 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Структура заняття. до заняття за фахом “дерматовенерологія”М Е Т О Д И Ч Н А Р О З Р О Б К А
до заняття за фахом “дерматовенерологія” ______________________________________________________
Запоріжжя
Тема: ТУБЕРКУЛЬОЗ ШКІРИ
Актуальність теми: У Росії частота захворювання туберкульозом знижувалася до 1984 р., коли вона досягла свого найменшого рівня. З 1985 р. вона почала зростати з тривожною прудкістю. Скупченість населення, що проживає в містах, вживання наркотиків внутрішньовенно, припинення програм по боротьбі з туберкульозом і, що особливо важливе, виникнення епідемії СНІДУ — все це разом приводить до загострення ситуації. До групи риски входять літні, бездомні міські жителі, алкоголіки, наркомани, що вживають наркотики внутрішньовенно, увязнені, сільськогосподарські робітники, що переїжджають з місця на місце, національні меншини і ВІЧ-інфіковані Туберкульозом шкіри можна заразитися трьома дорогами. Екзогенна інфекція розвивається при знаходженні її джерела поза організмом (первинний інокуляційний туберкульоз [туберкульозний шанкр] і бородавчастий туберкульоз шкіри). Друга дорога виникнення інфекції — її поширення ендогенно, що відбувається за рахунок місцевого залучення шкіри (скрофулодерма),поширення по лімфатичних (туберкульозний вовчак) або кровоносних (туберкульозний вовчак і міліарний туберкульоз) судинах. Третю дорогу поширення інфекції — аутоїнокуляция збудника з вогнища активного туберкульозу внутрішнього органу (ортіфіциальний туберкульоз). Туберкульозом найчастіше приголомшуються легені, але інфікованим може виявитися будь-який орган, в т.ч. шкіра. Шкірний туберкульоз характеризується широким спектром поразок, залежним від дороги передачі, вірулентності мікроорганізму і імунного статусу макроорганізму. План заняття Вид заняття:Практичне заняття Загальна мета: уміти розпізнати у хворих прояви туберкульозних уражень шкіри, призначити лікування, проводити заходи щодо профілактики захворювання і надавати протиепідемічні заходи при них. Виховна мета: (приклади) 1. Формувати професійну якість, прагнення до раціонального виконання трудових дій, отримування нових знань самостійно, виховувати почуття відповідальності, творчого мислення, чуйного ставлення до хворого. 2. Навчити оцінювати інформацію з точки зору творчості, логічного мислення, побудити пізнавальну, трудову діяльність, наполегливість у вдосконаленні професійних навичок та вмінь, виховувати почуття чуйного та відповідального ставлення до хворого. Дидактична (навчальна) мета: Студент повинен знати: поглибити знання за питаннями, розширити знання, завершити формування, дослідження, вивчення, залучити до самостійного оперативного рішення 1. Знати етіологію, патогенез захворювань: туберкульозу шкіри. 2. Знати клінічні форми туберкульозу шкіри, їх особливості. 3. Знати симптоми шкіри, що виявляються при діагностиці туберкульозу. 4. Знати морфологічні елементи туберкульозу шкіри. 7. Знати патогістологію шкірних процесів. 8. Знати особливості диференціальної діагностики туберкульозу з такими захворюваннями, як третинний сифіліс, хронічна вегетуюча піодермія, верукозная форма червоного плоского лишаю, вузлувата еритема, сифілітичні гуми, актиномікоз (гумозно-вузлувата форма), хронічна виразкова піодермія. 9. Знати принципи патогенетичної і симптоматичної терапії. 10.Знати заходи профілактики і диспансеризації при даних захворюваннях Студент повинен вміти: На практичному занятті (використати необхідні терміни): сформувати навички, навчити новому способу дії, оволодіти, відпрацювати навички, сформувати професійні вміння, засвоїти вміння самостійно використовувати знання, сформувати чітке уявлення про послідовність дій, закріпити відомі способи дій, залучити до творчої діяльності, оволодіти методикою інструментального дослідження, набути навички з трактування лабораторних та інструментальних досліджень….. На семінарському занятті(використати необхідні терміни): систематизувати та поглибити знання за питаннями, поглибити уявлення, сутність, залучити до аналітичної діяльності, творчої діяльності….. 1. Збирати скарги при даному захворюванні. 2. Цілеспрямовано збирати анамнез, виявляти можливі джерела зараження. Звернути увагу на тривалість захворювання, морфологічні елементи висипу, локалізацію, наявність подібних захворювань у членів сім'ї, характер висипу і динаміку течії. Звернути увагу на лікування яке отримував хворий, його результати. Звернути увагу на супутні захворювання пацієнтів. 3. Розпізнавати і точно описувати клінічні форми туберкульозу шкіри. 4. Дати опис шкірного статусу. 5. Проводити диференціальну діагностику захворювань один з одним, з такими захворюваннями як: третинний сифіліс, хронічна вегетуюча піодермія, веррукозная форма червоного плоского лишаю, вузлувата еритема, сифілітичні гуми, актиномікоз (гумозно-вузлувата форма), хронічна виразкова піодермія 6. Діагностувати прояви туберкульозу шкіри, лепри, лейшманіозу в типовому випадку. 7. Оцінити лабораторні дані (клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі). 8. Скласти перелік інструментальних досліджень відповідно до свідчень конкретного хворого (біопсія, ФЛГ, Rg - кісток і так далі) для виявлення можливих первинних вогнищ захворювання і виключення поширеності процесу. 9. Скласти перелік консультацій фахівців зі свідчень у кожному конкретному випадку для визначення терапії пацієнта. 10. Повинен мати уявлення про постановку специфічних шкірних проб (туберкулінова). 11. Призначати лікування - загальне, місцеве, санаторно – куротне. 12. Давати рекомендації відносно профілактичних заходів при даних захворюваннях. 13. Дати прогноз захворювання. Структура заняття
