АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вирусы гепатитов

Лекция № 8

Тема:

«Вирусы. Морфология и физиология вирусов.

РНК- и ДНК-содержащие вирусы. ВИЧ и СПИД».

Вопросы:

Морфология вирусов. Особенности репродукции вирусов. Профилактика вирусных заболеваний, особенности терапии. Основные методы диагностики вирусных инфекций.

РНК-содержащие вирусы. Вирусы гриппа. Эпидемиология и патогенез гриппа. Иммунитет. Специфическая профилактика.

ДНК-содержащие вирусы. Вирусы гепатитов. Эпидемиология и патогенез. Иммунитет. Специфическая профилактика.

ВИЧ. СПИД. Актуальность вопроса. Эпидемиология и патогенез заболевания. Профилактика.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

Лабораторная диагностика вирусных инфекций чело­века и животных основана: 1) на прямых микроскопичес­ких методах обнаружения вирионов в патологических материалах; 2) серотипаже (идентификации) чистых культур вирусов, выделенных из них; 3) серодиагности­ке, т. е. косвенном способе определения вирусспецифичес-ких антител в сыворотке крови. При этом: материалы ис­следуются в иммерсионном, люминесцентном и электрон­ном микроскопах; культуры вирусов получают, инфици­руя материалами чувствительные к ним линии клеток, куриные эмбрионы и животных; идентификацию вирусов и определение вирусспецифических антител осуществля­ют в серологических реакциях.

Патологические материалы и их обработка. Матери­алами, в которых содержатся вирусы, могут являться: кал, моча, мокрота, носоглоточные смывы, содержимое высыпаний на коже и слизистых оболочках и прочие экскреты; кровь, спинномозговая жидкость, пунктаты плевральной и брюшной полости, суставов, увеличенных лимфатических узлов и другие секреты. От умерших лю­дей и погибших животных берут пораженные вирусами органы и ткани. Здесь нужно отметить, что взятые для исследования материалы при необходимости подвергаются специальной обработке для приготовления мазков и гис­тологических препаратов, а при инфицировании культур клеток, эмбрионов и животных - измельчаются, отстаива­ются, фильтруются, осветляются, концентрируются и обрабатываются антибиотиками, которые уничтожают пос­тороннюю (банальную) микрофлору, в большом количест­ве находящуюся в экскретах.

Микроскопические способы обнаружения вирусов

Рис. 10 9. Схематическое изображение

вирусных включений: 1 - тельца Гуарниери в клетке, зараженной вирусом оспы; 2 - включения в цилиндри­ческом эпителии, зараженном вирусом гриппа; 3 — включения в эпителии, зара­женном реовирусом; 4 — тельца Бабеша — Негри в нейроцитах; 5,6- внутриядерные включения в эпителии, зараженном герпес-и аденовирусом; 7 - внутриядерные и цитоплазматические включения в эпителии, зараженном вирусом кори

Используются два микроскопических способа выявления вирусов в материалах - вирусоскопия в иммерсионном и лю­минесцентном микроскопах и электронная микроскопия.

Вирусоскопия. В иммерсионном световом микроскопе обнаруживаются самые крупные элементарные тельца. Так, при натуральной оспе в жидкости кожных пузырь­ков находят внеклеточные вирионы Пашена, а в таких же везикулах при ветряной оспе - вирионы Арагао.

Легче при вирусных инфекциях обнаружить внутри­клеточные включения. В большинстве своем они представ­лены скоплениями вирусов вперемежку с реактивными клеточными продуктами и в зависимости от места репликации вирионов находятся в цитоплазме или ядре клеток-хозяев. В частности, цитоплазматическими включениями являются тельца Гуарниери в эпителиальных клетках, скопления реовирусов и вирусов гриппа в них, тельца Ба­беша - Негри - в нейроцитах, а ядерными включениями -адено-, папова- и герпесвирусные, правда, состоящие из клеточного материала. Изредка в одной и той же клетке вирусы, например коревой, формируют цитоплазматические и ядерные включения (рис. 109).

По форме, размерам, структуре, отношению к краси­телям все эти и другие вирусные включения строго спе­цифичны. Например, тельца Гуарниери имеют округлую, серповидную или амебоидную форму с диаметром 1-10 мкм, тельца Бабеша - Негри - овальные или эллипсоидные, достигающие 20 мкм, включения реовирусов - серпо­видные, наполовину охватывающие клеточное ядро, коревые включения - в виде почкующихся мелких дрожжей.

При этом для обнаружения телец Пашена и Арагао мазки подвергают «серебрению» по методу Морозова или обрабатывают вируснейтрализующими антителами, ме­ченными флюорохромами.

