АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Провокативная терапия

Ф. Фаррелли, Д. Брандсма

Перевод Л. Кручининой

Издательство "Екатеринбург" 1996

ISBN 5-88464-027-7

В оригинальной манере авторы рассказывают о своей методике работы с пациентами. Материал изложен в удобной форме не только для профессионального изучения, но и простого знакомства с данной проблемой. Кинга представляет интерес для психотерапевтов, социологов и всех, кто интересуется проблемами психотерапии.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие: Фрэнк Фаррелли

Предисловие: Джеффри Брандсма

Благодарность

Список сеансов провокативной терапии

1. Начала провокативной терапии

2. Предположения и гипотезы

3. Роль терапевта

4. Юмор и провокативная терапия

5. Четыре языка терапевта

6. Стадии провокативной терапии

7. Групповая и семейная терапия

8. Вопросы и ответы

ПРЕДИСЛОВИЕ 1

Я никогда не доверял предисловиям, они казались мне скучным занятием. Но после того, как мы с Джеффом написали эту книгу, я склонен перефразировать трусливого льва из книги "Волшебник из страны Оз" и воскликнуть: "Я доверяю предисловиям, я в них верю!". Есть много различных способов написания подробного предисловия, но я ограничусь лишь несколькими фразами о том, как начиналась эта книга.

Спустя несколько лет после зарождения провокативной терапии мой друг и коллега из больницы Мендота начал убеждать меня "написать книгу по своей системе терапии" и предложил мне помощь в описании сотен лечебных сеансов, запись которых я вел все эти годы. Передо мной встала огромная задача, я с благодарностью принял его помощь" и мы встречались каждую неделю. Вместе с Джун и Донной Готер (невестой Рэнди) мы в течение года отбирали и сортировали записи моих психотерапевтических бесед, которые адекватно иллюстрировали систему, но отнюдь не были пригодны для книги.

После отъезда из города Рэнди и Донны я почувствовал себя покинутым, однако продолжал хранить записи и обдумывать книгу. Со временем огромная кипа записей разбивалась по отдельным категориям, из которых в дальнейшем вышли главы книги, и в это время мы встретились с Джеффом Брандсма.

Он появился в больнице Мендота вместе с другими психологами-интернами Гарри Эммануэлем и Брэнтом Дэвисом литом 1969 года. Вскоре мы организовали семинар по провокативной терапии и вместе провели несколько историй болезни. В то время энтузиазм "трех мушкетеров" воодушевил меня, и в мае 1971 года Джефф написал мне из Университета Кентукки о завершении работы над совместной книгой. Ему очень нравилась идея о соавторстве, я же был в нерешительности: в целом принимая эту идею, я боялся разделить с кем-то "свое детище", волнуясь при мысли о скором появлении книги, я в то же время боялся поставить последнюю точку в описании провокативной терапии. Но самым сильным чувством было чувство собственности, обладания; провокативная терапия была только моей и ничьей больше!

Увещевания Джун и Джеффа привели меня к решению: я выслал шесть с половиной фунтов рукописей, и началось написание и переписывание. Я преследовал три цели: ясность, ясность и еще раз ясность. И в этом, я полагаю, мы добились успеха.

В процессе работы стало ясно, что я отдал себя в руки очень грамотного и умного человека Саймона Легри. Помню четырнадцатичасовые рабочие дни, когда я писал, писал и писал, а Джефф безжалостно говорил: "О кей, теперь я передам это Мери Гилберте, а ты начнешь...". Меня воодушевлял его неослабевающий интерес, его энтузиазм и стремление к победе. Его юмор, содействие, способность подстроиться под мой стиль работы и настроению весьма скоро показали, что он был не только соавтором, но братом и другом.

Сейчас книга завершена, и полагаю, мы имеем вполне достойное руководство по провокативной терапии. Однако сам я до сих пор удивляюсь этому факту. На днях студентка, проявившая интерес к этому виду терапии, заявила: "Я работала с несколькими "безнадежными больными", и меня преследовало чувство, будто я их ломаю". "Стоп! - схватился за голову я. - Минуточку! Провокативная терапия - не "ломка" пациентов!"

Почему я так сказал, станет ясно впереди.

Фрэнк Фаррелли

26 августа 1973 года

ПРЕДИСЛОВИЕ 2

Надеюсь, что эта книга будет соответствовать своему названию, Мы стремились, чтобы она была в меру провокационной и волнующей, но прежде всего внушающей надежду. Мы уверены, что такой подход принесет пользу и пациентам, о которых пойдет речь в книге.

На этих страницах предпринимается попытка уловить удивительную сущность человеческой натуры. В таких видах искусства, к которым относится и психотерапия, не много истинных художников, но Фрэнк Фаррелли, безусловно, один из них. Благодаря своим устремлениям, опыту, ярким поступкам и неизбежным ошибкам, его философия искусства исцеления стала притягательной для многих клиницистов, не нашедших еще "истинного пути" в лечебном деле. Провокационная терапия способствует выявлению социологических, межличностных отношений, каждодневных проблем, а также реалий существующего общества.

Моим заветным желанием было претворение в жизнь идей и мыслей этого ученого. В разное время я был органа затором, критиком, руководителем, респондентом и исполнителем его замыслов; вместе мы обдумывали и доводили до совершенства его концепции. Мы решили не обременять читателя излишними ссылками на научные труды, но полагаем, что наши утверждения и заявки достойны внимания настоящих и будущих исследователей в этой области медицины.

Возможно, чтение данной книги будет похоже на участие в процессах провокативной терапии, но этого не избежать. Очень надеемся, что такое участие будет полезным и приятным.

Джеффри М. Брандсма

26 августа 1973 года

БЛАГОДАРНОСТЬ

Попытка на нескольких страницах принести слова благодарности людям, которые за последние двадцать лет моей профессиональной деятельности стали необходимыми для меня, кажется мне невыполнимой задачей. Просто перечислить их имена - значит, не воздать им должное. Мне всегда сопутствовали их поддержка, доброта и понимание. Называя их имена, я вспоминаю, что именно они мне говорили, время и место, даже их интонации, но, к сожалению, невозможно все это описать в пределах одной книги.

Итак, называю их имена, не только коллег и сотрудников, но и друзей; Дом Джером ("Джим") Хейден, О.С.Б., Кэтлин Коул, почившие Джон Паласиос и Чарли Труа, Карл Роджерс, Джек Райли, Шарлотта Хаббард, Форест Орр, Джо Биледдо, Джин Гендлин, Алин Роберте, Вильма Гинсберг, Ли Лемастерс, почившая Вирджиния Фрэнкс, Билл Джексон, Джон Томас, Эви Овенс, Рэнди и Донна Паркер, Дик Россман, Арн Людвиг, Карл Витакер, Ленни Штайн, Сэл Гамбаро и Ли Экланд.

В этот список следует включить имена моих студентов, тренеров и работников социальных служб и реабилитации, а также психиатрии, психологии, медсестер, всех, кто более десяти лет задавал мне жесткие вопросы, бросал мне вызов и способствовал тем самым выбору моего собственного пути.

Хочется поблагодарить персонал больницы Мендота, переименованной недавно в институт Психического Здоровья Мендота. Многие из персонала больницы помогали мне как врачи и не давали упасть духом после бесед с пациентами и их родственниками.

Но более всего мне хотелось бы поблагодарить Господа нашего - Бога. На первый взгляд, благодарность Богу не совсем уместна в книге такого рода, однако, мне не хочется, чтобы книга казалась статичной и лишенной своеобразности стиля. Всю ответственность за это я беру на себя. Я не хочу восславить Его, ибо Он имеет славы с избытком, я же нуждаюсь в оной едва ли чуть-чуть. Следует добавить, что его советы временами запаздывали.