Основні теоретичні питання теми Етіологія. Першими науковими дослідженнями щодо етіології туберкульозу були експериментальні роботи, про які доповів у 1865 р. на засіданні Паризької академії наук Ж. Вільмен (Villemin), а в 1882 р. Роберт Кох показав, що туберкульозну пневмонію, туберкульозний вовчак і скрофулодерму, а також перлинну хворобу великої рогатої худоби спричиняє один і той самий збудник - туберкульозна паличка (бацила туберкульозу), яку він виділив у чистому вигляді. Згодом цю назву було замінено назвою «мікобактерія туберкульозу», що точніше відображає її походження (mycos - гриб) і паличкоподібну форму неспороносного мікроба (bacteria - паличка). Мікобактерія туберкульозу належить до групи кислотостійких мікобактерій, споріднених із нижчими рослинами - актиноміцетами, або променистими грибками. Туберкульозна мікобактерія характеризується значним поліморфізмом і має ниткоподібну, бацилярну, зернисту, фільтрувальну стадії розвитку. Це тонка паличка, інколи пряма, частіше зігнута, із трохи заокругленими кінцями, завдовжки 0,8-3-5 мкм і завширшки 0,2-0,5 мкм. Вона є аеробом, але може бути й факультативним анаеробом. Температурні межі росту - від 29 до 42 °С (оптимальна температура 37-38 °С), життєдіяльність зберігається за дуже низької температури, а підвищення її до 80 °Сзбудник туберкульозу шкіри витримує впродовж 5 хв. При інтенсивному сонячному опроміненні актвність зазначених мікобактерій різко знижується, а в темряві та вогкості виживає значна кількість їх.У процесі філогенетичного розвитку склалися три типи патогенних для людини мікобактерій туберкульозу - людський (typus humanus), бичачий (typus bovinus), пташиний (typus avium). У вогнищах шкірного туберкульозу найчастіше (85% випадків) знаходять мікобактерії людського типу, рідше - бичачого (10-12%) і ще рідше-пташиного (3-5%). Типи мікобактерій розрізняють за морфологічними, культуральними та патогенними властивостями. Остання ознака є вирішальною для визначення типу. Незважаючи на стабільність МБ туберкульозу, можливі випадки переходу одного типу в інший. Бичачий тип відіграє певну роль в епідеміології, що пов'язано зі споживанням сирого молока. Патогенез. Туберкульоз шкіри - група різних за клінічною та гістологічною картиною шкірних захворювань, зумовлених єдиною причиною - проникненням у шкіру мікобактерій туберкульозу одного з зазначених типів. Один і той самий різновид туберкульозу шкіри може бути спричинений різними типами мікобактерій. Так, туберкульозний вовчак можуть викликати мікобактерії туберкульозу як людського, так і бичачого типу. Згідно із се- редньостатистичними даними, взаємозв'язок між вісцеральним і шкірним туберкульозом спостерігається в 19% випадків. Це пояснюється тим, що мікобактерії туберкульозу у шкірі не знаходять сприятливих умов для жит-тєдіяльності перш за все через відносно низьку температуру шкіри та недостатню аерацію порівнянно з легеневою тканиною. Значний уміст у шкірі вітаміну D2 впливає на фосфорно-кальцієвий обмін, зумовлюючи специфіку біохімічних процесів, при яких мікобактерії неспроможні до активності. Але таке становище може змінитися. Особливе значення відводиться стану нервової системи, гормональним розладам, дисбалансові вітамінного, водного й мінерального обміну, судинним порушенням (застійним явищам, зміні резистентності та проникності судинної стінки). Певну роль відіграють соціальні фактори (побутові умови, характер харчування), кліматичні умови (надмірна вологість, недостатність ультрафіолетового випромінювання), генетичні фактори, а також загальні й інфекційні захворювання (особливо СНІД), які послаблюють захисні сили організму. Усе це створює передумови для можливого розвитку хвороби, поміж яких більша, ніж зазвичай, здатність шкіри до набухання, підвищення вмісту солей натрію та води до 75-85% (у здоровій шкірі з нормальною реактивністю цей показник дорівнює 65%). Туберкульоз шкіри найчастіше реєструють у країнах із помірним і холодним кліматом. Це пояснюють недостатнім впливом на організм ультрафіолетового випромінювання й недостатнім синтезом у шкірі вітаміну D3. Таке припущення підтверджується тим, що в жителів теплих країн із достатньою інсоляцією, а також жителів Крайньої Півночі, які споживають у значній кількості рибу, печінку тріски та риб'ячий жир, багатий на вітамін D3, туберкульоз шкіри зустрічається рідко. Для розвитку туберкульозу шкіри є недостатньою наявність тільки збудника хвороби. Вважається, що для розвитку цього захворювання шкіри потрібні щонайменше три чинники, поміж яких - потрапляння в шкіру достатньої кількості вірулентних мікобактерій туберкульозу, зниження реактивності шкіри стосовно них, що характеризується збільшенням умісту в шкірі солей натрію та води, несприятливий уплив на організм чинників довкілля. Проникнення мікобактерій у шкіру здорової людини може відбуватися екзогенним та ендогенним шляхом. У першому разі збудник потрапляє у шкіру через її дефекти (тріщини, ерозії, екскоріації), або безпосередньо від хворої людини чи тварини, або через інфіковані предмети. Такий шлях зараження зустрічається рідко. Найчастіше воно відбувається ендогенним шляхом (через кров, лімфу), коли збудник заноситься у шкіру з туберкульозного вогнища іншого органа хворого (легень, лімфатичних вузлів, кишечнику та ін.). Такий метастатичний шлях інфікування може призвести до виникнення розсіяного міліарного туберкульозу шкіри або розсіяних форм туберкульозного вовчака. Поширення патологічного процесу може відбуватися percontinuitatem - із сусідніх органів, уражених специфічним процесом, шляхом аутоінокуляції мікобактерій туберкульозу, які переносяться з калом, сечею, мокротинням (наприклад розвиток туберкульозного процесубіля ануса у хворих на туберкульоз кишечнику, на слизовій оболонці порожнини рота у хворих на туберкульоз легень, біля геніталій при ураженні нирок і т. ін.). Таким чином, різновидами ендогенного проникнення мікобактерій туберкульозу є гематогенний, лімфогенний, аутоінокуляція та percontinuitatem. Проникнувши в шкіру, мікобактерії туберкульозу призводять до виникнення патологічного запального процесу. Спочатку формується епітеліоїд- ний, потім змішаний (переважно лімфоїдний) горбик. Відповідальними за появу епітеліоїдних клітин є фосфоліпідні фракції мікобактерій туберкульозу, лімфоїдних - білкові фракції. Класифікація. До туберкульозу шкіри відносять різні за клінічними ознаками та перебігом дерматози, зумовлені єдиною причиною - проникненням у шкіру мікобактерії туберкульозу. Вичерпної класифікації туберкульозних уражень шкіри, яка цілком задовольняла б клініцистів, не існує. Попередній поділ туберкульозу шкіри на справжній туберкульоз і туберкул- іди не витримав випробування часом. Численні форми