АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективное обследование. Место работы, профессия: _____________

Паспортная часть

ФИО: ________________

Возраст: 30 л. (1.01.1980)

Место работы, профессия: _____________

Место жительства: ________________

Дата и время поступления, как поступила: 8.02.2013, 18.00-18.20, по экстренным показаниям

Клинический диагноз: основной - Истмико цервикальная недостаточность. Осложненный акушерский анамнез.

осложнения - Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 18-19 недель. сопутствующий - Параовариальная киста справа (по УЗИ). СД с гипотензивным синдромом. Варикозная болезнь н/конечностей.

Жалобы на момент курации

Больная предъявляет жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота без иррадиации.

Анамнез заболевания

8.02.2013 около 13.00 отмечает тягучие выделения из половых путей. За медицинской помощью обратилась в женскую консультацию №2. Была направлена в гинекологическое отделение.

Анамнез жизни

Наследственность не отягощена. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Перенесла простудные заболевания, ветряную оспу; гемотрансфузии, операции и венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции на анальгин и аспирин (отек).

Активный расспрос о состоянии основных систем

Жалоб со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыводящей и нервной систем нет.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция

Менструации с 11 лет, установились сразу, по 5-6 дней, нерегулярные, 3 раза в год, безболезненные, умеренные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Первый день последней менструации - 2 октября 2012 г.

Секреторная функция

Выделения из половых путей слизистые.

Половая функция

Половую жизнь ведет с 19 лет, брак первый, осуществляла контрацепцию презервативом.

Детородная функция

Беременностей - 4, родов - 2, медицинских абортов - 0, самопроизвольных абортов - 1. Первая закончилась срочными родами в 2003 г., вторая беременность – преждевременные роды в 2006 г., третья – самопроизвольный аборт в 2009 г., четвертая – настоящая беременность.

Гинекологические заболевания

В 2004 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена диатермоэлектроэксцизия эрозий. Дисфункция яичников, бесплодие II.

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное.

Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 69 кг.

АД 120\80 мм рт. ст.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена.

Молочные железы мягкие.

Границы легких в норме. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное.

Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 ударов в мин., ритмичный. АД 120\80 мм рт. ст.

Язык влажный. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.

Живот симметричный, увеличен за счет беременной матки, увеличение живота соответствует 18 неделям беременности, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Бартолиновы железы не изменены.

In speculum:

Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.

Per vaginum:

Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая 2,5 см, отклонена кзади. Канал пропускает кончик пальца. Тело матки в anteversio flexio, величина соответствует 18 неделям беременности. Тонус матки в норме. Придатки справа и слева не определяются. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.

Per rectum:

Слизистая прямой кишки гладкая, крови на перчатке нет.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 286 | Нарушение авторских прав