 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Темы для внеаудиторной работыВопросы для самоконтроля. 1. Помощь на догоспитальном этапе. 2. Стандарты диагностики в стационаре. 3. Объем диагностических исследований. 4. Степени тяжести кровопотери. 5. Эндоскопическая классификация кровотечения. 6. Дифференциальный диагноз. 7. Лечебные мероприятия. 8. Виды операций. 9. Сроки нетрудоспособности.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Все больные с явными признаками желудочно- кишечного кровотечения или при обоснованном подозрение на таковое подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады хирургов, возможностью круглосуточной эндоскопии и соответствующей лицензией на оказание неотложной хирургической помощи. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно- диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургической помощи. Все перемещения больного гастродуоденальным кровотечением при транспортировке в стационар осуществляются только на каталке и в положении лежа. При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия. При нестабильной гемодинамике больные должны госпитализироваться в РАО. В случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЭКСТРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОЦЕССА И ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТАЦИОНАРЕ:
Все перемещения больного гастродуоденальным кровотечением (продолжающимся и до ликвидации риска рецидива) в стационаре осуществляются только на каталке в положении лежа. МИНИМУМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ФАКТА КРОВОТЕЧЕНИЯ Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин креатинин крови, осадок мочи Специальные исследования: выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС. Минимум диагностических исследований при госпитализации больного Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин креатинин крови, общий белок, определение группы крови и Rh- фактора, кровь на RW (КЛР), длительность кровотечения и свертываемость крови, осадок мочи, активность диастазы в моче. Специальные исследования: Общеклинические- ЭКГ, рентгенография легких установление или исключение факта кровотечения- выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС. Предельный срок нахождения больного в приемном покое- 2 часа. 1. Экстренная верификация факта кровотечения и его причины 1)Клинический минимум (анамнестические данные, рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, при наличии сомнений- промывание желудка, ректальное исследование, исследование желудочных масс на содержание эритроцитов и гемоглобина, ЧСС, АД) 2)Минимум лабораторных исследований (кровь: содержание лейкоцитов эритроцитов и гемоглобина, гематокрит, сахар, креатинин или мочевина, длительность кровотечения и свертываемость, общий белок, группа крови и Rh-фактор,RW или КЛП; моча: общий анализ мочи; по показаниям: билирубин крови, электролиты, АЛТ, АСТ, активность амилазы в крови и диастазы в моче) 3) Минимум специальных исследований (ЭКГ, Rография грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия) 2. Оценка тяжести кровопотери (А.И, Горбашко, 1982)
КРИТЕРИИ:
Примечание. Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте кровотечения всегда является критерием тяжелой кровопотери. 3. Экстренная диагностическая фиброгастродуоденоскопия - Фиброэндоскоп с торцевой оптикой, позволяющий выполнить осмотр пищевода, желудка, луковицы и нисходящей части ДПК -Эндоскопический (операционный) стол, позволяющий менять положение больного в процессе эндоскопии -Предварительное опорожнение желудка толстым желудочным зондом, при наличии крови- отмывание желудка до «чистой воды» -Эндоскопическаяверификация факта кровотечения и определение его источника - Эндоскопическая оценка степени активности кровотечения
Классификация степени активности кровотечения по Forrest (1974) I – продолжающееся на момент осмотра кровотечение: ● IA – струйное кровотечение ● IB – диффузное кровотечение ● II – остановившееся на момент осмотра кровотечение: ● IIA – видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка ● IIB – плотно фиксированный к дну язвы тромбсгусток (не смываемый струей воды) ● IIC – мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных (красных) пятен ● III – дефект слизистой оболочки без признаков кровотечения ● Эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения
Признаки значительного риска рецидива кровотечения: крупные тромбированные сосуды, свежий рыхлый тромб, признаки активного язвенного процесса (подрытые края, наличие некроза, контактная кровоточивость), гигантские и пенетрирующие язвы. Признаки снижения риска рецидива кровотечения: чистая гранулирующая язва, явления краевой эпителизации.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. 2. Легочное кровотечение. 3. Кровотечение в брюшную полость. 4. Синдром Маллори-Вейсса 5. Геморроидальное кровотечение. 6. Кишечное кровотечение.