цього захворювання поділяють на дві групи - локалізований (вогнищевий) і розсіяний (дисемінований) туберкульоз шкіри. До локалізованих форм туберкульозу шкіри відносять: ■ первинний туберкульоз шкіри (туберкульозний шанкер); sтуберкульозний вовчак; ■ коліквативний (скрофулодерма) туберкульоз шкіри й слизових оболонок; в бородавчастий туберкульоз шкіри й слизових оболонок; б міліарно-виразковий туберкульоз шкіри й слизових оболонок. До розсіяних (дисемінованих) форм туберкульозу шкіри відносять: «міліарний туберкульоз шкіри; в папулонекротичний туберкульоз шкіри; ■ індуративну (ущільнену) еритему Базена; • лишай золотушних. У типових випадках усім клінічним формам туберкульозу шкіри властиві поступовий розвиток, відсутність гострих запальних явищ і вираженої болючості, хронічний хвилеподібний перебіг, ремісії та рецидиви навесні й восени. Клініка. Різноманітність клінічних форм туберкульозу шкіри залежить від багатьох чинників, серед яких головне місце належить стану імунобіологічної реактивності організму, певну роль відіграють вік і стать хворих. Зазвичай туберкульозний вовчак, скрофулодерма, лишай золотушних починаються в дитячому або в юнацькому віці, а бородавчастий та виразковий туберкульоз, індуративна еритема Базена розвиваються переваж- но у дорослих. Бородавчастий туберкульоз найчастіше зустрічається в чоловіків, тоді як індуративний - тільки в жінок. Туберкульозні ураження шкіри здебільшого є вторинними, оскільки вони розвиваються в організмі, який тією чи іншою мірою інфікований туберкульозною інфекцією. У переважній більшості випадків проникнення мікобактерій туберкульозу в організм відбувається через дихальні шляхи й значно рідше - через органи травлення. Реакція шкіри на потрапляння мікобактерій туберкульозу залежить від того, вперше чи повторно організм людини стискається зі збудником. При потраплянні мікобактерії туберкульозу в шкіру людини, яка ніколи раніше не зустрічалася з нею, на місці проникнення формується глибокий інфільтрат у вигляді вузла синюшно-червоного кольору. Потім утворюється виразка до 1,5 см у діаметрі - розвивається первинний туберкульозний афект, або, як його ще називають, туберкульозний шанкер. Виразка неболюча. Через два- три тижні до процесу долучаються лімфатичні судини й вузли, які збільшуються в розмірі, набувають щільноеластичної консистенції, а потім розпадаються. По периферії виразок можуть з'являтися туберкульозні горбики. Увесь процес закінчується утворенням рубця. Такі випадки зустрічаються рідко. У більшості випадків туберкульоз шкіри пов'язано з активізацією давніх вогнищ туберкульозу, які тривалий час були стабільними, із них мікобактерії потрапляють у шкіру гематогенним шляхом. За таких умов це буде повторне інфікування - суперінфекція, і в такому разі формується один із різновидів туберкульозу шкіри. Локалізовані (вогнищеві) форми туберкульозу шкіри Туберкульозний вовчак (lupusvulgaris, tuberculosiscutisluposa), синоніми: люпозний туберкульоз шкіри, звичайний вовчак, зустрічається найчастіше. Характеризується повільним хронічним прогресуючим перебігом зі схильністю до розплавлення тканин. Хвороба зазвичай починається в дитячому або юнацькому віці, нерідко в дорослих, і вирізняється тривалим перебігом (інколи протягом усього життя) з повільним периферичним зростанням вогнищ ураження. Первинним елементом висипки при туберкульозному вовчакові є горбик (люпома) розміром від голівки шпильки до горошини, він може дещо вивищуватися над рівнем шкіри, інколи цілком плоский на зразок плями. Горбик має бурувато-червонуватий колір і м'яку (тістувату) консистенцію. При натисканні предметним склом (діаскопії) за рахунок видавлювання крові з розширених кровоносних судин горбик стає жовтувато-буруватим і напівпрозорим (симптом «яблучного желе»), а при натисканні тупим зондом на ньому утворюється ямка {симптом «зонда») за рахунок значного зменшення в горбику кількості колагенових та еластичних волокон. Ямка тримається протягом п'яти-десяти секунд. Уряді випадків поверхня горбика легко протикається, й це супроводжується витіканням крові. Далі горбик розпадається. Утворені виразки мають незначну глибину, зернисте дно, червону поверхню, схильну до кровотечі, та м'які краї. Після загоювання виразки формується рубець із гладенькою білуватою поверхнею, на якій можлива поява нових горбиків, унаслідок чого шкіра стає нерівною, наче її «погризено вовком». При проведенні диференційної діагностики туберкульозного або сифілітичного характеру треба враховувати, що при горбиковому сифілісі горбики на рубцях ніколи не з'являються. Локалізація туберкульозного вовчака різна, найчастіше процес локалізується на обличчі (носі, щоках, верхній губі, вушних раковинах), рідше на шиї, тулубі, кінцівках. На слизових оболонках і ділянках шкіри, які межують із ними, переважають виразкові форми вовчакового лишаю. У клінічній картині туберкульозного вовчака виділяють ряд різновидів. Спочатку горбики тісно згруповано, далі вони повільно збільшуються внаслідок периферичного росту, зливаються в дифузний інфільтрат, який майже не вивищується над поверхнею шкіри, й тоді кажуть про плоский різновид туберкульозного вовчака (lupusvulgarisplanus). Інколи на горбиках спостерігається значне пластинчасте лущення, яке залишає після себе ніжну, ледь помітну рубцеву атрофію. Такий різновид визначають як lupusvulgarisexfoliativus. При тривалому існуванні вогнища плоского вовчака можуть переважати виразки. У такому разі йдеться про lupusvulgarisexulcerosus, а якщо на поверхні вогнища ураження утворюється велика кількість кірочок, то такий різновид називають lupusvulgariscrustosus. Якщо горбикові елементи досягають розмірів горошини й значно вивищуються над поверхнею шкіри, цю форму називають lupusvulgaristuberosus. Якщо виникають утворені злиттям горбиків м'які потужні інфільтрати у вигляді пухлин, то таку форму називають lupusvulgaristumidus. Нерідко при локалізації патологічного процесу на обличчі, верхніх і нижніх кінцівках, сідницях спостерігається периферичний ріст інфільтрату з одночасним розпадом, утворенням виразок і рубцюванням у центрі. Такий стан визначають як lupusvulgarisserpiginosus. Процес має повзучий характер, охоплює нові й нові ділянки шкіри.