Хотелось бы сказать слова благодарности и нашим секретарям Мери Гилберте, Соне Иохансен и Яну Дугласу за их терпение при разборе наших иероглифов и за их выносливость при таком огромном количестве работы.

И, наконец, хотим поблагодарить наших жен Джун и Анну за их долготерпение, за помощь в нашем питании и за... Впрочем, мы поблагодарим их непосредственно, когда вернемся домой.

Фрэнк Фаррелли

Джефф Брандсма

Институт Психического Здоровья Мендота.

Мэдисон, Висконсин

СПИСОК СЕАНСОВ ПРОВОКАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Глава 1

1. Созвездие семьи

2. Сеанс "отвечай"

Глава 2

3. Психологический детерминизм

4. Угрожающий больной

Глава 3

5. Мобилизация внутренних ресурсов

6. Не будет рождества в этом году

7. Вспышка раздражения

8. Косноязычный полковник Блимп

9. Реакция на внешний вид

10. Сценарий "необитаемый остров"

11. Тренированное восприятие

12. Ущербная левая грудь

13. Пойми сначала других

14. Тайны жизни

15. Испорченные хромосомы

16. Бессмертный, слабый и ленивый

17. Новая теория гомосексуальности

18. Поменять место работы?

19. Преимущества самоубийства

20. Назови три положительных факта о себе

Глава 4

21. Знаю, что нравлюсь тебе

22. Вторая Кэрол Бэрнетт

23. "Психомоторный приступ"

24. Пример мессианства

25. Никто не непогрешим

26. Необходимость понимания душевнобольных

27. "О, бедный пациент"

28. Христова невеста

29. Пенис Джона Кеннеди

30. Твой Золотой Самородок

31. Поражение беспамятством

32. Помогите

33. Желание 367 дней в году

34. Подопытный?

35. Не позволяй свихнувшимся подавлять тебя

36. В постели с Богом

37. Особый профессионализм

38. Бейсбольные проблемы

39. У тебя грипп?

40. Бэббитт

Глава 5

41. Дверной коврик

42. Скрытая кататония

43. Способ "банан"

44. Сосание

45. Разговоры-разговоры

46. Святой Фрэнк из Медисона

47. Прыщи на члене

Глава 6

48. Еврейская шлюха из Нью-Йорка

49. Попытка помочь

50. Понс де Леон

51. Ты тоже грешен

52. Нарушенное восприятие

Глава 7

53. Ты будешь страдать

54. Практика усмирения нрава

55. Целование гроба

56, Случай 93.322

57. Убивший отца

58. Чувство матери-одиночки

59. Кап-кап

60. Папа и словесный понос

Глава 8

61. Фантазии семейной терапии

62. "Имя твое - профессиональное ничтожество"

63. Избавление от суицида

64. Робот с волосами-проволокой

65. Зубы у тебя красивы

66. Вы можете сделать меня снова пациентом

67. Клиническая зависимость

68. Я бедный социальный работник

69. Матильда-калека

70. Садитесь сюда... нет - вон туда...

71. Миссис Абсолютный Нуль

72. Без будущего

73. Над могилой матери

Глава 1

НАЧАЛА ПРОВОКАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Студентам, изучающим психотерапию, предоставляется много способов и приемов овладения специальностью. Некоторые лучше воспринимают предмет, читая книги по теоретическим системам психотерапии и овладевают, по крайней мере, элементарной когнитивной основой, что дает им возможность определить клинический феномен, а в дальнейшем применять эту основу в сеансах с больными. Другие же подтверждают истину, что "подражание - быстрый способ обучения человеческого существа" и предпочитают наблюдать за работой терапевтов-практиков. Третьи отдают предпочтение аудио-стимулам, то есть прослушиванию пленок терапевтических бесед, четвертые - видеозаписей. В результате одни прогрессируют, быстро учась в действии, оказывая терапевтическую помощь больным и советуясь "post mortems" по каждому случаю с квалифицированными консультантами.

Я овладевал терапией всеми этими методами, вплоть до представления самого себя пациентом; и самым эффективным для меня оказался метод непосредственной работы с клиентами. На протяжении многих лет, проведя тысячи бесед с больными, я понял, что истинными моими учителями явились сами пациенты. И если я овладел профессией хорошо, то только благодаря их урокам.

Эта глава будет хронологическим, глубоко личным описанием клинического опыта и уроков, которые я извлек. Не могу сказать со всей определенностью, что опыт приобретался в результате четких логичных шагов, неделя за неделей, могу только подчеркнуть, что опыт накапливался в результате многочисленных клинических случаев, несколько из них уместно не упоминать в данной "саге". Долгое время результаты не были связанными, напоминали отдельные части головоломки, которая казалась неразрешимой.

Имена и характеристики больных изменены с целью сохранения конфиденциальности, но имена студентов-помощников, наблюдателей и коллег остались настоящими, поскольку именно эти люди. оказали большую помощь в формировании и точном описании моих мыслей в ходе опытов, Я могу не совсем точно запомнить названия продуктов, которые жена поручает мне купить в бакалейной лавке по пути домой, но мне не трудно вспомнить точные детали места, времени, ситуации, выражения лица, изменения в голосе и формы построения предложений, которые произносили больные во время бесед в ходе моей терапевтической практики. Следует добавить, что освежить мою память помогли аудиозаписи, поскольку я записал почти 90% своих сеансов с больными.

Самый первый клиент

Я начал свою клиническую практику в 1956 году в детском центре школы социальной помощи в Лауреле при Католическом университете (Мэриленд). Нас было 6 или 8 студентов, посещавших 3 раза в неделю школу под руководством Кэтлин Коул. Мне не терпелось начать работу, и я с волнением ждал своего первого пациента. Ознакомившись с историями болезни, моя наставница выбрала пациента и провела предварительную беседу. Когда я поинтересовался, о чем же мне говорить с больным, она посоветовала "исследовать семейный ансамбль". На чистом листе она написала примерный перечень вопросов. С волнением и страхом я начал первую в своей жизни беседу с бывалым на вид белым пятнадцатилетним парнем из трущоб Вашингтона. Я представился, мы сели, и я сказал, что хотел бы поговорить о его "семейном ансамбле".

(Пример 1)

Клиент (К): (с отсутствующим выражением лица) Угу?

Терапевт (Т): (очень напряженно, стараясь казаться спокойным) Ну, значит, я хотел бы поговорить о твоей семье. К (Кивая) Да-а, конечно, почему бы не поговорить?

Т (Украдкой поглядывая на карточку с вопросами) Ты как, ладишь со своим отцом?

К (Резко) Всё в порядке.

Т (Захваченный врасплох) Ну, а с матерью?

К Прекрасно.

Т (Покрываясь испариной) Ну, как я понимаю, у тебя есть старшая сестра. С ней ты ладишь?

К (Пожав плечами и уставившись в окно) Ну, мы деремся с ней, но она - ничего.

Т ("Профессионально" кивая) Понятно.

(Пауза) А как ты относишься к младшему брату?

К (Резко) Хорошо.

Этот диалог длился 30-60 секунд, и я впал в замешательство, так как запас вопросов кончился. Клиент, громко чавкая жевательной резинкой, уставился в окно, и остаток отведенного на беседу часа прошел в гробовом молчании. Я понял, что беседа не состоялась по моей вине и сделал вывод, что нужно учиться и учиться тому, как разговаривать с клиентом, как вызвать его реакцию и расширить круг вопросов. Я решил для себя, что никогда более не допущу такого провала.