Проводя «серебрение», заранее готовят три раствора: № 1 - уксус-но-формалиновый фиксатор (100 мл дистиллированной воды + 1 мл ледяной уксусной кислоты + 2 мл 40 % -ного формалина); № 2 - та­нин-феноловая протрава (10 мл той же воды + 5 г танина + 1 мл жидкого фенола); № 3 - адсорбент (свежеприготовленный 5 % -ный раст­вор нитрата серебра с добавлением нескольких капель аммиака, вы­зывающего легкую опалесценцию). «Серебрение» мазков выполняет­ся в три этапа с промыванием после каждого из них водопроводной во­дой: мазки фиксируются раствором № 1 в течение 1 мин; протравлива­ются раствором № 2 с подогревом до отхождения паров; «серебрятся» раствором № 3 с подогревом до появления темно-коричневого цвета.

В высушенных мазках под иммерсионным микроско­пом обнаруживают грозди кокковидных вирионов корич­нево-черного цвета.

В препаратах, обработанных мечеными антителами (см. «Реакцию иммунофлюоресценции»), при люминесцент­ной микроскопии обнаруживают вне- и внутриклеточно расположенные вирионы в виде светящихся точек и конг­ломератов.

Внутриклеточные вирусные включения окрашивают по Туревичу, Муромцеву и Романовскому — Гимзе.

Способ окраски телец Бабеша - Негри и Гуарниери по Туревичу. Пре­параты из срезов гиппокампа при бешенстве или роговицы зараженного кролика при оспе в течение 2 мин окрашивают вначале железным гема­токсилином, вслед за чем промывают водой. Докрашивают 1 % -ным вод­ным раствором кислого фуксина 1 мин и снова промывают водой. На последнем этапе препараты обрабатывают смесью из равных частей на­сыщенного водного раствора пикриновой кислоты и 95 % -ного спирта, быстро промывают, высушивают и на несколько секунд погружают в аб­солютный спирт, вновь высушивают и микроскопируют.

Способ окраски телец Бабеша - Негри по Муромцеву. Из растер­тых в ступке кусочков гиппокампа делают обычные мазки. Фикси­руют их метиловым спиртом или ацетоном в течение 1-2 ч, промы­вают водой; затем 5-10 мин окрашивают разведенным 1: 50 красителем Мансона (2 г метиленового синего, 5 г буры и 100 мл дистил­лированной воды), после чего переносят в 10 %-ный раствор танина до получения бледно-голубой окраски, промывают водой, высуши­вают; несколько секунд обрабатывают абсолютным спиртом, высу­шивают и микроскопируют.

Окраска мазков по Романовскому - Гимзе осуществляется смесью азур-эозин-метиленового синего после их фиксации в метиловом (5 мин), этиловом (10-15 мин) спиртах или в смеси Никифорова (10-15 мин). Окрашивание длится от 20-30 мин до 1 ч.

Тельца Бабеша - Негри по Туревичу окрашиваются в вишнево-красный цвет с черными зернами внутри, а цито­плазма нервных клеток, в которых они находятся - в свет­ло-желтый; по Муромцеву - в бледно-фиолетовый, а цито­плазма клеток - в синий. Тельца Гуарниери, окрашенные по Туревичу, приобретают темно-синий цвет и тоже хорошо контрастируют в более светлой цитоплазме эпителия.

По Романовскому - Гимзе ядра клеток окрашиваются в пурпурно-красный цвет, цитоплазма - в синий, а вирус­ные включения - в разные цвета и оттенки: тельца Бабе­ша - Негри, в частности, - в красный, включения вируса гриппа - в сине-фиолетовый, тельца Гуарниери - в пур­пурно-красный, а реовирусов - в фиолетовый.

Электронная микроскопия. В электронном микроскопе вирусы идентифицируют по тонким деталям их ультра­структуры. С этой целью получают микрофотографии. Для этого материал, содержащий вирусы, наносят на электрон­но-микроскопические сеточки, покрытые перлодиевой пленкой, и вирионы контрастируют 1 %-ным уранилацетатом или фосфорно-вольфрамовым натрием. Покрывая вирусы, эти вещества создают вокруг них темный фон, а проникая вглубь между компонентами вирионов, способ­ствуют выявлению деталей их структуры. Наконец, кон­фигурация вирионов отчетливо отпечатывается на матри­цах-репликах высохших пленок пластмассы, раствором которых они заливаются. Симметрию и распределение белковых субъединиц в блоке-ансамбле вирусных крис­таллов изучают с помощью рентгеноструктурного анализа.

Выделение вирусов из биологических материалов

Чаще всего вирусы выделяют из патологических мате­риалов в культурах клеток и куриных эмбрионах, реже их культивируют в организме экспериментальных животных.

Выделение вирусов в культурах клеток. В большин­стве случаев вирусы человека и животных выделяют на

Рис. 110 Культура клеток:

а-нормальный рост; б-ЦПД вируса

первичных культурах почек эмбрионов человека и обезьян или же на перевиваемых культурах клеток HeLa, Нер-2, KB, Vero, FL. При этом исследуемым материалом заража­ют лишь те из них, в которых под малым увеличением микроскопа наблюдается хороший рост клеток. Отсосав питательную среду, в каждую пробирку или флакон вно­сят по 0,1-0,2 мл материала, предварительно обработан­ного антибиотиками. После 30-60-минутного контакта материала с клетками его удаляют, покрывают свежей пи­тательной средой и помещают в ультратермостат.

