 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Справжній стан
Скарги
Скарги хворого: Болі лівої гомілки, що посилюються при ходьбі, набряк і почервоніння шкіри, загальна слабкість, загальна температура тіла підвищена до 38.2 Анамнез даного захворювання Зі слів хворого 19.03.13 відчув часті болі лівої гомілки, так само зазначалося почервоніння і набряк шкіри, загальна слабкість, нудота, запаморочення, головний біль. У зв'язку з наростаючими болями звернувся в поліклініку,був госпіталізований (мона поміняти,якшо там він шось друге говорив) Анамнез життя (напишете,бо я не в курсі про це все) Народився…
Справжній стан 1.Загальні огляд . Стан хворого середньої важкості. Положення активне. Статура гіперстенічна, деформацій скелета немає. Зріст 176 см, вага 83 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена (товщина підшкірно-жирової складки над пупком 4 см). Шкірні покриви блідо-рожеві. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не збільшені (потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.)
2. Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи хороше. Хворобливість при пальпації м'язів лівої гомілки. Деформацій кісток немає, відзначається болючість в області лівого гомілковостопного суглоба. Суглоби звичайної конфігурації. Форма грудної клітки циліндрична. Кістковий скелет пропорційно і симетрично розвинений.
3.Ендокрінная система. Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптоми тиреотоксикозу відсутні.
4. Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, не напряжений, задовільного наповнення, симетричний. Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх кінцівок, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 140/90 мм. рт. ст. Пальпація області серця: верхівковий поштовх на 3 см назовні від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, не посилений, не підводить Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсація слабшає на висоті вдиху. Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
Межі абсолютної серцевої тупості
Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації, ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум, добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область шум не проводиться. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій. 5.Система органів дихання. Форма грудної клітки циліндрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне. Частота дихання 20 за хвилину. Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння ослаблене над всією поверхнею легенів. Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень:
Рухливість легеневих країв
Аускультація легень: дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах легенів. При бронхофоніі виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.
6.Система органів травлення. Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха, перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. ясна рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста. ЖИВІТ. Огляд живота: живіт збільшений в об'ємі за рахунок вираженого підшкірно-жирового шару, симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених. (якшо в нього живіт нормальний пишемо так) При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластична консистенції сигмо видної кишки. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна. Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник: обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається. Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з підреберної дуги не виходить. Межі печінки по Курлову: 9,8,7. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікуссимптом негативний. При пальпації точок проекції підшлункової залози болючості не спостерігається. Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії. 7.сечова система. При огляді видимих набряків немає, шкіра в поперекової області без особливостей. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, биття по поперекової області безболісно. 8.Нервно-психічний статус. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. Зір знижений, слух і нюх не порушені. З боку рухової системи патології не виявлено. Сухожильні рефлекси без патології.
Status localis: Патологічний процес захоплює ліву гомілку: на внутрішній поверхні лівої гомілки відзначається гіперемія, хворобливість і набряклість шкіри, посилення підшкірного венозного малюнка, пульс на магістральній артерії лівої нижньої кінцівки (стегнової, підколінної, тильної артерії стопи) ослаблений. Регіонарні лімфатичні вузли розміром до 1 см, еластичні рухливі, безболісні. При пальпації в ділянці патологічного процесу відзначається помірна болючість.
План обстеження хворого. 1.клінічний аналіз крові 2.клінічний аналіз сечі 3.біохімічний аналіз крові: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, натрій, хлор, калій. 4.Коагулограма 5.Флебографія
Дані лабораторних досліджень: Клінічний аналіз крові гемоглобін 100 г \ л еритроцити 4.5 х 10 в 12 ступені на літр кольоровий показник 0.6 кількість лейкоцитів 9.5 х 10 в 9 ступені на літ еозинофіли 1 сегментоядерние 55 лімфоцити 33 моноцити 10 ШОЕ 20 мм \ год
Аналіз сечі колір світло-жовтий реакція кисла питома вага 1012 цукор 0 лейкоцити 1-2 в полі зору еритроцити свіжі 0-2 в полі зору епітелій плоский 1-3 в полі зору Біохімічний аналіз крові: Сечовина (моль / л) 10,9 Креатинін (мг%) 95 Холестерин загальний (моль / л) 4,7 Білірубін (мкмоль / л) 10.88 АлАТ (од / л) 73 АсАТ (од / л) 61 ЛДГ (од / л) 332 КФК 575
Коагулограма: Час, згортаючи крові 7 хв 10 сек Фібринолітична активність 16,7% Протромбін час 83% Гематокрит 40% Ретракція кров'яного згустку 50% Клінічний діагноз: Гострий тромбофлебіт глибоких вен правої гомілки.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 287 | Нарушение авторских прав |