Случай Джоя

Другого парня приблизительно такого же возраста, как и мой первый клиент, звали Джой. Он был чернокожим, тоже из трущоб Вашингтона, не хотел посещать школу и по этой причине был прислан в наш центр. Я быстро выяснил, что он родился на юге, в каком-то маленьком селении и никогда не видел неоновой рекламы, множества машин на улицах и суеты большого города. Сначала он ходил в школу, но, оглушенный всем незнакомым и удивительным, растерялся и стал пропускать занятия. Его родители не могли взять в толк, зачем нужна эта суета со школой, поскольку сами не осилили и четвертого класса, а Джой уже умел "читать, писать и знал цифры".

С самого начала беседы Джой разговорился и не переставал болтать, за что я был ему признателен; со слезами на глазах я уже готов был обнять его, но это было бы "непрофессионально" (Боже милостивый! Послал же ты мне живого клиента!). С ним было весело работать, и мы встречались по три раза в неделю. Похоже, Джою не нужна была помощь психотерапевта, но я увлекся, он же помог мне тем, что стал "образцовым парнем в своем доме". Ему льстило, что он помогает мне в моей помощи, он скоро изменил свое поведение (начал посещать школу, выполнять домашнее задание) и вскоре был снят с учета. Его случай воодушевил меня и убедил, что моя помощь нужна, что я обладаю всеми необходимыми для такой работы качествами, и что есть особые случаи, которые мне легче, чем кому-либо понять и оказать помощь.

Случай Рэйчел Штейн

На следующий год я работал в больнице св. Елизаветы в Вашингтоне (округ Колумбия). Первой пациенткой была Рэйчел Штейн, лучший из случаев, какой только могла предоставить больница для душевнобольных: она перенесла лечение электрошоком, терапию инсулиновой комой, оздоровительный отдых, занятия арт-терапией, оздоровление в семье, временную выписку из больницы и проч., и проч., а результат этих усилий - нулевой.

Прежде чем встретиться с нею, я прочитал толстую историю болезни (почти 5 фунтов машинописных страниц), Очень скоро я пришел к заключению, что этот случай как раз для меня, и, как выразился один из студентов: "Они считают, что мы не причиним вреда, но вполне можем принести некоторую пользу". Я побаивался пациентки, поскольку прочитал в истории болезни, что она имеет плохую привычку время от времени срывать с себя всю одежду. Помню, мы проводили беседы всю осень и зиму, и я постоянно боялся, что эта огромная, толстая, смуглая девица что-нибудь сотворит со мной. Она садилась у окна, а я ближе к двери, чтобы в любой момент можно было добежать до комнаты медсестер, если она вдруг начнет стриптиз.

После семи месяцев безрезультатных встреч по 2 раза в неделю я должен был показать пациентку на собрании наших терапевтов. Все хвалили меня за прекрасную презентацию. сочувствовали и предлагали помощь, сокрушались о том, "как ужасно работать с душевнобольными" и посоветовали довести до сведения ее семьи "неутешительный прогноз", а пациентку перевели в одну из дальних палат".

Мягко сказать, что я был подавлен всем этим, мой руководитель даже предостерег меня от того, чтобы "чрезмерная чувствительность не захватила меня" и чтобы я начал закругляться с этой "историей болезни". Двое из моих приятелей-студентов, которые выслушивали мои излияния по поводу Рэйчел, настоятельно посоветовали мне почитать "Client-Centered Therapy" (терапия, направленная на клиента) Карла Роджерса; они (Фрэнк Хьюс и Магнус Сенг) внимательно прочитали монографию, обсудили и с успехом применяли в работе с больными. Они заявили, что с применением клиент-центрированной терапии их пациенты начали беседовать о более значительных вещах, их родители отмечают большую контактность с другими больными в палате, больничный персонал отмечает появление более осмысленной реакции при выполнении обязанностей по уборке палат и т. д. Один из больных Франка был избран в своей палате "пациентом месяца" - титул, присуждаемый за явные показатели выздоровления в течение месяца. Маг и Фрэнк наседали на меня: "Почитай Роджерса, почитай Роджерса". И, в конце концов, чтобы избавиться от них, я согласился прочитать пару глав из их "новой Библии".

Вначале я остался совсем равнодушным, книга показалась мне неглубокой и полной суеверий, прямой противоположностью евангелия Фрейда, которое я штудировал во время подготовки к карьере психотерапевта. Но затем я натолкнулся на описание некоторых сеансов, и вдруг меня осенило: "Это на самом деле происходит так, эти незаконченные предложения, эти "ах-х", грамматические ошибки, недопонимание и попытки преодолеть, исправить его и все остальное". Неожиданно книга ожила, и, готовясь к "последнему сеансу" с Рэйчел, я заявил Фрэнку и Мэгу: "В этой беседе я сам буду Карлом Роджерсом".

Я был решительно настроен понять Рэйчел с ее точки зрения (с ее уровня восприятия), начать с самого начала и помочь ей шаг за шагом достигнуть уровня "эмпатического понимания". Я начал сеанс и тотчас почувствовал, что все шло не так, как мне хотелось, а через пару часов я закруглился с беседой. В голове была одна мысль: "Какого черта?!"

Теперь я по-новому смотрел на пациентов и клиентов. Впервые за семь месяцев я взглянул на положение вещей ее глазами, а не глазами больничного персонала, ее семьи и общества в целом. Она вела себя сообразно ее собственному мировосприятию. Это было пугающее, но и влекущее открытие - войти в мир другого человека, "частичку вселенной", заполненную только ею (как я после сказал Фрэнку и Магу), и увидеть людей, вещи, чувства, мысли и образы, отношения с ее точки зрения. И тогда ее поведение приобрело смысл, все сошлось и стало "рациональным".

Никогда мне не забыть возбуждения тех дней; многое, чему я учился ранее, казалось мне ненужным, многие семинары и лекции лишенными смысла. Мы подолгу говорили с Франком и Мэгом, и я начал по-новому осмысливать многие вещи, которым меня учили, видел их в другом свете и старался по-иному применить. Клиент-центрированная терапия отныне стала для меня силой, интегрирующей все приобретенные в ходе учебы знания, и возможностью применения их в работе с пациентами. Сеансы с Рэйчел стали для меня желанными. Я отчетливо помню, как однажды после очередного сеанса я с энтузиазмом делился до 2 часов ночи с моей бедной женой Джуной своими мыслями и идеями новых подходов лечения больных, пока не опомнился, увидев, что жена уже уснула, Я немного обиделся, но со временем осознал, что как бы жена не старалась, она не сможет полностью разделить мой восторг от "нового открытия".

После шести сеансов, спустя 2 недели, больничная медсестра сообщила, что терапевт, лечащий Рэйчел средствами арт-терапии, интересуется, "не происходит ли чего-нибудь нового с его подопечной", поскольку она по-новому стала делать рисунки. Медсестра ответила, что точно не знает, но и в палате их пациентка стала вести себя более адекватно: больше обращает внимания на свою внешность (до сих пор она по-детски пользовалась косметикой), вызывалась что-нибудь сделать в палате, без напоминаний вставала с постели по утрам, стала ладить с другими больными, по своей воле посещала синагогу, и в целом проявляла общительность. Говоря коротко, все это было похоже на "воскрешение". Позже медсестра позвонила, чтобы справиться, не происходит ли чего-нибудь нового во время наших сеансов. Я с радостью рассказал ей о "новом я и новой Рэйчел".