О размножении вирусов в монослое судят по цитопатическому действию (рис. 110), выражающемуся в округле­нии и сморщивании клеток (пикорнавирусы), нарастаю­щей деструкции пласта (герпесвирусы), нередко с перво­начальной пролиферацией клеток (поксвирусы). Пикор­навирусы, герпесвирусы, многие тогавирусы, буньявиру-сы, разрушая монослой, образуют под агаровым покрыти­ем бляшки («стерильные пятна»), каждая из которых представляет собой обособленную колонию вируса. При размножении некоторых вирусов образуются многоядер­ные клетки (парамиксовирусы, герпесвирусы). Целый ряд вирусов в цитоплазме и ядре формируют внутрикле­точные включения округлой формы. Онкогенные вирусы вызывают трансформацию нормальных клеток в злокаче­ственные, чему нередко предшествуют хромосомные из­менения в ядрах монослоя. Пораженные инфекционными вирусами клетки обычно содержат огромное количество незрелых вирионов и их антигенов, которые выявляют с помощью флюоресцирующих антител. Если вирусы имеют большие размеры и, размножившись, отпочковывают­ся от клеток, то в содержимом клеточного пласта под им­мерсионным микроскопом, как уже отмечалось, удается обнаружить зрелые вирусные частицы.

Размножение вирусов, не обладающих цитопатическим действием (ЦПД), можно установить с помощью реакции гемадсорбции, проявляющейся скучиванием добавленных эритроцитов на инфицированных клетках (рис. 111) вслед­ствие наличия у многих вирусов гемагглютининов (миксовирусы, тогавирусы). Гемагглютинацию можно увидеть и невооруженным глазом на предметном стекле, прибавив к капле культуральной жидкости соответствующие эрит­роциты (рис. 112). Например, миксовирусы гемагглюти-нируют эритроциты 0 группы человека, а 60 % тогавирусов - эритроциты гусей. Ряд вирусов можно выявить по феномену интерференции, т. е. способности подавлять ЦПД другого вируса (вирусы лейкоза птиц интерфериру­ют с вирусом саркомы Рауса). При этом, правда, надо иск­лючить явление аутоинтерференции.

Выделение вирусов в курином эмбрионе. Для выделения вирусов из материалов используются, главным образом, 7-11-дневные эмбрионы белых кур. Заражение произво­дят на хорионаллантоисную оболочку (ХАО), в аллантоисную и амниотическую полости, желточный мешок и тело зародыша (рис. 113). При этом выбор пути инфицирования определяется специфическими свой­ствами вирусов.

Перед заражением яйцо поме­щают в овоскоп и, установив жиз­неспособность эмбриона и грани­цы воздушного мешка, спиртом и йодом обрабатывают над ним скорлупу. Наиболее распростра­нен путь введения материала на ХАО. Для этого сбоку от воздуш­ного мешка ножницами снимают скорлупу и слегка надрывают скорлупную оболочку. Вслед­ствие давления воздуха ХАО за­падает, и на нее шприцем наносят 0,1-0,2 мл исследуемого материа­ла. Прокалывая ХАО и погружая иглу на 1-2 мм, тем же количест­вом материала заражают аллантоисную полость. Для введения материала в амниотическую полость сложенными бран-шами пинцета осторожно прокалывают хорионаллантоис, захватывают амниотическую оболочку, приподнимают и после введения в ее полость 0,05-0,10 мл материала, опус­кают. Отверстие в скорлупе закрывают стерильным по­кровным стеклом или стеклянным колпачком и заливают парафином.

С меньшей долей вероятности в амниотическую по­лость удается ввести вирусный материал через прокол в центре тупого конца яйца, ориентируясь на местоположе­ние эмбриона по его тени на скорлупе. Таким путем отно­сительно легко удается заразить эмбрион в желточный мешок, поместив яйцо на подставку тупым конусом впра­во и погружая иглу шприца на 3-4 см вглубь. Попав в желточный мешок, в него вводят 0,2-1,0 мл материала. Отверстие в скорлупе заливают каплей парафина.

Зараженные эмбрионы помещают в термостат, в кото­ром поддерживается определенная влажность. Время ин­кубации эмбрионов и температурный режим зависят от свойств исследуемого вируса. Так, ортомиксовирусы необ­ходимо культивировать при температуре 33 °С, возбуди­тель натуральной оспы — не выше 38,5 °С и, как исключе­ние, вирус вакцины - при 40 °С. Размножаясь в курином эмбрионе, вирусы на ХАО вызывают появление белесова­тых куполообразных бляшек (поксвирусы), задержку раз­вития и его гибель (тогавирусы), накопление в эмбрио­нальных жидкостях гемагглютининов и других антигенов (орто- и некоторые парамиксовирусы).