Туберкульозний вовчак Туберкульозний вовчак Деструктивні виразкові зміни залучають у процес глибоко розміщені тканини (хрящі, кістки, суглоби) з мутиляціями, утворенням фіброзних та келоїдних рубців, викривленням носа, вушних раковин, пальців, вій, кінцівок (lupusvulgarismutilans). При руйнуванні хрящів носової перегородки ніс укорочується й стає плоским, спостерігаються виворіт вій, звуження ротового отвору, що значною мірою спотворює хворого (lupusvulgarisvorax). Ураження слизових оболонок носа та порожнини рота інколи буває ізольованим. У порожнині рота процес найчастіше локалізується на слизовій оболонці ясен і твердого піднебіння. Спочатку з'являються дрібні горбики синюшно-червоного кольору розміром як просяне зерно. Виразки, які утворюються, легко кровоточать, їх укрито жовтуватим нашаруванням. Процес може проходити впродовж багатьох років, він повільно прогресує, супроводжуючись лімфаденітом та елефантіазом. При ураженні слизової оболонки носа виникає інфільтрат із горбиків, який розпадається з утворенням легко кровоточивої виразки. Внаслідок руйнування хряща формується проникний отвір. Ураження слизових оболонок може передувати ураженню шкіри.До можливих ускладнень туберкульозного вовчакового лишаю відносять бешиху, яка нерідко призводить до розвитку слоновості, особливо при локалізації процесу на нижніх кінцівках. Часто патологічний процес ускладнюється піококовою інфекцією (lupusimpetiginosus). Найтяжчим ускладненням є розвиток на тлі атрофічних рубців раку шкіри (lupuscarcinoma). Він може спостерігатися в дорослих, які хворіли тривалий час, здебільшого на шкірі обличчя.
Діагностика базується на клінічних симптомах хвороби, характерних особливостях люпом (симптомах «яблучного желе» й «зонда»), характері виразок, рубців, перебігові процесу та його локалізації. При диференційній діагностиці треба мати на увазі таке. ■ Горбиковий сифілід. Його відмінними ознаками є щільна консистенція горбиків, фокусність розміщення їх, утворення не суцільного, а мозаїчного рубця, який складається з окремих дрібних рубчиків без злиття (див. «Третинний сифіліс»). ■ Туберкулоїдна форма лепри. Від туберкульозного вовчакового лишаю вона відрізняється відсутністю на ураженій ділянці шкіри температурної та больової чутливості (див. «Лепра»). ■ Туберкулоїдна форма лейишаніозу. Для диференційної діагностики важливе значення має анамнез (перебування хворого в ендемічній зоні), розміщення горбиків навколо рубця, локалізація їх на відкритих ділянках шкіри, швидке утворення виразок із рясним гнійним відокремлюваним, виявлення лейшманіом (див.«Лейшманіоз»). Деякі форми туберкульозного вовчака (з лущенням і гіперкератозом у ділянці щік та носа) можуть нагадувати еритематоз. У складних випадках проводять біопсію й гістологічне дослідження. Коліквативний туберкульоз шкіри (tuberculosiscutiscolliguativa), або скрофулодерма (scrofuloderma). Скрофулодерма - одна із частих форм туберкульозу шкіри. Спостерігається вона зазвичай у дітей та юнаків, але може розвиватися й у людей похилого віку. Ураження виникає в результаті гематогенного занесення мікобактерій туберкульозу в шкіру (первинна скрофулодерма), але частіше внаслідок переходу інфекції percontinuitatem з уражених туберкульозом лімфатичних вузлів (вторинна скрофулодерма). Починається захворювання з появи в підшкірній жировій клітковині одного або кількох різко обмежених щільних вузлів завбільшки як лісовий горіх. Поступово вузли збільшуються в розмірах. Із часом вони спаюються зі шкірою, яка вкриває їх. Шкіра над вузлами має синюшно-червоний колір. Далі вузли руйнуються й перетворюються на холодний абсцес. Шкіра стоншується та розривається. Із невеличких отворів виділяється рідкий гній з обривками змертвілих тканин. Згодом отвори розширюються й утво-рюються виразки з м'якими глибокими навислими краями синюшного кольору. Дно виразки вкрито в'ялими жовтуватими грануляціями, які при незначному дотиканні легко кровоточать. Через певний час на місці виразок Зустрічаються випадки сполучення скрофулодерми з туберкульознимураженням кісток, суглобів, очей, легень та іншими формами уражень шкіри(туберкульозним вовчаковим лишаєм, бородавчастим туберкульозом).Патологічний процес найчастіше локалізується в ділянці шиї, особливов триграннику під нижньою щелепою, біля вушних раковин, у над- іпідключичних ямках та рідше на кінцівках. Діагностика. Діагноз ґрунтується на клінічній симптоматиці, результатах реакції Пірке (вона різко позитивна в дітей старшого віку при доброякісному перебігові процесу й дає різнобічні результати в дітей молодшого віку).Ураховують дані анамнезу, результати клініко-ренгенологічного та гістологічного досліджень. Диференційна діагностика. Її проводять із сифілітичними гумами, гумозно-вузлуватою формою актиномікозу, хронічною виразковою піодермією,індуративною еритемою Базена.