Случай с Рэйчел Штейн был одним из самых значительных в моей профессиональной практике. Анализируя его сейчас, спустя почти 15 лет, я не могу с уверенностью сказать, извлекаю ли я сейчас особый смысл из этого опыта, или же наоборот, придаю ему особое значение, точно ли я интерпретирую происходившее в то время или же с возрастом и опытом придаю тому времени большее значение, чем это было на самом деле. После долгого размышления я прихожу к выводу, что так все и происходило, что именно тот случай и последующий приобретенный опыт сформировали мое мировоззрение.

Самое главное, что я выяснил для себя, что опытные, хорошо подготовленные, умные и признанные "эксперты" могут ошибаться, а я - неопытный, не совсем обученный и не совсем уверенный в себе студент - мог оказаться "правым". Я также понял, что повторное лечение и дополнительные процедуры с отдельными больными могут повторять одинаковые ошибки и не иметь успеха. И еще я понял, что если больной не излечивается, то не обязательно причина в нем (например, "бессознательное сопротивление"). Дело может быть в ошибочном подходе к лечению. Мне неожиданно открылось, что независимо от того, как долго и насколько тяжело болен пациент, он может вылечиться и вылечиться полностью, если ему будут созданы эффективные условия, Я был достаточно вознагражден, получил прекрасный подарок на будущее - понимание того, что если больной не поддается одному способу лечения, необходимо вернуться к исходной точке и выбрать другой, более приемлемый способ.

Не могу сказать, намеренно или нет мой руководитель, ныне покойный Джон Паласиос, внушал мне мысль о том, что человек должен стремиться быть правым. Он приводил в пример случай, с выпускницей, которая наблюдала пожилого хронического больного и провела с ним сеанс в присутствии всех врачей отделения. Было решено приостановить лечение ввиду его бесперспективности. Студентка рассердилась и огорчилась, услышав такое решение и в слезах рассказала об этом больному. Последний был так ошарашен тем, что кто-то беспокоится о нем, даже открыто плачет, что успокоил студентку и пообещал выйти из больницы и никогда не возвращаться. Он сбежал, нашел работу и не захотел вернуться. В этих случаях с Рэйчел и старым хроником скрывалась какая-то странная логика. Студентка делала все "неправильно", но, как выяснилось, эффективно, а я проник в мир "святая святых" Рэйчел, в результате чего она стала возвращаться в реальный мир.

Невозможно передать на бумаге чувство открытия и возбуждения, которые я тогда испытал. Я был окрылен "освобождением", переполнен энергией (был способен в два счета защитить выпускной диплом) и думал, что все идет мне навстречу. Важность того опыта для меня можно иллюстрировать строками из моего письма к Карлу Роджерсу: "У меня такое чувство, словно я бреду по колено в алмазах".

Меня охватила настоящая жажда все большего клинического опыта, причем с пациентами специальных больниц для душевнобольных. Если раньше я сражался, чтобы меня не посылали в такие больницы, теперь же я считал, что должен работать с самыми тяжелыми больными. Поэтому я добился места в больнице Мендота, город Мэдисон, штат Висконсин. Добивался я этого по многим причинам: быть поближе к семье на Среднем Западе, работать с госпитализированными больными и быть в непосредственном контакте с Карлом Роджерсом и его группой, которая вела долгосрочный проект лечения клиент-центрированной терапией в больнице Мендота.

Вхождение в группу профессионалов стало для меня решающим по многим причинам. Очень полезными оказались собрания врачей с прослушиванием записей терапевтических сеансов, Такие собрания-сессии проводились каждую неделю с 1958 по 1960 годы. Прослушивания помогали мне понять чувства пациентов, их реакцию на применяемую методику и во многом способствовали моему профессиональному росту, Я убедился, что приглашение коллег на прослушивание клинические случаев - прекрасный способ продемонстрировать свои достижения, а также воспользоваться неиссякаемым источником профессионального опыта.

Случай симулянта

Обосновавшись в больнице Мендота, я начал вести мужскую палату вновь поступивших. Мне предложили заняться пациентом, который уже неоднократно госпитализировался, Он получал пособие ветерана, так как сумел убедить военное ведомство, что пребывание в армии в течение 6 месяцев "свело его с ума". С тех пор он не работал, и жизнь превратилась для него в сплошное чередование больниц для душевнобольных" причем на военном счете уже накопилось несколько тысяч долларов, которые он время от времени тратил на пустяки и недельные запои. Я начал применять клиент-центрированную терапию, но становилось все труднее с ним ладить, поскольку он был одержим идеей "разрушить всю эту систему".

К этому времени он написал несколько неприличных писем секретарше из администрации больницы. Когда я узнал, что он автор таких непристойных писем, я "выбросил терапию в окно" (так я сказал себе), здорово рассердился и заявил, что если он напишет хотя бы строчку в таком же духе, я сам запру его в изоляторе и выброшу ключ. В запальчивости он выкрикнул; "Я не могу отвечать за свои поступки, я - душевнобольной!" Я опешил, поскольку никогда не слышал, чтобы больной так явно осознавал и скрывал то, что могло оправдывать его поведение. Я понял, что своим "взрывом" я притупил его тщательно скрываемое чувство самоконтроля, когда под личиной душевнобольного можно было делать что угодно, когда угодно и где угодно. Мне стало ясно, что он "гарантированный больной", потерявший "чувство реальности" пациент, очень точно понявший конечную цель применяемого лечения, и что возможное "все равное не поможет" освобождало его от ответственности за свои поступки.

Однако, отбросив все свои теоретические познания и рекомендации клинической литературы (которые, кстати, действительны до сих пор), я заявил: "Думаешь, что можешь не отвечать за свои действия, да? Попробуй, дружок, и увидишь, еще как ответишь!" Я продолжал говорить, что я плевал на него, плевал на то, может ли он нести ответственность, что он лично думает об этом, и что я заставляю его отвечать. И когда после этого в течение нескольких месяцев до самой выписки из больницы он не написал таких писем, я пришел к выводу, что подобные "душевнобольные" совсем не теряют "чувства реальности", наоборот, они прекрасно осознают свои действия и умно анализируют окружающие условия. От этой мысли я не пришел в восторг и отложил ее на некоторое время, подобную реакцию на происходящее я испытывал еще в некоторых клинических случаях.

Трагедия повторяется

В 1959 году я начал консультировать 1 раз в неделю помимо практики в больнице. Одной из самых первых консультаций стала беседа с женой одного из наших пациентов. Врачи полагали, что больной страдал паранойей в результате неверности жены, и передо мной стояла задача собрать информацию и выяснить истинное положение вещей. При передаче истории болезни мой коллега сказал: "Я подозреваю, что она изменяет мужу, но в беседах она отрицает это. "Я отправился повидать ее в качестве консультанта. И в первый же день - это был понедельник - я проспал. Джун разбудила меня, сказав, что совсем забыла завести будильник. В спешке я оделся, уже на пороге выпил чашку кофе, впрыгнул в машину и быстро поехал в отдаленный сельский дом, где жила эта женщина. Помню, я очень волновался и все время думал о том, что я теперь консультант, что должен сделать так, чтобы беседа оказалась полезной, и все зависит теперь от меня самого.

Наш разговор происходил в гостиной. Женщина сидела напротив на кушетке. Наклонившись вперед и поставив локти на раздвинутые колени, я пытался направить разговор в нужное русло, так как непременно хотел добиться правды. Если она действительно ведет себя честно, следовательно, ее муж параноик, если она лжет, то мы напрасно держим ее мужа в больнице. Во время всего разговора она избегала смотреть мне в глаза, невидящим взглядом уставилась на мой галстук, при этом лицо ее сохраняло озабоченное выражение. К моему великому удивлению, она созналась во всех грехах и долго рассказывала, с кем она имела связь как до, так и после госпитализации мужа.