При вскрытии эмбрионов материал забирают в следую­щем порядке: 1) отсасывают аллантоисную, затем амнио­тическую жидкость; 2) разрезают ХАО и содержимое всего яйца выливают в чашку Петри; 3) отделяют амниотичес­кую оболочку, эмбрион и желточный мешок, захватив его за пупочный канатик; 4) последней извлекают ХАО. При этом пытаются обнаружить макроскопические изменения на хорионаллантоисной и амниотической оболочках.

Выделение вирусов в организме животных. В организ­ме животных культивируют те вирусы, которые плохо или совсем не размножаются в культурах клеток и кури­ном эмбрионе. При этом, выделяя коксаки-, тога- и арена-вирусы, материалом предпочтительнее заражать мышей-сосунков, а в случаях, требующих выделения онкогенных вирусов, - сосунков белых крыс и сирийских хомяков.

Количественный выход (титр накопления) вирусов в организме животных во многом зависит от их тропизма и, следовательно, от путей инфицирования, определяющих возникновение и развитие вирусной инфекции. Поэтому, выделяя нейротропные вирусы (рабдо-, тога-, буньявиру-сы), патологический материал надо вводить под твердую мозговую оболочку или в вещество головного и спинного мозга. Респираторные вирусы выделяют путем интрана-зального заражения наркотизированных белых мышей (ортомиксовирусы), инокуляцией содержимого носоглот­ки в слизистую оболочку защечных мешков сирийских хомяков (аденовирусы), введением содержимого везикул в скарифицированную кожу и конъюнктиву глаза кроли­ков и морских свинок (покс- и герпесвирусы).

Отдельные вирусы вызывают у животных развитие ха­рактерных параличей (лисса- и тогавирусы); специфичес­кие патогистологические изменения в тканях, например в межлопаточном буром жире (пикорна- и тогавирусы); об­разование папул и везикул на коже и коньюнктиве глаза (поксвирусы) и другие проявления.

Изучив патогенные эффекты вирусов в клеточном моно­слое, курином эмбрионе и организме животного, выделен­ный вирус на заключительном этапе вирусологического ис­следования идентифицируют в серологических реакциях.

Серотипаж вирусов

В серотипаже вирусов используют многие серологичес­кие реакции: РИФ, ИФА, РИА, иммуноферритиновую, РСК, РПГ, РНГП, но чаще всего реакцию нейтрализации (РН) вирусов, реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) и реакцию торможения гемадсорбции (РТГадс), являющихся модификациями РН.

РН и ее модификации. РН вирусов воспроизводится в трех вариантах: на культурах клеток; куриных эмбрио­нах; животных (рис. 114). В любом из них при ее поста­новке взвеси инфицированных вирусом клеток, жидкос­тей различных полостей куриного эмбриона или суспен­зий пораженных тканей животных смешивают с различ­ными разведениями диагностической противовирусной сыворотки или, наоборот, разные разведения вируса до­бавляют к цельной неразведенной иммунной сыворотке. Смеси инкубируют в термостате в течение 1-2 ч при тем­пературе 37 °С или помещают в холодильник на 18 ч при

температуре 4 °С, и вслед за этим заражают монослой кле­ток, куриные эмбрионы и животных. О нейтрализующей силе противовирусных антител на клеточном пласте судят по его нормальному развитию в течение 10-15 сут, а на ку­риных эмбрионах и животных - по выживанию и отсут­ствию изменений на ХАО (2-3 сут) и в тканях животных (5-7 сут).

В тех случаях, когда идентифицируются вирусы, вы­зывающие обширную деструкцию клеточного пласта, РН ставят под агаровым покрытием. Для этого из флакона с монослойной культурой клеток удаляют питательную среду и заражают ее взвесью вируса. Через 30-60 мин пос­ле адсорбции вируса на клетках монослой покрывают 3 %-ным расплавленным агаром, содержащим лошади­ную сыворотку, солевые добавки и как индикатор - ней­тральный красный. Зараженную вирусом культуру кле­ток помещают в термостат. В контрольных флаконах при нормальном росте клеток в результате выделения ими ме­таболитов происходит подкисление среды и монослой рав­номерно окрашивается индикатором в розовый цвет. В опытных флаконах монослой пестрит — розовые участки клеток, не пораженные вирусами, перемежаются с мелки­ми беловатыми островками-бляшками различной конфи­гурации, специфичными для того или иного вируса.

Идентификация вирусов по их цитопатическому и па­тогенному действию в РН требует длительного времени, немалых усилий и умения. Гораздо легче видовую при­надлежность вирусов установить в РТГА или РТГадс, представляющих собой РН антисыворотками вирусных гемагглютининов.