Сифілітичнігуми зазнають тільки центрального розпаду, утворюють кратероподібні виразки, оточені щільним інфільтрованим валом, що загоюються при пробному специфічному лікуванні. Хронічна виразкова піодерміярозвивається в дорослих і характеризується поліморфізмом поверхневих та глибоких гнійників, не пов'язаних із розміщенням лімфатичних вузлів і наявністю запальної реакції навколо виразок. Гумозно-вузлувата форма актиномікозу з локалізацією на шиї та під щелепою характеризується утворенням великих вузлів щільної консистенції. Після злиття їх виявляютьсуцільний щільний інфільтрат, подібний до дерева, в центрі якого утворюється зона розм'якшення з норицями. Виділюваний гній рідкий із крихтоподібними жовтуватими включеннями («друзами»). При локалізації скрофулодерми на гомілках слід проводити диференційну діагностику з індуративною еритемою Базена, яка розміщується на симетричних ділянках шкіри, має меншу схильність до утворення виразок, найчастіше виникає в дівчаток у період статевого дозрівання.У легких випадках з утворенням одиничного вузла процес при своєчас- Бородавчастий туберкульоз (tuberculosiscutisverrucosa). Захворюванняв більшості випадків спостерігається у працівників боєн та шкіряної промисловості, які торкаються м'яса й шкури хворих на туберкульоз тварин, а також в осіб, які мають справу з трупами людей, що хворіли на туберкульоз. Інфікування може відбутися не тільки екзогенним шляхом, а й шляхом Хвороба починається з виникнення горбика синювато-червоного кольору завбільшки із сочевицю, щільного на дотик. Горбик збільшується врозмірах, роговий шар на ньому потовщується, поверхня стає шорсткою,поступово перетворюючись на бородавчасті сосочкоподібні розростання,розділені тріщинами. У сформованому вогнищі захворювання за центральною зоною бородавчастих розростань іде зона інфільтрату, вкрита лусочками та кірочками, й нарештіпериферична зона запального віночка. Це одна з найбільш доброякісних за перебігом форм туберкульозу шкіри,яка повільно розвивається та порівняно легко піддається лікуванню.. Безлікування процес може існувати Диференційна діагностика. Придиференційній діагностиці треба матина увазі простубородавку. Від мінністьїї в тому, що бородавка являє собоюнезапальне новоутворення й у неїнемає периферичного запальноговіночка. Від lupusverrucosus бородавчастий туберкульоз відрізняється щільністю утворів і відсутністю горбиків на атрофічних ділянках. Гістопатологічною особливістю бородавчастого туберкульозу є на-явність різкого гіперкератозу, акантозу. Гребінці епідермісу при цьому по-товщені, видовжені й глибоко заходять у дерму. У дермі спостерігається значний інфільтрат, який складається з епітеліоїдних клітин, незначної кількості гігантських клітин і лімфоїдних елементів.Виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок, або міліарний виразковий туберкульоз шкіри (tuberculosis ulcerosa cutis et mucose). Це дуже рідкісна форма туберкульозу, вона зустрічається у хворих з активним туберкульозом внутрішніх органів (легень, гортані, кишечнику, сечостатевих органів) і зумовлена аутоі нокуляцією мікобактерій туберкульозу. Ураження найчастіше локалізується біля природних отворів, у місцях переходу шкіри в слизові оболонки - в ділянці рота, носа, статевих органів, ануса. Мікобактерії в цих хворих виділяються з мокротинням, сечею та інокулюються в шкіру або слизові оболонки. Першим клінічним проявом цього захворювання є щільні кулеподібні горбики світло-червоного кольору завбільшки як голівка шпильки, що швидко руйнуються, утворюючи дрібні болючі виразки з фестончастими м'якими, ледь підритими краями та нерівним зернистим дном із в'ялими сіруватими кровоточивими грануляціями. На дні виразок і навколо них ви-никають казеозно перероджені міліарні туберкульозні горбики («зерна Треля»). За рахунок їх відбувається поглиблення й повзуче поширення вогнищ ураження. Перебіг хвороби тривалий; виразки не виявляють схиль-ності до рубцювання. Через виснаженість організму реакція на туберкулін негативна. При бактеріоскопічному дослідженні матеріалу, взятого з елементів висипки, в них виявляють велику кількість мікобактерій. Гістопатологічні зміни при виразковому туберкульозі найчастіше не мають туберкулоїдної структури; біля виразок спостерігаються горбики, що складаються переважно з лімфоїдних елементів. Характерним є неспецифічний інфільтрат, в якому знаходять у значній кількості мікобактерії. Діагноз. Діагноз ґрунтується на наявності активного туберкульозу внутрішніх органів, «зерен Треля», типової клінічної картини й виявленні мікобактерій при бактеріоскопічному дослідженні. Диференційна діагностика. При розпізнаванні туберкульозних вира-зок перш за все слід провести диференційну діагностику з виразковими си- філідами вторинного періоду сифілісу, при цьому враховують щільну консистенцію їхніх країв і дна, виявлення блідих трепонем, позитивні серологічні реакції, наявність інших клінічних ознак вторинного сифілісу. Виразки при горбиковому третинному сифілісі глибокі, правильної круглої форми зі щільними валикоподібними краями, неболючі. При виразковій формі туберкульозного вовчака по периферії виразок спостерігаються характерні люпоми з позитивними симптомами «зонда» та «яблучного желе». Беруть до уваги позитивні туберкулінові проби, а також загальний добрий стан. Епітеліоми характеризуються щільними краями виразок, наявністю перла-мутрово-сірих «перлин» по периферії виразок, щільністю лімфатичних вузлів. Прогноз залежить від перебігу органного туберкульозу.