На обратном пути меня распирало чувство душевного подъема, своей важности и победы настоящего специалиста. Я торжествовал при мысли, что мои коллеги безуспешно работали целый год. а я всего за одну беседу смог установить истину. "Да, только настоящие профессионалы побеждают", - думал я.

Эйфория переполняла меня, пока я не добрался до окружного суда. Войдя в туалет справить малую нужду, я обнаружил, что брюки расстегнуты и не были застегнуты во время беседы с женщиной. Покраснев от смущения, как рак, я оглушенно просидел в туалете минут пять. Вернувшись в больницу, я честно рассказал моим сотрудникам обо всем, что со мной произошло. Они оглушительно и долго хохотали над моим "новым подходом" к лечению и назвали его "терапией открытой ширинки". Друзья психологи с важностью заявили, что этот случай доказывает истину: "Измени стимул и ты изменишь реакцию". (Следует добавить, что пациент был выписан вскоре с рекомендацией амбулаторного лечения для обоих супругов).

Из этого досадного случая можно извлечь несколько уроков: что в психиатрии боль, трагедия и смех идут рядом, и комическое нередко сменяется трагическим. Я научился смеяться над самим собой, над своими ошибками, не утаивать промахи в работе от коллег-клиницистов, а они всегда, если быть честным в профессиональной работе, поддержат и ответят сочувствием.

Эксперимент на соответствие

В том же году (1959) я вел переговоры с психологом отделения о том, чтобы провести эксперимент на мне самом. Я поделился с ним мыслью о необходимости и пользе сочувственного, бережного и щадящего отношения к пациентам и старательном уходе за ними. Незадолго до этого я прочитал вышедшую в 1957 году книгу Карла Роджерса "Необходимые и достаточные условия выздоровления психотерапевтических больных" и жаждал провести эксперимент, который максимально соответствовал бы условиям лечебного сеанса с последующим обсуждением полученных результатов. Я надеялся выбрать всеми отвергнутого больного, записать на пленку каждую беседу с ним (включая и получасовые сеансы), причем во время беседы не скрывать от него своих мыслей, давать ему высказываться открыто.

Предполагалось, что мы должны точно соответствовать пациентам, то есть вести себя как пациенты не только с больными, но и между собой. Если бы один из нас сказал пациенту то, что не понравилось бы другому, нам срочно следовало бы собраться всем вместе, попросить пациента находиться здесь же, в одной с нами комнате и обстоятельно обсудить все происходящее.

Едва я огласил суть эксперимента, в комнату вошел один из больных и с порога спросил: "Уже записывается все это?" У него был необычный, неподражаемый вид: беззубый рот, торчащие надо лбом рыжие волосы, как будто через него прошел электрический разряд. Вдобавок глаза у него были косые и маленькие, как у поросенка, нос картошкой, а говорил он, как Кощей бессмертный (Красный скелет Клем).

Я вдруг впал в истерический хохот, от смеха у меня заболели бока, и слезы потекли по щекам. Наш психиатр замер, съежившись от страха, потом нахмурился и выдавил из себя: "Фрэнк, так нельзя! Что ты делаешь?" Между приступами смеха мне удалось произнести: "Не могу сдержаться, он необычайно смешной!"

"Клем" по очереди оглядел нас и констатировал: "Ничего, все в порядке, всегда так бывает. Иногда хочу заставить людей смеяться, но они смеются, когда я не хочу этого, а я обижаюсь, схожу с ума и начинаю делать глупости. Bingo! Очко!" (Наш эксперимент продолжался с сеансами 1 раз в неделю; этот пациент здорово продвинулся в лечении, и через пару месяцев его выписали).

Я определенно запомнил следующее: абсолютная конгруэнтность, если ее последовательно доводить до конца, очень полезна в сеансах с больными; над пациентами можно смеяться без вреда, а часто у с пользой для них; смех не обязательно "унижает их достоинство". И еще: в таких сеансах я чувствовал себя свободным, "не скрипел сцеплением", а мои мысли и чувства не расходились с реакциями по отношению к пациенту.

Случай опасного психопата

В 1959 году мне по случаю пришлось работать с больным, который проходил по уголовному делу и считался опасным. Я тщательно расспросил его семью и составил для себя картину его общественного поведения. Он узнал, что я разговаривал с его женой и матерью и должен подготовить медицинское заключение. Прежде чем увидеться со мной, он посоветовался со своими психиатром и психологом. Продуманно, хорошо сформулированными фразами, проникновенно и с большой долей искренности в течение 20 минут он рассказывал мне о том, что в больнице у него было время обо всем подумать, что в жизни он наделал много ошибок, что необходимо наладить супружеское согласие в семье, что он надеется все поправить, когда выйдет отсюда. Он признал, что ему нужно время, чтобы научиться какому-нибудь делу по торговой части и т.д.

Я молча сидел и слушал его разглагольствования, пока он не спросил: "Ну, мистер Фаррелли, что вы думаете о моем деле?" И в этот момент, словно на школьной доске, я увидел написанное: "Поскольку я не собираюсь лечить этого больного, я могу позволить себе быть с ним честным". Смешавшись на минуту, я спросил, выигрывая время: "Вы действительно хотите знать, что я думаю по этому поводу?" Пациент кивнул и серьезно заметил: "Да, сэр, именно поэтому я и спрашиваю". Я вздохнул глубоко и сказал: "Видите ли, я думаю, что это самое большое надувательство, которое мне когда-либо всучивали в моей практике". Наклонившись ко мне, он с яростью прошипел: "Мне очень хочется послать вас на..., встать и выйти отсюда". На что я ответил: "Почему же не сделать это?" - "Но я хочу разделаться с тобой!" - и на глазах он стал превращаться в другого человека. Примерно полчаса он бросал отрывистые предложения, перескакивал от одного к другому, употреблял гневные грубые слова, его голос вибрировал, и, совсем потеряв контроль, он явно потерял рассудок. Одним словом, налицо был очевидный контраст между первым и вторым человеком, что является безошибочным признаком душевного заболевания.

Я объяснил, что мне нужно переехать в другое здание больницы, В машине он спросил: "Меня привлекут или отпустят?" "Не знаю, - ответил я, - но вы будете первым, кто узнает решение административного совета". Однако он продолжал: "Если я выйду отсюда, могу я рассчитывать на ваше лечение?" "Зачем?" - задал я вопрос. Царапая сиденье машины, он спокойно ответил: "В общем, я интересуюсь психологией". Я не мог скрыть раздражения: "Да бросьте, почему я?" Он помолчал, а затем смиренно изрек; "Я постараюсь изложить вам доступно..". - "Оставьте это! Я вам не нужен, вы ведь не доверяете мне".

Путем конфронтации и приема "эмоциональной честности" я обнаружил, что мне удалось построить доверительные отношения в течение часа лучше, чем это удавалось с некоторыми больными за многие месяцы бесед и внушений.