ФОРМУЛИРОВКА РАЗВЕРНУТОГО ДИАГНОЗА
ПРИМЕРЫ: -Язвенная болезнь. Хроническая (каллезная) язва желудка, осложненная остановившимся кровотечением (Forrest IIA).Кровопотеря легкой степени. Риск рецидива. - Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложненная продолжающимся (струйным) кровотечением (Forrest IA). Кровопотеря тяжелой степени.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА 1. Больные с продолжающимся струйным (профузным) кровотечением направляются прямо в операционную в сопровождении врача- анастезиолога, где неотложные и диагностические мероприятия (см. ниже) совмещаются с предоперационной подготовкой. -Нестабильные показатели гемодинамики и критическое состояние больного не являются противопоказанием к операции. Операция входит в комплекс реанимационных мероприятий. -Объем операции, входящей в комплекс реанимационных мероприятии, должен быть предельно сокращен (прошивание кровоточащей язвы) или разделен на этапы (лапаротомия, гастро (гастродуодено) томия и остановка кровотечения, прекращение операции и интенсивная противошоковая терапия, после стабилизации гемодинамики- продолжение и завершение операции (ушивание гастро- или гастродуоденотомии, ревизия и санация брюшной полости, ушивание раны брюшной стенки и т. п.) 2.Больные с тяжелой кровопотерей без признаков продолжающегося профузного кровотечения подлежат госпитализации в ОРИТ. -Катетеризация центральной вены -Инвазивная и неинвазивная оценка системной и центральной гемодинамики -Противошоковая и трансфузионная терапия (растворы крахмала, гемотрансфузия при Нв ниже 80 г/л, переливание СЗП для восполнения дефицита факторов свертывания) -Энодоскопическая остановка кровотечения -Гемостатическая и противоязвенная терапия (в т.ч. Н2- блокаторы в высоких дозировках, ингибиторы водородной помпы, сандостатин или октреотид) -Гемостатический мониторинг (мониторинг общего состояния и гемодинамики, постоянный зонд в желудок, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль Нв, Нt, количества эритроцитов, тромбоцитов и ОЦК) -Гемостазиологический мониторинг (коагулограмма) -Кровопотеря тяжелой степени (может служить показанием к ранней операции после стабилизации состояния больного и компенсации кровопотери) 3.Больные с легкой и средней степенями кровопотери без признаков продолжающегося профузного кровотечения, в т.ч. с остановившимся кровотечением, и клинически незначимой кровопотерей в течение подлежат проведению необходимых диагностических исследований в приемном покое и госпитализации в хирургическое отделение.
ЛЕЧЕНИЕ Консервативное (медикаментозное) лечение: постельный режим, инфузионно- трансфузионная терапия последствий кровопотери и гиповолемии, гемостатический мониторинг(постоянный зонд в желудок, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль показателей «красной крови»), гемостатическая терапия, антацидная терапия (всем больным с момента поступления, Н2- блокаторы в высоких дозах, ингибиторы водородной помпы, по показаниям- сандостатин или октреотид), местный гемостаз (промывание желудка ледяной водой, введение гемостатиков через зонд). ПОКАЗАНИЯ: - остановившееся кровотечение (Forest II A,B,C, Forest III) Эндоскопический гемостаз: первый этап – инъекции сосудосуживающих препаратов, второй – собственно гемостаз с помощью коагуляции или клипирования. Должен применяться только в комбинации с консервативным (медикаментозным) лечением, эндоскопическим и гемостатическим мониторингом. ПОКАЗАНИЯ: продолжающееся диффузное кровотечение (Forest I B) При успешной остановке кровотечения с помощью эндоскопии и медикаментозного лечения. -До исчезновения угрозы рецидива кровотечения- постельный режим, гемостатический мониторинг, гемостатическая и антацидная терапия, ликвидация последствий кровопотери -после исчезновения угрозы рецидива кровотечения- отмена постельного режима, возможен перевод больного в терапевтическое отделение (лучше гастроэнтерологического профиля) или подготовка для планового оперативного лечения (при наличии показаний) -В случае отсутствия показаний к плановой операции или перевода в терапевтическое (гастроэнтерологическое) отделение- выписка пациента для амбулаторного продолжения лечения после заживления язвы.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений Общие рекомендации: швы на стенку желудочно- кишечной трубки должны накладываться на неизмененные ткани без натяжения, ушивание ран желудка, ДПК и кишечника рекомендуется с применением атравматических нитей. Гастро (дуодено)томия с прошиванием кровоточащего сосуда наиболее целесообразна при продолжающемся профузном кровотечении (Forest I А) и нестабильном состоянии пациента -вмешательство желательно начинать с гастротомии (поперечная на границе тела и дна желудка) или гастродуоденотомии (продольная через антральный отдел, привратник и переднюю стенку луковицы ДПК) и прошивание кровоточащего сосуда (не язвы!) -язвенный дефект на задней стенке желудка или ДПК следует ушить отдельно -мобильность слизистой и подслизистой оболочек при наличии каллезных краев можно повысить экономным иссечением рубцов по краям язвы -после операции должна продолжаться терапия, направленная на максимальное подавление кислотопродукции (ингибиторы водородной помпы, Н2- блокаторы) Ваготомия с пилоропластикой показана при стабильном состоянии пациента, неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение) при локализации