Дисеміновані форми туберкульозу шкіри Ліхено'ідний туберкульоз (tuberculosis cutis lichenoides), або лишай золотушних (lichen scrofulosorum). Лишай золотушних - захворювання, яке зустрічається найчастіше в дитячому віці. Виникає воно в осіб, які мають інші вияви активного туберкульозу - ураження лімфатичних вузлів, кісток, внутрішніх органів або шкіри. Висипка локалізується на бічних поверхнях тулуба, спині, животі й складається з міліарних, рідше плоских вузликів, що мають колір від блідо-рожевого до бурувато-жовтого та вкриті лусочками. Вузлики зазвичай пронизано пушковими волосинками. Елементи розміщуються дисеміновано, найчастіше групами. Кількість вогнищ ураження шкіри різна, інколи їх настільки багато, що висипка набирає майже універсального характеру. При цій формі туберкульозного ураження шкіри загальний стан хворих зазвичай лишається задовільним. Суб'єктивних відчуттів немає. Проіснувавши кілька тижнів або місяців, висипка зникає; можливі рецидиви, переважно восени та навесні. Після зникнення висипки не залишається слідів перенесеного захворювання, іноді спостерігається тимчасова гіперпігментація. Диференційна діагностика. Захворювання треба диференціювати з міліарним сифілідом, при якому висипка має синюшно-червоний колір, більш виражено схильність її до групування, іноді утворення різних фігур - кілець, на- півкілець; решті позитивні серологічні реакції вирішують питання про lichen syphiliticus. Патогістологічні особливості полягають у тому, що у верхніх шарах дерми утворюється перифолікулярний інфільтрат, який складається з лімфоїд- них, епітеліоїдних і гігантських клітин. Ділянки інфільтрату мають досить виразні обриси. Папулонекротичний туберкульоз (tuberculosis cutis papulonecrotica, acnitis,folliclis). Папулонекротичний туберкульоз виникає внаслідок потрапляння мікобактерій у шкіру гематогенним шляхом. Захворювання починається з появи вузликів завбільшки із сочевичне зерно щільної консистенції та синюшно-червоного кольору. Через певний час вузлики в центрі некроти- зуються й утворюється пустула, що невдовзі вкривається буруватою кірочкою, яка щільно сидить. Після знімання кірочки спостерігається маленькавиразка. При загоюванні кірочкавідпадає, залишається рубчик синюшно-багряного кольору. Поступово він знебарвлюється.Ураження локалізуються на розгинальних поверхнях верхніх танижніх кінцівок, у ділянці коліннихі ліктьових суглобів, на вушнихраковинах та обличчі (acnitis) і несупроводжуються суб'єктивнимивідчуттями. Висипка з'являєтьсяпоштовхоподібно, й тому у хворогоспостерігаються елементи на різних,та схильність до рецидивів - характерні риси цього захворювання. Диференційна діагностика. Диференціювати папулонекротичний ту- Патогістологічна картина така: в дермі виявляють запальний інфільтрат, Індуративнаеритема (erythema induratum Basin). Цяформатуберкуль- Вузли мають типову туберкулоїдну структуру. У глибоких шарах шкіри Діагноз ставлять з огляду на клініко-гістологічні дані. Найбільші складнощі виникають при проведенні диференційної діагностики з вузлуватою еритемою та скрофулодермою при її локалізації на гомілках. Вузлувата еритема характеризується вираженим запаленням, лихоманкою та болючістю, розміщенням на передній поверхні гомілок, не має схильності до частих рецидивів, розпаду й утворення виразок. Реакція Пірке дає негативний результат. У клінічно складних випадках ураховують ефективність специфічного лікування. Для скрофулодерми характерні м'яка консистенція вузлів та наявність нориць. Міліарний туберкульоз шкіри, або міліарний дисемінований вовчак обличчя (tuberculosisluposamiliariscutis, lupusmiliarisdisseminatusfaciei). Хворіють майже винятково дорослі у віці 20-40 років, найчастіше жінки. Проявляється захворювання висипкою на шкірі обличчя у вигляді розсіяних незливних бурувато-рожевих горбиків завбільшки від голівки шпильки до зерна сочевиці. Горбики мають форму півкулі, м'яку консистенцію, вивищуються над рівнем шкіри, при натисканні зондом легко простромлюються. При діаскопії на місці горбиків виявляють жовтувато- коричневу пляму. Процес поступово може охопити всю шкіру обличчя. Проіснувавши кілька місяців, горбики залишають після себе ледь помітну пігментацію або поверхневі атрофічні рубчики («штамповані» рубчики). Реакція Пірке зазвичай позитивна. У дермі виявляють інфільтрат, що складається з острівців епітеліоїдних клітин, оточених лімфоцитарною зоною. Гігантські клітини Пирогова- Лангерганса зустрічаються відносно рідко. У центрі окремих горбиків зазначають казеозний некроз. Патоморфологія. При патогістологічному дослідженні вогнища ураження в дермі знаходять скупчення епітеліоїдних клітин у петлях аргерофільних волокон у центрі, а по периферії - зону лімфоїдних і частково плазматичних клітин. Неодмінним супутником специфічного запалення є поява гігантських багатоядерних клітин Лангерганса. У горбиках не буває казеозного некрозу або він виражений слабко. Якщо для туберкульозної гранульоми внутрішніх органів характерна відсутність кровоносних судин, то при туберкульозі шкіри реєструються новоутворені судини, а подекуди зустрічаються судини зі змінами стінкок аж до облітерації. Туберкульозні мікобактерії знаходять рідко та в незначній кількості. Характерним для туберкульозного горбика є поступове руйнування й зникнення колагенових та еластичних волокон при великій кількості аргерофільних волокон, у петлях яких розміщено типові клітинні елементи. і лімфоцитів; плазматичних клітин менше; у незначній кількості зустрічаються гігантські клітини Лангерганса. Діагноз ставлять з огляду на клініко-гістологічні дані. Найбільші складнощі виникають при проведенні диференційної діагностики з вузлуватою еритемою та скрофулодермою при її локалізації на гомілках. Вузлувата еритема характеризується вираженим запаленням, лихоманкою та болючістю, розміщенням на передній поверхні гомілок, не має схильності до частих рецидивів, розпаду й утворення виразок. Реакція Пірке дає негативний результат. У клінічно складних випадках ураховують ефективність специфічного лікування. Для скрофулодерми характерні м'яка консистенція вузлів та наявність нориць. Міліарний туберкульоз шкіри, або міліарний дисемінований вовчак обличчя (tuberculosisluposamiliariscutis, lupusmiliarisdisseminatusfaciei). Хворіють майже винятково дорослі у віці 20-40 років, найчастіше жінки. Проявляється захворювання висипкою на шкірі обличчя у вигляді розсіяних незливних бурувато-рожевих горбиків завбільшки від голівки шпильки до зерна сочевиці. Горбики мають форму півкулі, м'яку консистенцію, вивищуються над рівнем шкіри, при натисканні зондом легко