Случай распущенной девственницы

В 1960 году я проводил терапию при больнице с группой из 10 женщин. Одна из пациенток, которую я особенно запомнил, была молодая, лет двадцати, девушка, находящаяся в пограничном состоянии. Она в основном говорила о том, как ей нравится в больнице Мендота, что обожает ходить в кино, на танцы и в столовую, что в оздоровительной терапии ей нравятся боулинг, плавание, бейсбол, волейбол, баскетбол и теннис, и все хотела знать, когда "мы здесь начнем ездить верхом". Женщины из группы открыто смеялись над ней, а я сердился и обвинял ее в том, что у нее "синдром сельского клуба". Ранее я уже наблюдал у больных с невысоким уровнем образования и не расположенных к "терапии разговоров по душам" благоприятные результаты лечения разнообразными методами физического развития (extensive activity therapies). Я замечал, что при попытке "ущемлять" желания пациентов, они от этого только возрастали, а внутреннее состояние в результате усугублялось. Примером тому мог бы служить "синдром сельского клуба". настойчиво внушал ей, что она лечится успешно, что ей надо осознать, почему она оказалась в больнице, и как выйти отсюда. Она расплакалась и призналась, что огорчается из-за того, что "здешние парни называют ее беспутной, но она хорошая, и даже девственница". Я уже был готов снова "выбросить терапию в окно" и заявил ей: "Но ты разговариваешь, как распутница, одеваешься, как распутница и выглядишь, как распутница. Ты сама говоришь, что рассказываешь похабные анекдоты в столовой, поэтому парни и думают: "Черт побери, если она при всех ведет себя так, то какова же она, когда ее никто не видит?" Это не значит, малышка, что ты действительно такая, это - образ, который ты создаешь, и люди относятся к тебе соответственно их представлению о тебе".

Пациентка испуганно проговорила: "Но я не плохая девушка". И тогда другие женщины из группы сказали ей: "Джорджи, а ведь Фрэнк прав! Мы знаем, что ты не такая, но те парни из столовой не знают! Некоторые из них взяли на заметку, что ты носишь блузку на несколько размеров меньше (а поскольку объем груди у нее не на 44 размер, создается впечатление, что все пуговицы вот-вот оторвутся), что ты влезла в слишком узкую юбку, дюймов на шесть короче, чем принято (это были годы, когда мини-юбки еще не вошли в моду), и что "она ведет себя как девочка определенного сорта".

Шмыгая носом, пациентка стала спрашивать у женщин, что же ей делать, ведь она "не такая девушка". Они предложили помочь ей с одеждой, манерами, речью, что она с радостью приняла. Через неделю она носила нужного размера блузку, которая шла ей, волосы были уложены, косметика разумной, а юбка по моде тех лет доходила до колен. Она двигалась так, что никто не думал о ее непутевом прошлом, не рассказывала "пошлых анекдотов" и, в целом, вела себя, как привлекательная "молодая леди", по выражению одной из женщин группы.

Благодаря огромной помощи группы, она стала выздоравливать, депрессия исчезла, кардинально изменилось поведение, сплетни вокруг нее затихли. Она стала искать новых друзей, постепенно учась быть сердечной и дружелюбной, не упуская случая и понравиться, почувствовала "самоуважение и уважение других". Ее семья обрадовалась переменам, захотела забрать ее домой, а недели через две она нашла работу поблизости от дома, и была выписана из больницы. Больше она туда не возвращалась.

Я парил в небесах, Джорджия преобразилась. Это было так очевидно, имело глубокий смысл и совсем не казалось "таинственным перевоплощением", как раз наоборот, казалось доступным, измеримым и легко видимым. По крайней мере, десятки людей (персонал больницы, пациенты-мужчины и члены семьи) соглашались, что это была разительная перемена.

Из этого случая "распущенной девственницы" я усвоил несколько уроков. Прежде всего, люди могут полностью и окончательно вылечиться. Во-вторых, они могут сделать это за сравнительно короткий срок. В-третьих, можно и нужно менять прежде всего тот порочный круг чувств, отношений и поступков, которые ухудшают состояние больного, менять на благоприятную цепную реакцию, состоящую из 1) здорового поведения, 2) похвалы и поощрения, 3) перемены отношения и чувства. На эти ведущие факторы, которые, в свою очередь, приводят к взаимопониманию больного и общества. Далее, я усвоил, что группа людей обладает властью менять человека. Ранее я думал, что групповая терапия - это что-то поверхностное, неглубокое, хотя экономически оправданное и применимое для индивидуального лечения. Опыт с данной группой вытеснил мое неправильное представление об этом. Он со всей очевидностью показал, что если "включить" пациента в игру, как другие люди думают о нем, и показать, каким образом можно избежать отрицательных оценок окружающих людей, пациент может кардинально измениться и выздороветь за короткий срок. И, наконец, я получил доказательства того, что люди относятся к тебе в соответствии с тем впечатлением, которое у них сложилось о тебе, то есть субъективно, а не каков ты есть "объективно". Задачей врача-терапевта и является ввести больного в соприкосновение с окружающим миром, вызвать его реакцию посредством 1) внушения самого врача, 2) предложения пациенту спонтанно прослушать мнения о нем других людей (его реакция при этом будет самым мощным двигателем излечения и должна фиксироваться каждый час и день), 3) наконец, поощрением пациента реагировать на эту информацию.

Ответная реакция

В начале 1960 годов настоящим пугалом в клинических кругах был девиз "остерегайтесь отвечать пациенту тем же". К тому времени у меня уже был некоторый опыт, радикально изменивший мое представление о поведении врача-клинициста.

Я вел пациента, который опрокидывал все представления о правилах поведения и постоянно оправдывался тем, что он "душевнобольной". Хорошо помню, что тогда произошло. Он стоял сверху на лестнице, а я делал ему очередное внушение о нарушении правил, о том, что все сыты по горло его выходками. И тут он выкрикнул: "Вы рассуждаете совсем как мой отец!" (В беседах он говорил, что именно отец довел его до сумасшествия). Терапевт (несколько смутившись): О боже! Я напомнил ему прошлое! А затем, не ожидая от себя, словно кто-то за моей спиной, а не я сам, выпалил: "Ну, тогда мы с твоим отцом прекрасно поладили бы, сынок!"

В последствии я повторял такие приемы с больными, а в личной жизни случалось также, что я неожиданно и неосторожно говорил как раз противоположное тому, что думал. Случай на лестнице впервые навел меня на мысль, что эти спонтанные "сдачи" часто являлись более действенными, чем спланированные, профессиональные приемы.

Однажды, разговорившись за обедом с одним из наших социальных работников, я поведал ему о своих "скоропалительных высказываниях", о желании "дать сдачи" и смутном подозрении, что такие приемы срабатывают, они действенны. На что он возразил: "А я всегда пытаюсь сдерживать раздражение на своих сеансах". Я не удержался: "Знаешь, что я понял? Лучше не сдерживать чувства, пусть больной видит наши эмоции. Это даже лучше, чем наша заученная профессиональная реакция".

Затем я рассказал ему, что иногда почти физически испытываю желание взяться за голову, снять ее с плеч и положить рядом на стул, вот так меня переполняло желание "дать сдачи" на некоторых сеансах с больными. С большим трудом, по крупицам собирал я для себя арсенал поведенческих приемов, которые можно было бы использовать при работе с больными. Большинство из них оказались очень эффективными.

Я поделился с ним своим наблюдением о том, что часто люди боятся и становятся подозрительными по отношению к другим только потому, что не имеют представления о чувствах и реакциях, какие они вызывают у этих людей. Семьи пациентов часто рассказывают, что они чувствуют по отношению к родственнику, находящемуся в больнице. Очень хорошо помню один случай, когда жена пришла с рыданиями и злостью на мужа и после долгих расспросов изложила свои проблемы. Она боялась того, как он поведет себя, когда она впервые придет к нему в палату, очень сокрушалась, что он попал в больницу и скучала без него дома. Рассказав о муже подробно и дав его социальный портрет, она спросила: "Как вы думаете, что мне сказать ему при встрече?" Я указал на сделанные записи и посоветовал: "Почему бы вам не рассказать ему все это? Как вы скучаете о нем, сердитесь и раздражаетесь, сожалеете и чувствуете вину за то, что он в больнице, что не могли больше выносить его поведение и хотите его скорейшего возвращения домой и т.д." Женщина опешила, и мне вдруг пришла мысль, что не зря наш пациент был подозрителен, боязлив и смущен. У него был повод подозревать! Ведь он чувствовал, что "за спиной у него что-то происходит!" Так оно и было.