РТГА. Большинство вирусов обладают способностью агглютинировать определенные эритроциты. Так, вирусы гриппа и эпидемического паротита агглютинируют эрит­роциты кур, морских свинок, человека; вирус клещевого энцефалита - эритроциты барана; вирусы японского энце­фалита - эритроциты однодневных цыплят и гусей; адено­вирусы - эритроциты крыс, мышей, обезьян. В связи с этим для их обнаружения в материале больных или куль­турах клеток, эмбрионов и животных ставят реакцию ге­магглютинации (РГА). Для этого в лунках плексигласо­вых планшет готовят двукратно возрастающие разведе­ния вируссодержащих жидкостей в объеме 0,5 мл, добавляя к ним по 0,25 мл 2 %-ной взвеси эритроцитов, триж­ды отмытых изотоническим раствором натрия хлорида. Для контроля спонтанной агглютинации 0,5 мл эритроци­тов смешивают с равным объемом изотонического раствора натрия хлорида. Смеси инкубируют в термостате при тем­пературе 37 °С или в холодильнике при 4 °С, но можно оста­вить при комнатной температуре. Результаты РГА учиты­вают по характеру агглютинации эритроцитов через 30-60 мин, когда они полностью осаждаются в центре конт­рольной лунки, образуя плотный осадок в виде «пугови­цы». Положительная реакция обозначается плюсами: «++++» - звездчатой формы осадок с фестончатыми края­ми в виде «зонтика», покрывающего всю лунку; «+++» -осадок с просветами; «++» - осадок с большими просвета­ми; «+» - хлопьевидный осадок, окруженный зоной ском-кованных эритроцитов; «—» - такой же резко очерченный осадок эритроцитов, как и в контроле. При помощи РГА оп­ределяют также титр вируса или наибольшее его разведение, при котором еще наблюдается агглютинация эритроцитов, что соответствует одной гемагглютинирующей единице.

Являясь группоспецифической, РГА не дает возмож­ности определить видовую принадлежность вирусов. Их идентифицируют с помощью РТГА. Для ее постановки ис­пользуют диагностические противовирусные сыворотки, которые в двукратно снижающихся концентрациях разво­дят в изотоническом растворе натрия хлорида и разливают по 0,25 мл. К каждому их разведению добавляют равное количество вируссодержащей жидкости, при типировании вируса гриппа, например, в четырехкратном титре (т. е. 4 гемагглютинирующие единицы). Контролем является взвесь вируса в изотоническом растворе натрия хлорида. Планшеты со смесью сывороток и вируса выдерживают в термостате 30 мин или при комнатной температуре 2 ч, за­тем в каждую из них добавляют по 0,5 мл 1 % -ной взвеси эритроцитов. Спустя 30-45 мин определяют титр вирус-нейтрализующей сыворотки, т. е. максимальное ее разве­дение, вызвавшее задержку агглютинации эритроцитов.

РТГадс. По своей сути РТГадс является аналогом РТГА. Производится она на двух зараженных вирусами монослойных культурах клеток, одна из которых предва­рительно обрабатывается диагностической сывороткой, нейтрализующей вирусные гемагглютинины. В тот и дру­гой монослой при ее постановке вводят 0,2 мл 0,4 %-ной взвеси отмытых изотоническим раствором натрия хлори­да стерильных эритроцитов, чувствительных к гемагглю-тинирующему действию предполагаемого вируса. Про­бирки ставят в наклонном положении на 30 мин в термо­стат при температуре 37 °С (или оставляют при комнатной температуре), затем помещают во вращающийся барабан для удаления неадсорбированных эритроцитов. Учитыва­ют РТГадс, используя малое увеличение микроскопа. Ее считают положительной, если в опытном монослое, обра­ботанном антисывороткой, отсутствует реакция гемадсорб-ции, а на интактном - отмечается диффузная или локаль­ная реакция адсорбции эритроцитов в виде небольших скоплений, гроздей и розеток.

Серодиагностика вирусных инфекций

Прибегая к ней, учитывают, что антитела по отноше­нию к вирусам вырабатываются медленно. В связи с этим исследуется динамика нарастания титра антител, для че­го серологические реакции ставят с сыворотками, одна из которых берется от больного в разгаре вирусной инфек­ции, скажем, спустя 5-7 сут от начала, а другая (другие) -через 2-3-4 недели, когда титр антител у детей законо­мерно удваивается, а у взрослых - достигает четырехкрат­ного увеличения. Основанная на этой методологии сероди­агностика по точности не уступает серотипажу, более проста по технике выполнения, но природа вирусной ин­фекции с ее помощью устанавливается чаще всего уже после перенесенного заболевания. И тем не менее ретро­спективный, или запоздалый, диагноз имеет большую ценность для практического врача в тех случаях, когда вслед за перенесенной вирусной инфекцией возникают осложнения, а для эпидемиолога - при разработке проти­воэпидемических мер, исключающих рассеивание инфек­ции. Серодиагностика осуществляется с помощью тех же реакций, которые применяются для серотипажа вирусов; в качестве антигена используются производственные ви­русные диагностикумы, взвеси вирусных культур и даже сыворотки выздоравливающих больных, содержащие ви­русные антигены.