язв в ДПК, язвах пилородуоденальной зоны и при сочетании язв ДПК с язвами желудка. -стволовая ваготомия предпочтительнее при тяжелом состоянии пациентов -ранее выполненную гастродуоденотомию (для остановки кровотечения) в последующем рационально трансформировать в пилоропластику (по Финнею) - после операции необходим тщательный мониторинг эвакуаторной функции желудка до полной ликвидации пареза желудка (постоянный зонд или выведение желудочного содержимого утром и вечером) -рентгеноскопия желудка перед выпиской Резекция желудка показана при стабильном состоянии пациента, наличии благоприятных условий (компенсация кровопотери, отсутствие выраженной гипопротеинемии и ПОН, достаточная квалификация хирурга), неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение) при локализации язв в желудке, ДПК и сочетаниях язв желудка и ДПК. -при осложненной язве желудка резекция желудка является операцией выбора -после операции необходим мониторинг эвакуаторной функции желудка до полной ликвидации застоя (постоянный зонд или выведение желудочного содержимого утром и вечером) -рентгеноскопия желудка перед выпиской
Пилоропластика и гастродуоденостомия (гастроэнтеростомия) без ваготомии крайне нежелательны и могут быть оправданы лишь в исключительных ситуациях. Пациенты после этих вмешательств должны переводиться в городские или областные центры оказания хирургической помощи. Кровотечение из пептической язвы гастродуоденоанастомоза. Хирургическое лечение (разделения язвенного инфильтрата, наддиафрагмальная торакоскопическая или лапаротомная ваготомия, резекция желудка, разобщение внутренних свищей) может оказаться крайне сложным. Рекомендуется своевременное привлечение к лечению специалистов в области желудочной хирургии (срочные консультации по телефону, телемедицина), а в случае неэффективности терапии и эндоскопического гемостаза- вызов специалистов на себя, в т.ч. с помощью санавиации и центров медицины катастроф. В критических ситуациях допустима гастротомия, прошивание кровоточащей язвы с последующим ушиванием раны и переводом пациента в специализированный стационар. Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Основными стандартами являются: восстановление кровопотери, фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфузионно- трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т. ч ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно- кишечного тракта, ранняя нутритивная поддержка, контрольная фиброгастродуоденоскопия перед выпиской пациента.
СРОКИ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ, АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ВТЭК, РЕАБИЛИТАЦИЯ 1.Среднее пребывание больных в стационаре 10-12 суток, снятие швов на 10-12 день 2.Направление на санаторно- курортное долечивание в отделения реабилитации(в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ №190/355 от 14.09.01). 3. Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной 40 лет длительно страдающий язвенной болезнью желудка отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, но в то же время появилась слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрили? Какие срочные дополнительные исследования примите для подтверждения вашего предположения? Куда и каким способом вы отправите больного на лечение?
2. У больного 35 лет, поступившего с клинической картиной прободной язвы, в больнице возникло профузное желудочное кровотечение. Выбор метода операции?
3. У больного оперированного по поводу профузного желудочного кровотечения, на операции, во время гастротомии, обнаружены трещины слизистой оболочки в кардиальном отделе. Диагноз, действия хирурга?
4. У больного 60 лет после обширного инфаркта миокарда на 3-и сутки появились симптомы профузного желудочно- кишечного кровотечения. Действия хирурга?
5. Больной 45 лет с продолжающимся желудочным кровотечением, проведен весь комплекс консервативной терапии. При рентгенологическом исследовании патологии не обнаружено. Действия хирурга?
6. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения. На операции при осмотре желудка, печени и селезенки патологии нет. Действия хирурга?
Темы для внеаудиторной работы Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки осложненные кровотечением. Эндоскопическая классификация кровотечения по Форрест. Принципы комплексной терапии геморрагического шока и постгеморрагичнской анемии. Виды операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Комплекс консервативных мероприятий при состоявшемся гастродуоденальном кровотечении.
Основная литература. 1. М. И. Кузин «Хирургические болезни».-Москва.- 1986.-«Медицина».-С. 405-414.
Дополнительная литература. 1.Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М. 1987. 2.Горбашко А.Н. Острые желудочно-кишечные кровотечения. М. 1982. 3.Клименко А.А., Патютко А.И., Губин А.И. Опухоли желудка. Медицина. М. 1988. 4.Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастроэктомия. М. 1975. 5.Мельник А.В. Клиника рака желудка. Л. 1960. 6.Нейрогуморальная регуляция пищеварения. Под ред. Василенко В.Х., Кочиной Е.Н. М. 1983. 7.Панцирев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастроэктомии. М. 1973. 8.Серов В.В. Клиническая морфология и прогноз рака желудка. М. 1970. 9.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М. 1955.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 342 | Нарушение авторских прав |