Когда я рассказал о "сеансе на лестнице" моим коллегам по проекту (при больнице), они отослали меня к монографии Стэндела и Корзини "Критические случаи в психотерапии". Читая книгу, я поражался, что все описанные случаи словно эхо повторяли мои опыты. Во многих случаях авторы также "выбрасывали терапию в окно", не сдерживали негодования и набрасывались на пациента, последнему это помогало. Единственное, что отличало нас, авторы писали не об "ответной реакции", а о необходимой и своевременной информированности пациента о возможных последствиях.

Мне также посоветовали почитать исследования Вайтхорна о методах А и Б при обращении с больными. Это также укрепило мое стремление показывать больному мою реакцию на его поведение. Я еще более убедился, что мой опыт, хотя я и не был известным работником социальной сферы, приобрел ценность для меня. Его уже можно использовать как дополняющие кусочки "клинической шарады".

Терапевт в роли садовника, акушера или...

В 1961-63 годах, когда я участвовал в проекте Роджерса при больнице Мендота, мы устраивали еженедельные собрания-планерки административных работников и лечащего персонала. Сидя на одной из таких планерок, я задумался о новом подходе к лечению больных, о новой роли врача в этой ситуации.

Реальное значение для Карла имели в то время только два образа, две роли лечащего врача - акушера и садовника. Помнится, он не раз повторял, что роль садовника обеспечивает надлежащие условия для выращивания семян. Точно так же, по его мысли, и терапевт должен обеспечить рост (выздоровление) своего пациента. (Ср.: "Необходимые и достаточные условия для психотерапии личности", 1957). Акушер, вторая аналогия в его теории, не создает человека, но помогает его рождению.

Я уже начал разочаровываться в методе "клиент-центрированной терапии", устал ждать, когда пациент начнет менять свое поведение. Хорошо запомнилось собрание, на котором я наконец-то высказал свои сомнения: "Я сыт по горло попытками быть садовником и акушером, Я не гожусь на эти роли. Единственное, чего я хочу, так это раскрыть раковину, в которой прячутся эти люди, добраться до сути и впрыснуть немного жизни (говоря это; я развел руки, выбросил вперед кулак и показал пальцами, как я "впрыскиваю немного жизни" пациентам). Элин Роберте хмыкнула и изрекла: "Фрэнк, ты божественнен!"

Казалось все более очевидным, что пассивная всепонимающая и традиционная роль терапевта не для меня. Я решительно не был способен выслушивать больного, не принимая во внимание громкие и настойчивые сигналы моей внутренней реакции и ту информацию, что я получаю от родных больного, нашего больничного персонала и товарищей по палате. Я все-таки хотел получить "весь пирог". Я хотел использовать в лечебных сеансах не просто чувственно-эмоциональное понимание переживаний пациента, но и картину того, как посторонние люди воспринимают его, хотел показать ему отношение других и вызвать этим его обратную реакцию.

Больные при желании могут вылечиться, но каким образом?

В 1963 году я работал с палатой взрослых женщин. Однажды я проводил последний сеанс с одной т пациенток, которой предстояло выписываться. Мы говорили о том, как ей вести себя по возвращении домой. Она сказала с затаенным страхом: "Домашние будут следить за каждым моим шагом". Чтобы поддержать ее, я возразил: "Нет, не будут". Но вдруг меня словно озарило: "Да, вы правы, они будут следить за вами словно коршуны. Им ведь интересно, какая вы после больницы. Всю первую неделю они будут фиксировать час за часом, каким образом вы ведете себя, как жена, домашняя хозяйка, мать и кухарка, а ваш муж будет проверять вас как сексуальную партнершу и присматриваться к выражению ваших чувств и гнева. На второй неделе они продолжат "наблюдение", но, вероятно, отметят про себя, если вы не сорветесь и останетесь спокойной: "Она, по-видимому, контролирует себя, потому что мы наблюдаем за ней. На третьей неделе они наверняка скажут: "Это слишком хорошо, чтобы быть правдой, разве возможно, чтобы она так переменилась?" На четвертой они скажут, когда вы не слышите: "Она точно переменилась, выздоровела, но надолго ли?". А на пятой неделе они прямо вам заявят: "Ты поправилась, слава Богу!" В течение шестой недели они совсем перестанут присматриваться к вам, и с этого времени они будут обращаться с вами как обычно. Только от вас зависит, как изменить представление о себе у вашей семьи. Старайтесь поддерживать "репутацию здорового человека", для этого не нужно прилагать особые усилия, ведите себя естественно".

Для себя я отметил, что часто выводы и формулировки самого пациента более точны, чем наши - врачебные. Я также убедился (в последующем эта пациентка следовала всем моим советам и.свято в них поверила), что она полностью вылечилась. Ее семья сочла это за чудо. Из этого и некоторых других случаев я понял, если больной выберет для себя путь на выздоровление, он вылечится.

Я хорошо помню выражение лица пациентки, когда я объяснял ей поведение в семье: сначала страх при моем заявлении, что семейство будет следить за ней, как коршуны, затем интерес и оживление, когда я предсказывал их поведение в случае, если она не сорвется и поведет себя естественно. Именно тогда меня осенило дать ей простой и здравый совет, который оказался верным. Не было необходимости искать истоки где-то в греческой мифологии, чтобы все это объяснить ей и ее семейству, В основе своей все просто и легко понятно, что люди "зацикливаются", и надо просто помочь им выйти из этого состояния. В том, как приспособились друг к другу моя пациентка и ее семья, я видел закономерный процесс взаимообщения. Вместо того, чтобы придать этому процессу громоздкое "это-сложно-понять-и-вряд-ли-ты-это-поймешь", проще оказалось вывести ситуацию на практический уровень и объяснить больной, как ко всему относиться.

Сам собой напрашивался вывод: не следует наблюдать за людьми "пять дней в неделю в течение семи лет", как настоятельно рекомендовали клиницисты для больных с резко нарушенной психикой. Я подумал, что во многом эти рекомендации несостоятельны и, следовательно, не обязательны. Мы обязаны найти другой и более короткий путь помощи таким людям.

Как я отбросил клиент-центрированную терапию

С 1961 по 1963 год один раз в неделю я наблюдал молодую пациентку, которая 36 раз обращалась за помощью в шести разных округах страны. В течение 25-30 сеансов я применял клиент-центрированную терапию. Примерно на 30-м сеансе больная неожиданно использовала технику "Ответь", сбивая меня с моей отражающе-воспринимающей роли (позднее я сам использовал этот метод в своих сеансах с другими больными, когда они уклонялись от ответов на важные вопросы). Я же научился "делать перерыв", успокаивая себя: "Иногда выигрывая, а чем-то проигрываешь", и начинал атаку, пока они не переходили к открытому обсуждению острых вопросов или же совсем отвергали их, 99% предпочитали обсудить волнующие их темы).

К (Глядя на врача полузакрытыми глазами, говоря ровным голосом) Что вы на самом деле думаете обо мне? Я хочу знать.

Т (Кивая головой) М-м, это важно для вас.

К (Ровно) Ответьте.

Т (После паузы, тепло) В вашем тоне проскальзывает раздражение.

К (Громко, спокойно) Отвечайте на вопрос.

Т (Кивая) М-м, что-то вроде "Ну давай же, черт побери!" Так?

К (Тверже) Отвечайте.

Т (Мотая головой) Вам действительно.хочется узнать мнение постороннего человека, не так ли?

К (Ровно, как робот) Отвечайте.

