, когда плацента отслаивается с краю, на небольшом участке, обычно возникает безболезненное кровотечение. В наше время та­кие формы отслойки плаценты диагностируются при помощи уль­тразвукового исследования. Вообще, если врач предлагает сделать кесарево сечение по причине отслойки плаценты, это показание лучше не обсуждать. Преждевременная отслойка плаценты — одна из основных причин внутриутробной гибели плода.

Лобное предлежание — это такое положение головки плода, ког­да она находится в среднем положении между полным сгибанием

(обычное «затылочное предлежание») и полным разгибанием («ли­цевое предлежание»). Диагноз лобного предлежания иногда может быть предположительно поставлен при пальпации живота: высту­пающая часть головки, затылок, располагается вдоль спинки плода. Обычно диагноз ставится в процессе родов при влагалищном ис­следовании: пальцы акушера находят надбровные дуги с глазница­ми, уши и даже носик ребенка. При лобном предлежании головка плода проходит через таз наибольшим диаметром (от затылка до подбородка). При сохраняющемся лобном предлежании показания к кесареву сечению абсолютны.

Поперечное положение плода, которое также называется плече­вым предлежанием, означает, что ребенок лежит горизонтально, ни головкой, ни ягодицами вниз. Если женщине предстоят повторные роды, более вероятно, что ребенок займет продольное положение к концу беременности или в самом начале родов. Если этого не прои­зойдет, роды через естественные пути будут невозможны. Это еще одно абсолютное показание к кесареву сечению.

Относительные показания

Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сече­нию, крайне редки. Более частые относительные показания в зна­чительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной кли­нике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семей­ное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследо­вания, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, получен­ных с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.

Наличие рубца на матке (обычно после предшествующего ке­сарева сечения) — пример относительного и подлежащего обсуж­дению показания: частота оперативного родоразрешения по этой причине возрастала и снижалась в различные периоды истории де­торождения. Сегодня всеобщее внимание привлечено к опасности

мертворождения по необъяснимой причине, хотя его абсолютный риск очень мал¹. Наличие кесарева сечения в анамнезе — настоль­ко частая ситуация и настолько актуальная проблема, что мы рас­смотрим ее отдельно.

«Отсутствие прогресса в течении родов»* часто указывается в качестве причины первого кесарева сечения. В большинстве случа­ев отсутствие прогресса в родах связано с широко распространен­ным в наше время непониманием физиологии родов. Потребуются десятилетия для того, чтобы вновь уяснить, что человек относится к млекопитающим, а их ключевая потребность в родах — покой и уединение (privacy). Потребуются десятилетия, чтобы понять, что акушерка — прежде всего, фигура, подобная матери, то есть чело­век, рядом с которым чувствуешь себя в безопасности, который не разглядывает нас и не критикует. В нынешних условиях было бы опасно сделать приоритетом снижение частоты кесаревых сечений. Немедленным следствием этого станет рост числа опасных вме­шательств в родах через естественные пути и увеличение количе­ства новорожденных, нуждающихся в помощи педиатров. А пока мы должны признать, что в век индустриализации деторождения большинство кесаревых сечений вполне оправданно, и отсутствие прогресса в родах — наиболее частое показание к операции.

Несоответствие размеров таза и головки плода ** означает по­просту, что головка ребенка слишком велика для того, чтобы прой­ти через кости малого таза. Это расплывчатое понятие, потому что соответствие размеров головки ребенка и таза матери зависит в значительной степени от точного положения головки и от того, как она «сконфигурирует» в процессе родов. В том случае, когда в родах принимается решение произвести кесарево сечение, бывает трудно отличить несоответствие размеров таза и головки плода от «отсутствия прогресса в родах»: в одних и тех же обстоятельствах женщине могут произвольно назвать в качестве причины или пер­вое, или второе.

* Этот распространенный в англоязычной литературе термин — failure to prog­ress — означает, что роды не развиваются согласно тому, что принято за нор­му, или чрезмерно затягиваются. Это может означать отсутствие прогресса в раскрытии шейки, в сократительной деятельности, в продвижении плода. В отечественной традиции этому понятию соответствуют слабость родовой де­ятельности, дискоординация родовой деятельности (см. Словарь терминов). — Прим. ред.

** Это понятие — cephalopelvic disproportion (CPD)— соответствует термину «кли­нически узкий таз» в отечественной медицинской литературе. — Прим. ред.

Страдание (дистресс) плода * также является неопределен­ным понятием, поскольку разные специалисты используют раз­ные критерии для диагностики этого состояния. Страдание плода часто возникает при отсутствии прогресса в родах. В результате бывает трудно разделить эти два показания к кесареву сечению. В настоящее время родовозбуждение является одним из главных факторов риска того комплекса осложнений, который впослед­ствии будет записан в истории родов как слабость родовой дея­тельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери или дистресс плода.

Миомы матки и кисты яичников не являются абсолютными показаниями, за исключением тех случаев, когда они очень круп­ных размеров или низко расположены, что препятствует прохож­дению ребенка через родовой канал.

Разрыв анального сфинктера в анамнезе также является отно­сительным показанием к кесареву сечению. По данным американ­ского исследования, кесарево сечение предотвращает недержание кала лишь у одной женщины из двух, имевших ранее разрыв сфин­ктера во время родов².