простромлюються. При діаскопії на місці горбиків виявляють жовтувато- коричневу пляму. Процес поступово може охопити всю шкіру обличчя. Проіснувавши кілька місяців, горбики залишають після себе ледь помітну пігментацію або поверхневі атрофічні рубчики («штамповані» рубчики). Реакція Пірке зазвичай позитивна. У дермі виявляють інфільтрат, що складається з острівців епітеліоїдних клітин, оточених лімфоцитарною зоною. Гігантські клітини Пирогова- Лангерганса зустрічаються відносно рідко. У центрі окремих горбиків зазначають казеозний некроз. Патоморфологія. При патогістологічному дослідженні вогнища ураження в дермі знаходять скупчення епітеліоїдних клітин у петлях аргерофільних волокон у центрі, а по периферії - зону лімфоїдних і частково плазматичних клітин. Неодмінним супутником специфічного запалення є поява гігантських багатоядерних клітин Лангерганса. У горбиках не буває казеозного некрозу або він виражений слабко. Якщо для туберкульозної гранульоми внутрішніх органів характерна відсутність кровоносних судин, то при туберкульозі шкіри реєструються новоутворені судини, а подекуди зустрічаються судини зі змінами стінкок аж до облітерації. Туберкульозні мікобактерії знаходять рідко та в незначній кількості. Характерним для туберкульозного горбика є поступове руйнування й зникнення колагенових та еластичних волокон при великій кількості аргерофільних волокон, у петлях яких розміщено типові клітинні елементи. Діагностика. Окрім гістологічного дослідження, туберкульоз шкіри можна підтвердити шляхом проведення туберкулінових проб (реакції Пірке й Манту), завдяки позитивним результатам прищеплення патологічного матеріалу експериментальним тваринам (переважно морським свинкам, дуже чутливим до мікобактерій туберкульозу), виявленню мікобактерій туберкульозу при посіві на живильні середовища. Далеко не завжди ці методи дають позитивні результати при діагностиці туберкульозу шкіри, особливо при розсіяних формах. Затаких обставин показано комплексне обстеження з урахуванням анамнезу, даних про стан здоров'я батьків, особливу увагу слід звернути на легені та лімфатичну систему (вони уражаються майже стовідсоткового в дітей із розсіяними формами туберкульозу шкіри). При складнощах щодо визначення діагнозу проводять пробне лікування. Лікування. Починаючи лікування хворих на туберкульоз шкіри, треба пам'ятати, що ураження шкіри - тільки один із проявів загальної туберкульозної інфекції й першочергове значення має загальна терапія. Її повинно бути спрямовано на санацію вогнищ туберкульозної інфекції в організмі, на усунення патогенетичних факторів, що сприяють розвиткові тієї чи іншої форми ураження шкіри, на поліпшення загального стану хворого з метою підвищення резистентності організму. При складанні плану лікування та виборі терапевтичних середників увагу має бути зосереджено як на дерматологічному статусі, так і на даних ретельного загального обстеження хворого, а також на особливостях перебігу туберкульозної інфекції. Для лікування використовують різні туберкулостатичні препарати в комплексі з патогенетичними засобами (вітамінами, антиоксидантами, гіпосенсибілізувальними препаратами, імуномодуляторами, анаболічними стероїдами), лікувальним харчуванням і використанням фізіотерапевтичних методів. При лікуванні треба враховувати стійкість мікобактерій до туберкулоста- тичних препаратів. Ці штами мікобактерій туберкульозу поширено всередині лікарень, поміж хворих, які перебувають у місцях позбавлення волі та ослаблені загальносоматичними захворюванням, наявністю імунодефіциту, алкогольною або наркотичною інтоксикацією, ВІЛ-інфікованих та ін. Туберкулостатичні препарати за терапевтичним ефектом поділяють на групи: ■ до першої групи відносять найефективніші засоби (ізоніазид, рифам- піцин та ін.); ■а до другої групи - препарати середньої ефективності (етамбутол, стрептоміцин, канаміцин, піразинамід тощо); ■в до третьої групи - препарати помірної активності (ПАСК, тибон, або тіоцетазин, і т. ін.). Лікування туберкулостатичними препаратами проводиться в два етапи. На першому етапі призначають не менш як три препарати протягом трьох місяців, а на другому - два препарати щоденно або двічі-тричі на тиждень (інтермітуючий спосіб). Через три-чотири місяці змінюють комбінацію препаратів для запобігання медикаментозній резистентності. У дерматологічній практиці лікування починають із застосування сполучення туберкулостатичних препаратів першої групи (наприклад рифампі- цину й ізоніазиду), інколи додають піразинамід або тіоцетазин. Далі ці препарати замінюють стрептоміцином, етамбутолом, ПАСК. Основний курс лікування проводять успеціалізованому (але не легеневому) стаціонарі (люпозорії) впродовж 5-7 місяців, потім індивідуально вирішують питання про призначення протирецидивних курсів лікування (3-4 курси з перервою в 3-6 місяців). У резистентних випадках папулонекротичного й міліарного туберкульозу шкіри та деяких інших його форм рекомендовано додатково вживати кортикостероїдні препарати. При туберкульозному вовчаку, особливо при ураженні слизових оболонок і виразкових формах, додатково призначають ергокальциферол (вітамін D2). Він не впливає безпосередньо на мікобактерії туберкульозу, але можливо, нормалізує обмінні процеси в шкірі й посилює її регенеративну здатність. Протипоказаннями для призначення ергокальциферолу є активний органний та легеневий туберкульоз (перед початком лікування обов'язково слід провести рентгенологічне обстеження), нефро- та гепато- патії, гіпертонічна хвороба. Вітамін D2 призначають дорослим по 50-100 тис. МО на добу (одночасно з 1,5 г глюконату кальцію або 1-2 л молока) протягом 3-6 місяців. У комплексному лікуванні хворих на туберкульоз шкіри велике значення мають вітаміни, особливо аскорбінова кислота, тіамін, рибофлавін, піри- доксин, пантотенат кальцію. За безперервною методикою специфічне лікування туберкульозу шкіри триває в середньому два роки й складається з трьох періодів. У першому періоді, який триває 4-6 місяців (до клінічного видужання), хворий приймає 3—4 противотуберкульозні препарати. Надругому етапі лікування він приймає два препарати протягом 6 місяців і на третьому - один препарат упродовж цілого року. Велике значення надається повноцінному харчуванню. їжа має бути калорійною з підвищеним умістом білків, жирів, солей кальцію, вітамінів та значним обмеженням кухонної солі. Добрі результати дають геліотерапія, загальне й місцеве ультрафіолетове опромінення за допомогою штучних джерел світла. Світлолікування протипоказане при активних формах туберкульозу легень і туберкульозному ураженні нервової системи (менінгіті).