Т (Хмыкая) Я думаю, вы уверены: "Я заставлю вас сказать мне", верно?

К (ровным голосом) Отвечайте.

Т (по думав:"Черт с ней, врежу-ка я" и чуть раздраженно) Вы в самом деле хотите знать?

К (Слабо улыбнувшись, тем же ровным голосом) Отвечайте.

После этих 10-15 минут, которые я посвятил ее особе, я сказал ей, что она у всех, как бельмо на глазу, Я не выбирал слова и не пытался следить за интонацией. Я был зол и хотел, чтобы она поняла это. В конце моей тирады она улыбнулась и сказала, как бы убеждая себя: "Я так и знала". Было ясно, что неподдельный гнев может благоприятно отразиться на пациенте. В тот момент она думала, что все люди (не только я) раздражаются и сердятся на нее. Показав открыто свой гнев, я как бы перевел лечение на доверительную основу.

Спустя несколько месяцев я выезжал в отпуск за пределы штата. По возвращении из первой же беседы с нею (к тому времени она была выписана и лечилась амбулаторию) я понял, что она снова близка к тому состоянию, из-за которого попала в больницу. Я разозлился на нее и закричал: "Черт побери! Стоит мне выехать в отпуск на пару недель и вот на тебе! Снова в этом дерьме! Вы же были здоровы! Что такое вселилось в вас?" В ответ на несдержанные слова пациентка лишь улыбнулась и опустила голову. Как она рассказала мне, все лечившие ее врачи, как только ей становилось лучше, сокращали число лечебных сеансов, объясняя, что не хотят "подавлять" ее. По-прежнему сердито я заявил ей, чтобы она бросила эти штучки, которые она проделывала, чтобы встречаться со мной. Если она хочет, я буду видеться с нею каждую неделю до тех пор, пока мне не исполнится 94, а ей 82 года, и мы будем вместе в доме престарелых, а я буду брюзжать на нее беззубым ртом. Она засмущалась, облегченно заулыбалась и сразу же стала новым, совсем другим человеком. Из всего этого я заключил, что нельзя оставлять лечение до тех пор, пока пациент в нем нуждается. Я понял, что больные намеренно могут включать и выключать "сумасшедшее поведение" по своему желанию.

В последующие месяцы клиентка сделала определенные и заметные успехи. Ее состояние стабилизировалось, и казалось, что повторные госпитализации не нужны. Она сама решила, что пора прекратить наши встречи. В последней беседе я спросил, помнит ли она нашу первую встречу, как я рассердился на сеансе "отвечайте" и поинтересовался что ей более всего помогло, Она поколебалась, а потом, посмотрев мне в глаза, сказала: "Давайте скажем так: мне не хочется совершать каждую неделю путешествие в 300 миль, чтобы стать самой собой".

Барт Старр, который в начале 60-х годов был защитником в футбольной команде Green Bay Packer, вспоминал, как однажды, будучи в эпицентре игры, вдруг почувствовав словно пелена спала с глаз, и он явственно увидел защиту противника. Мне пришло в голову, что это описание точно передает мой собственный профессиональный опыт с больными, как будто пелена спадает, как будто кто-то включает свет, словно долго исследуемый мною клинический случай вдруг приобретает сфокусированный объем.

Каждое новое открытие приводило меня в трепет, но иногда накатывало и отчаяние; хотелось все бросить, ибо я считал, что немногие, кроме моих единомышленников-физиологов (Фореста Орра, Чарли Труа, Элин Роберте, Джины Генделин, Джо Билледо) говорили "на моем языке" и позволяли себе понять, о чем же я, черт возьми, толкую.

Иногда мне помогало замечание Торо: "Если человек не идет в строю в ногу со всеми, возможно, он слышит другого барабанщика. Пусть он шагает под музыку, которую слышит, только в другом местом. Иной раз оно казалось мне верхом поэтической глупости. Звучит красиво, но внутренним взором я часто представлял такую картину, будто я марширую вдоль одной дороги, в то время как весь мир идет по другой. От этого "моя музыка" превращалась в какофонию, и я чувствовал себя бегущим за людьми с криками: "Эй, парни, подождите меня!" Сказать, что я чувствовал себя временами в изоляции - не совсем правильно. Я не чувствовал себя покинутым, так как знал, что самостоятельно выбрал эту "дорогу". Иногда мне казалось, что мне навязали ее, что за спиной у меня непомерный груз. Временами я просто сходил с ума, чём досаждал Джун, и это был просто ад!

Однако с каждой новой находкой кусочка шарады я испытывал одинаковые чувства: подаем и возбуждение, невероятную "удачливость" и везение. Вместе с тем у меня было сильное чувство, что я справедливо заслужил все это, я знал, что кусочки шарады должны сойтись, Я делился своими "находками" с Джун и коллегами, демонстрируя последним на сеансах с пациентами, как эти "кусочки сходятся". Мы подолгу все это обсуждали и спорили до изнеможения. А затем снова шли в комнату для бесед, нашу "лабораторию", и проверяли свои предположения на возможно большем количестве пациентов, на группах, семьях и отдельных больных, проверяли до тех пор, пока я не приходил к уверенности, что все кусочки идеально сходятся, что данная версия верна для многих клинических случаев.

Реакция на мои открытия у коллег была неоднозначной. Одни поощряли и поддерживали меня, другие вежливо интересовались и недоумевали, третьи разделяли мои восторги, Четвертые же справедливо возмущались моими догматическими предположениями и заявками на "правду". Джек Теплинский, молодой психиатр из группы Роджерса, однажды спросил меня раздраженным тоном, когда же я, наконец, покажу хоть чуточку профессиональной скромности. На что я возразил: "Еще не могу себе позволить. Если бы мне было 60 лет, мои книги были бы переведены на энное количество языков, и я бы был удостоен такими же почестями, как Карл, тогда и я смог бы быть мягким, спокойным и сдержанным научным работником." Он рассмеялся и дружески заметил: "Когда тебе будет 60, Фрэнк, ты ко всему будешь относиться с пониманием". Тогда я понял, что получаю, пожалуй, больше уроков от людей, которые не согласны со мной (поскольку они провоцируют и стимулируют мысль), чем от моих единомышленников. Я почувствовал себя на "правильном пути", что собираю крупицы настоящего опыта, что шарада медленно, но верно сходится и складывается в то, что мы называем сегодня "провокативной терапией".

Начала провокативной терапии

В июле 1963 года я еще принимал участие в проекте Карла Роджерса (при больнице Мевдота) по лечению хронических шизофреников. На 91-м сеансе с пациентом, назовем его Билл, я "натолкнулся" на что-то, что еще окончательно не выкристаллизовалось, но осело в моем сознании. В то время я еще четко не сформулировал основной предмет моих поисков, возможно, потому что был связан задачей проекта. Однако я чувствовал, что-то удерживает меня от метода клиент-центрированной терапии при лечении этого больного. Я вразумительно изложил ему три основных установки: 1) ты стоящий и нужный, 2) ты можешь вылечиться, 3) вся твоя жизнь изменится. Он, в свою очередь, настойчиво внушал мне свои установки: 1) я никчемный, 2) я безнадежен и никогда не выйду отсюда, 3) моя жизнь всегда будет сплошным психическим эпизодом и пребыванием в клинике. Было ясно, что методы эмпатического понимания, внушения, ласкового обращения и конгруэнтности с пациентом были бы недостаточны и ни к чему бы не привели, Тогда я все "отбросил" и заявил ему: "О кей, я согласен. Ты безнадежен, А теперь давай начинать этот 91-й сеанс. Попытаемся согласиться с тобой и со всем, что ты думаешь о себе".

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 325 | Нарушение авторских прав