«Вирусы гепатитов»

Вирусы гепатитов

Таксономия. Выделено восемь видов (типов) вирусов, вызывающих гепатит, - А, В, С, D, Е, G, F и вирус TTV (transfusion transmited virus), из них идентифицированы и хорошо изучены первые шесть. Вирус гепатита В отне­сен к роду Orthohepadnavirus сем. Hepadnaviridae, а пять других — в группу РНК-вирусов, в частности вирус А включен в род Hepatovirus сем. Picornaviridae; Е - в род Hepevirus сем. Caliciviridae, D - в род Deltavirus сем. Togaviridae; С и G - в род Hepacivirus сем. Flaviviridae. F- и TTV-вирусы в систематике вирусов определенного местоположения пока не нашли (более того, имеются сом­нения в принадлежности их к гепатовирусам).

По структуре генома и механизму передачи вирусы ге­патитов подразделяют на две группы.

1. Вирусы с полноценным геномом и собственным ме­ханизмом репликации (А, В, С, Е) и дефектные вирусы-сателлиты, к которым относятся дельтавирус, зависимый от ортогепаднавируса В, и G-сателлит - от С-вируса.

2. Вирусы, передающиеся трансфузионным, инъекци­онным, перинатальным и половым путями (В, С, D, G и TTV) и вирусы с фекально-оральным механизмом переда­чи (А, Е и, предположительно, F).

Клиника и эпидемиология вирусных гепатитов. Ви­русные гепатиты - антропонозные инфекции. По этиоло­гии и эпидемиологическим особенностям, среди них раз­личают три клинические формы: 1) вирусный гепатит А (ВГА), который нередко называется инфекционным и эпидемическим; 2) вирусный гепатит В (ВГВ), или сыво­роточный гепатит; 3) вирусные гепатиты, клинически сходные с ВГА и ВГВ, вызываемые другими видами виру­сов. Независимо от клинической формы ВГА и ВГВ проте­кают как острое или хроническое инфекционное заболева­ние, но часто проявляются как инаппарантная бессимп­томная инфекция.

Основными симптомами остротекущих ВГА и ВГВ яв­ляются интоксикация, увеличение пораженной печени с пожелтением конъюнктивы глазного яблока и кожных покровов, но в большинстве случаев регистрируются без­желтушные формы гепатитов. Те и другие, как правило, заканчиваются полным выздоровлением. ВГВ, правда, не­редко осложняется массивным некрозом паренхимы пече­ни, заканчивающимся смертельным исходом. В более от­даленные сроки другими опасными его исходами являют­ся развитие цирроза печени и раковое перерождение. К та­ким же последствиям ведет развивающийся всегда хрони­чески вирусный гепатит С, при котором, кроме желтухи, регистрируются артралгии, васкулиты, миокардиты, ле­гочные поражения и др. Вирусы-сателлиты дельта и G вы­зывают гепатиты только совместно с В- и С-вирусами. При одновременном заражении человека В- и дельта-вирусом течение коинфекции относительно доброкачественное, но выздоровление затягивается, а при заражении дельта-ви­русом инфицированных В-вирусом лиц микст-инфекция усугубляет процесс отечно-асцитическим синдромом и опасностью развития рака печени. Вызванный G-сателли-том и С-вирусом гепатит протекает так же, как гепатит С, и с теми же последствиями. Гепатит, вызванный Е-виру-сом, проявляется недомоганием и чаще всего протекает без желтухи. Источником инфекции является больной или вирусоноситель.

Характерная особенность вирусных гепатитов — мно­жественность факторов передачи. Так, гепатит А, как и кишечные инфекции, передается через зараженную виру­сом воду и пищевые продукты, предметы домашнего оби­хода и производственной обстановки.

Инфицирование возможно также воздушно-капельным путем. Болезнь проявляется после сравнительно непродолжительного ин­кубационного периода, длящегося 3-6 недель. Эпидеми­ческие вспышки ВГА чаще всего наблюдаются в летне-осенний период времени.

Вирус гепатита В циркулирует в крови больных или носителей и редко выделяется с экскретами и мочой. В кровь инфицированных он проникает за 1-2 мес. до про­явления болезни и в организме выздоровевших от гепати­та персистирует многие месяцы и годы. Обнаруживается не только у реконвалесцентов, но и в крови никогда не бо­левших выраженным гепатитом. Распространение гепа­тита В обусловлено массовым проведением медицинских манипуляций, требующих инструментального обследова­ния больных и парентерального введения им крови и ле­чебно-профилактических препаратов. С учетом сказанно­го понятно, почему этот гепатит называют не только сыво­роточным или посттрансфузионным, но и шприцевым. Возможны также вертикальная передача вируса от мате­ри к плоду и инфицирование ВГВ половым путем. Возни­кает ВГВ после 2-6-месячного инкубационного периода.

Механизм передачи инфекции при вирусных гепатитах Е и F таков же, как у ВГА, а у С, D, G и TTV - как у ВГВ.

Биологические особенности вирусов гепатита. Ульт­раструктура и антигены. Вирусы гепатитов имеют сфе­рическую форму. У РНК-содержащих вирусов диаметр варьирует от 25-27 нм (вирион А), до 35-38 (Е и D), дости­гая 50 нм (С). Пикорнавирусы А и калицивирионы Е -простые вирусы, тогавирусы D и флавивирионы С и G -сложные. Геном А, Е и С вирионов представлен линейной нефрагментированной +РНК, а у дельта - кольцевой. Нуклеокапсид их организован по типу кубической сим­метрии. Основным антигеном вируса гепатита А является HA-Ag. Антигены других РНК-вирусов гепатитов изуче­ны недостаточно.