Цілі вихідного рівня: Студенти повинні уміти: - збирати анамнез у хворих туберкульозо шкіри; - проводити фізикальний огляд, виявляти чинники, які можуть сприяти розвитку туберкульозу шкіри; - з’ясовувати наявність спадковості при туберкульозі шкіри; - інтерпретувати дані фізикального та інструментального обстеження хворих;
Завдання для самопідготовки і самокорекцїї вихідного рівня умінь Тестів 10 1. Із перерахованих чинників виникненню туберкульозу шкіри сприяють: A. Тривале перебування на сонці B. Шлунково-кишкові захворювання C. Туберкульоз інших органів D. Судинні порушення Е Часті застудні захворювання 2. Назвіть нехарактерні для туберкульозного вовчака прояви на шкірі: A. Плями B. Телеангіектазії C. Пустули та папули D. Горбики Е Усе перераховане вище, окрім горбиків 3. Який із перерахованих симптомів виявляють при туберкульозному вовчаку: A. Симптом «жіночого каблука» B. Комірець Бієтта C. Феномен Кебнера D. Симптом «яблучного желе» Е Симптом Нікольського 4. Найпоширенішим шляхом проникнення мікобактерій туберкульозу в шкіру е: A. Укуси комах B. Гематогенний або лімфогенний C. Статевий D. Усе перераховане не є правильним Е Усе перераховане є правильним 5. Туберкульоз шкіри спричиняють мікобактерії: A. Людського типу B. Пташиного типу C. Бичачого типу D. Усіх вищезазначених типів Е Усе перераховане не є правильним 6. Оптимальною для росту туберкульозної мікобактерії є температура: B. А, 37-38 °С40°С C. 42 °С D. 29 °С Е 0-15 °С 7. Виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок найчастіше проявляється на: A. Кінцівках B. Тулубі C. Волосистій частині голови D. Слизовій оболонці порожнини рота й навколо природних отворів Е Пальцях ступень 8. Туберкульозний вовчак часто ускладнюється: A. Бешиховим запаленням B. Слоновістю C. Екзематизацією D. Епітеліомою Е Усе правильно, окрім екзематизації 9. Д ля скрофулодерми характерно: A. Укривання вузлів виразками найчастіше в підщелепній ділянці B. Наявність вузлів хронічно-запального характеру C. Наявність нориць між виразками D. Гіпертрофічні рубці із сосочковими розростаннями та містками здорової тканини Е Можливі всі варіанти 10. Лікування туберкульозу шкіри: A. Не повинно тривати понад три місяці B. Істотно не відрізняється від лікування туберкульозу внутрішніх органів C. Тривалість його не повинна перевищувати п'яти місяців D. Усе перераховане є правильним, окрім того, що лікування не повинно тривати понад три місяці Е Тривалість його не повинна перевищувати одного місяця
Відповіді на завдання: 1 - С; 2 - Е; 3 - D; 4 - В; 5 - D; 6 - А; 7 - D; 8 - Е; 9 - Е; 10 - В Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких джерелах:
Основа навчальна література 1. Шкірні та венеричні хвороби: Руководство для лікарів у 4 томах / Під ред. Ю.К. Скрипкіна. — М.: Медицина, 1995.-Т.3.-447 с. 2. Дерматовенерологія // За редакцією В.П. Федотова, А. Д. Дюдюна, В.І. Сте- паненка. - Дніпропетровськ-Київ: Свідлер, 2008. - 600 с. 3. Савчак В.І., Галникіна С.О. Практична дерматологія. Навчальний посібник. - К.: Укрмедкнига, 1998. - 508 с.
Додатков навчальна література 1. Айзятулов РФ. Хкірні хвороби у практиці лікаря (этіология, патогенез, клініка, діагностика, лечение): Ілюстрований рукопис. - Донецьк: Каштан, 2006.-360 с. Гольдштейн JI.M. Методи і методики обстеження хворих на шкірні та венеричні хвороби /JI.M. Гольдштейн, В.Є. Ткач. - Івано-Франківськ: Нова зоря, 2004.-140 с. Мавров И.И. и соавтори. Основи диіагностики та лікування у дерматології та венерології. - Харьков: Факт, 2007. -800 с. Романенко И.М. и соавтори. Лікування щкірних та венеричних хвороб. - М.: МИА, 2006. - 884 с. Методична література Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять у медичних вузах IIIIV рівня акредитації відповідно до теми, розроблені у вищих навчальних закладах згідно з «Положенням про кафедру».
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 659 | Нарушение авторских прав |
Туберкульозний вовчак, ускладнений бешихою.Туберкульозний вовчак, ускладнений карциномою.