Ягодичное (тазовое) предлежание — типичный пример того, как единственная статья, опубликованная в медицинской литера­туре, может в одночасье перевернуть весь мир. Можно без преуве­личения утверждать, что поворотным моментом в истории родов в ягодичном предлежании стал день 21 октября 2000 года. В этот день в Ланцете, одном из самых уважаемых в мире медицинских журналов, были опубликованы результаты крупного исследова­ния, проводившегося в 121 клинике 26 стран³. Оно имеет большую научную ценность, так как было рандомизированным: ученые слу­чайным образом разделили беременных на две группы и смогли сравнить исход планового кесарева сечения и естественных родов.

* Дистресс плода (англ. foetal distress) — относительно новый в русскоязычной ли­тературе термин, соответствующий гипоксии плода или какому-либо иному его страданию, что определяется, в основном, по изменению характера его сердцеби­ения. — Прим. ред.

Изучались только чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. Чисто ягодичное предлежание — такое положение пло­да в матке, при котором ножки ребенка согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, то есть ножки вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ножки ребен­ка согнуты и в коленях, и в тазобедренных суставах, но находят­ся выше ягодиц, то есть малыш как бы сидит по-турецки. Случаи ножного предлежания, когда одна или две ножки располагаются ниже ягодиц, были исключены из исследования.

Вот какой вывод делают авторы: «Для доношенного ребенка в ягодичном предлежании плановое кесарево сечение имело более благоприятный исход, чем плановые вагинальные роды; тяжелые осложнения у матерей встречались с одинаковой частотой в обеих группах».

С того дня стало трудно найти врача-акушера, который взял бы на себя ответственность вести роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Общепринятой тактикой яв­ляется попытка поворота ребенка за 3-4 недели до предполагае­мых родов. Если это не удается, рекомендуется плановое кесарево сечение.

С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев луч­ше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить само­стоятельно в окружении напуганных врачей. Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщи­ны, которые принципиально не против кесарева сечения, но, инту­итивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка. Эту точку зрения разделяют многие педиа­тры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в боль­нице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью. Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесарево сечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.

Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем⁴. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два слу­чая домашних родов):

• Наилучшее место и окружение — то, где нет никого, кроме опытной акушерки — по-матерински заботливой и молча­ливой, которая старается не привлекать внимания и не бо­ится принимать роды в тазовом предлежании.

• Первый период родов является диагностическим. Если он проходит легко и без проблем — возможны роды через естественные пути. Но если первый период родов долгий и трудный, следует, не мешкая, выполнить кесарево сече­ние до наступления того момента, когда уже не будет пути назад.

• Поскольку первый период родов — диагностический, очень важно не пытаться искусственным образом облегчить его ни с помощью лекарств, ни с помощью погружения в воду.

• После достижения «точки невозвращения» ключевыми сло­вами становятся покой и уединение (privacy). Здесь самое главное — сделать роды максимально легкими и быстрыми. Даже выслушивание сердцебиения может стать вредным, отвлекающим действием. Основной целью должно стать создание условий для мощного рефлекса изгнания плода⁵.

• В случаях чисто ягодичного предлежания можно действо­вать смелее, чем при других видах тазового предлежания.

Эта тактика ведения родов в тазовом предлежании позволяет существенно снизить общую частоту кесарева сечения, поскольку тазовое предлежание при доношенной беременности встречается в 3% случаев.

Сейчас все больше и больше кесаревых сечений делают в слу­чае двойни. Одной из причин является то, что в 40% случаев в та­зовом предлежании находится один ребенок из двойни, а в 8% слу­чаев — оба⁶. Еще чаще кесарево сечение назначают в тех случаях, когда один из детей намного крупнее другого: эта ситуация представляется потенциально опасной для ребенка с меньшим весом особенно если дети одного пола. Идея планового кесарева сечения в случае двойни может обескуражить тех, кто больше всего озабо­чен опасностью рождения недоношенного ребенка. Также изредка возникают ситуации, когда второму ребенку приходится помочь появиться на свет с помощью кесарева сечения уже после того, как первый родился естественным путем. Рождение второго ребенка из двойни часто представляется более рискованным, чем первого. Одна из причин — нездоровая суматоха, всякий раз возникающая в родовом зале сразу после рождения первого ребенка, в то самое время, когда так важно поддерживать атмосферу благоговения, по крайней мере, до тех пор, пока не родятся второй ребенок и пла­цента. Это еще одна современная тенденция, связанная с общерас­пространенным непониманием роли покоя и уединения (privacy). В настоящее время тройни почти всегда рождаются путем ке­сарева сечения, хотя эта практика время от времени подвергает­ся сомнению. Описаны случаи самостоятельных родов тройней... в том числе дома после предыдущего кесарева сечения!⁶

Также наблюдается тенденция к увеличению частоты кесаре­ва сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Ставится задача снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. Это показание является еще одним примером того, как в одночасье в наш век до­казательной медицины может измениться рутинная практика. С 1994 по 1998 годы в США ВИЧ-инфицированным женщинам ке­сарево сечение делалось примерно в 20% случаев. В 1998 г было опубликовано исследование, в котором было показано, что риск инфицирования ребенка существенно снижается, если избегать вагинальных родов. После этого, в период с 1998 по 2000 г частота кесарева сечения в данной ситуации выросла до 50%⁷. Вероятно, она будет увеличиваться и далее с приходом новой техники, предо­храняющей ребенка от любого контакта с материнской кровью.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 492 | Нарушение авторских прав