Сложное строение имеют вирионы ортогепаднавируса, или частицы Дейна. Как и другие вирусы гепатитов, они имеют округлую форму с диаметром 42,5 нм. В сердцеви­не частицы Дейна, окруженной белковой мембраной, со­держится геном вируса, представленный циркулярно-замкнутой ДНК с недостроенным на треть длины участ-

ком в одной ее цепи, вирусспецифическая ДНК-полимераза, достраивающая дефектную нить ДНК-вириона при репро­дукции в гепатоцитах, и два антигена(Ag): НВс (cor- конъ-югированный), вмонтирован­ный в ее мембрану, и НВе (envelop - свернутый), обособ­ленный от нее. Во внешней оболочке частицы Дейна со­держится антиген HBs (super­ficial - поверхностный), вклю­чающий два полипептидных фрагмента: ргеS₁-иммуноген и ргеSз-рецептор, с помощью ко­торого вирус адсорбируется на гепатоцитах (рис. 120).

Все три антигена частиц Дейна индуцируют в организме больных гепатитом В и вирусоносителей выработку анти­тел, но больше всего их продуцируется по отношению к HBsAg как к самому сильному иммуногену. К тому же он вырабатывается в таком избытке, что часто полностью не аккумулируется вирионами и, проникая в кровь, циркули­рует в виде пустотелых сферических (20 нм) и трубчатых (220-400 х 20 нм) микроструктур. Нередко частицы Дейна в крови отсутствуют, a HBsAg находится в высоких титрах. Объясняют это явление тем, что геном вируса гепатита В мо­жет интегрироваться с геномом гепатоцитов, и в этих случа­ях с провируса считывается только частичная информация, т. е. способность продуцировать HBsAg. При этом допускает­ся, что с провируса считывается также информация, изме­няющая антигенную структуру гепатоцитов с последующим развитием аутоиммунного патологического процесса, исхо­дом которого может явиться некроз печени, переход острой формы болезни в хроническую, развитие цирроза и рака пе­чени. В связи с этим большой интерес представляет еще и то, что у больных гепатитом В с такими осложнениями и исхо­дами в сыворотке крови зачастую обнаруживаются антите­ла к четвертому, наименее изученному HBxAg частиц Дей­на и дефектному дельта-вирусу, предположительно опосре­дующим антигенную трансформацию клеток печени, в том числе злокачественное их перерождение.

Резистентность вирусов. Вирус гепатита А и другие РНК-вирусы гепатитов, не имеющие внешней оболочки, устойчивы к эфиру и детергентам. Они длительно сохра­няются при низких температурах и нагревании до 60 °С, устойчивы к хлору, инактивируются при кипячении, действии сухого жара и дезинфицирующих веществ. Ви­рус гепатита В тоже высокоустойчив, длительно сохраня­ется в сыворотке, плазме, донорской крови и с трудом инактивируется при кипячении.

Культивирование. К заражению вирусами гепатитов чувствительны шимпанзе и некоторые другие приматы, но в практике биологический эксперимент не используют. Для выделения вируса гепатита А пригодны лишь лейко­цитарные и органные культуры. Вирус гепатита В культи­вируется в монослое человеческих гепатоцитов, где обра­зуются как вирусные частицы, так и их антигены.

Иммунитет. Восприимчивость к вирусным гепатитам абсолютна, однако, новорожденные от переболевших мате­рей наследуют иммунитет, сохраняющийся до 1 года, что определяется передачей антител через плаценту. Высокая устойчивость к вирусным гепатитам у взрослых людей обусловлена скрытой иммунизацией при повторных кон­тактах с вирусами, а в целом - коллективным иммуните­том. Приобретенный иммунитет после гепатита А сохраня­ется пожизненно. Стойкая невосприимчивость к повторно­му заболеванию формируется также после перенесенного гепатита Е. Напротив, у переболевших гепатитом В пост­инфекционный иммунитет - малонапряженный и сравни­тельно непродолжительный, но реинфекции относительно редки (около 6,5 %). Перекрестного иммунитета между разными нозологическими формами гепатита не создает­ся, что свидетельствует о резких различиях в антигенной структуре вирусов, которые их вызывают.

Лабораторная диагностика. Поскольку выделить ви­русы гепатита из патологических материалов больных крайне трудно, их дифференциация основана на использо­вании серологических способов выявления специфичес­ких антигенов, антител и вирусных РНК. В частности, ди­агностика ВГВ построена на определении в сыворотке кро­ви больных HBsAg и антител к ним. Обнаруживаются HBsAg в острой стадии заболевания, правда, не у всех больных, а только у большинства (55-70 %); исчезают при

выздоровлении, но у части переболевших могут сохранять­ся в крови многие месяцы. Антитела к HBsAg обнаружива­ются в крови только через несколько месяцев от начала бо­лезни. HBsAg и специфические антитела к ним определяют в РПГ и реакции встречного иммуноэлектрофореза, ИФА и РНГА. При отрицательных результатах прибегают к выяв­лению антител к HBcAg, которые удается обнаружить лишь на стадиях завершения инфекционного процесса и выздоровления больных. Диагностика всех других вирус­ных гепатитов основана на выявлении вирусспецифичес-ких IgM методом ИФА или РИА. Продуцируются они, од­нако, медленно и в крайне низких титрах. Ранние IgM к ви­русам Е и G обнаруживаются с 10-15-х сут после инфици­рования, к дельта-вирусу - спустя 10-15 сут после заболе­вания, а к С-вирусу - через 3 мес. от его начала. Вирусные РНК и ДНК идентифицируются с помощью полимеразной цепной реакции и методом молекулярной гибридизации.

Профилактика и лечение. В комплексе мер общей про­филактики ВГА предусматриваются соблюдение личной и общественной гигиены, своевременная изоляция больных, текущая и заключительная дезинфекция, направленные на прерывание многочисленных путей фекально-орального механизма передачи инфекции. Проводившаяся ранее пас­сивная профилактика иммуноглобулином ВГА у детей ока­залась безуспешной. В настоящее время с целью его профи­лактики применяют вакцины Геп-А-ин-Вак (Россия), Вакта (США), Хаврикс (Бельгия), Аваксим (Франция), содержа­щие разные штаммы вируса гепатита А, инактивирован-ные формалином и адсорбированные на гидроксиде алюми­ния. При этом российская и американская вакцины выпускаются во флаконах, а бельгийская и французская, кроме того, в шприцах. Все они используются по эпидеми­ческим показаниям и взрослым вводятся внутримышечно в дельтовидную мышцу по 0,5-1 мл, а детям - в переднебоко-вую область бедра по 0,25-0,5 мл, применяя для годовалых вакцину Хаврикс, для двухлетних - Вакта или Аваксим, а для трехлетних детей — Геп-А-ин-Вак. Создание прочного иммунитета достигается повторными прививками. Напри­мер, ревакцинация Геп-А-ин-Вак у взрослых проводится спустя 1 и 6 мес, а у детей - через 1 мес.

Для специфической профилактики ВГВ широко ис­пользуются несколько рекомбинантных вакцин, в частнос­ти жидкие вакцины для парентерального введения H-B-VAX II и Engerix-A, представляющие собой адсорби­рованные на гидроксиде алюминия очищенные HBsAg, извлеченные из культуры рекомбинантного штамма Saccharomyces cerevisiae, в геном которого встроен коди­рующий его ген гепаднавируса. По защитному эффекту они идентичны вакцинам из плазменного HBsAg, но, в от­личие от них, не вызывают аллергических реакций. Обла­дают высокой иммуногенностью и хорошо переносятся да­же новорожденными. Вакцины вводятся внутримышеч­но, но не в ягодичную область, как обычно, а в дельтовид­ную мышцу, где они лучше рассасываются. Детей по ка­лендарю профилактических прививок иммунизируют в первые сутки с момента рождения, через 1 мес. и в 5-ме­сячном возрасте, каждый раз вводя им по 0,5 мл вакцины, содержащей 2,5 мкг HBsAg (H-B-VAX II) или 10 мкг HBsAg (Engerix-A). Ревакцинацию проводят в 13 лет од­ной инъекцией вакцины, содержащей вдвое больше HBsAg. Взрослых иммунизируют дозами 10 мкг HBsAg (H-B-VAX II) и 20 мкг HBsAg (Engerix) тоже трижды, с ин­тервалом 1 мес. после первой инъекции, а после второй -2 мес. Общая профилактика обеспечивается использова­нием одноразовых шприцев и систематическим контро­лем крови доноров на наличие HBsAg.

Специфическая профилактика вирусных гепатитов С, D, Е, G не разработана. Полагают, что вакцина против ге­патита В создает иммунитет также против гепатита D.

В качестве этиотропных препаратов для лечения вирус­ных гепатитов используют рекомбинантные интерфероны, в частности реаферон, фоскарнет, рибавирин и ламивудин, ингибирующие ДНК-полимеразу вируса гепатита В. Пато­генетическая терапия строится с учетом клинических форм и стадий заболевания. Так, больным легкими форма­ми вирусного гепатита назначают щадящую, полноценную и калорийную диету, рекомендуют витамины и обильное питье. При среднетяжелых формах болезни внутривенно вводят большие количества дезинтоксикационных средств. При тяжелой интоксикации показаны инфузии плазмы, цельной одногруппной резус-совместимой крови, преднизолон и другие гормоны, а в случае гепатодистрофии - антибиотики для подавления гнилостной микрофло­ры кишечника и защиты печени от их эндотоксинов.

«ВИЧ»

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1066 | Нарушение авторских прав