АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Anamnesis morbi. Основное заболевание: Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка

История болезни

Больная:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка, локализация эрозий в антральном отделе, фаза обострения.

Сопутстующие заболевания: Язвенная болезнь, ассоциированная с НР, с локализацией язвенного дефекта на задней стенке привратника, фаза ремиссии. Двухсторонний нефроптоз II-III ст. Узловой тиреотоксический зоб II ст., тиреотоксикоз средней степепни тяжести

Барнаул-2003

ОКБ ст. Барнаул A (II), Rh (-)

Отделение гастроэнтерологии

Палата № 6

Паспортные данные:

Ф.И.О.:

Возраст: 29 лет (дата рождения: 20 апреля 1973 г.)

Место жительства:

Место работы: ЖД, экипировщица

Семейное положение: Вдова

Дата поступления в больницу: 25 февраля 2003 г.

Время курации: с 28 февраля 2003 по 2003

Кем направлена: поликлиника ОКБ ст. Баранаул

Диагноз направившего учреждения: Гастрит эрозивный, эрозии 0,1-0,3 см по всем стенкам пилорического отдела и тела желудка, эзофагит.

Диагноз при поступлении: Эрозивный гастрит с локализацией эрозий в пилорическом отделе и теле желудка, эзофагит, обострение.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка, локализация эрозий в антральном отделе, фаза обострения.

Сопутстующие заболевания: Язвенная болезнь, ассоциированная с НР, с локализацией язвенного дефекта на задней стенке привратника, фаза ремиссии. Двухсторонний нефроптоз II-III ст. Узловой тиреотоксический зоб II ст., тиреотоксикоз средней степепни тяжести

Жалобы

Ведущие жалобы:

При поступлении: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость.

На момент курации: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области, общую слабость.

Боли в эпигастральной области длительные (от нескольких часов до суток), ноющего характера, усиливаются натощак, после приема жирной и острой пищи, уменьшаются после приема пищи неразражающей слизистые ЖКТ, ранитидина. Боли усиливаются по ночам до такой интенсивности, что мешают больной спать, в связи с чем больная, чтобы уснуть, принимает вынужденной положение - на животе.

Тошнота и рвота возникает после приема пищи на фоне боли. Рвота облегчает состояние больной. Рвотные массы кислые, с остатками непереваренной пищи.

Изжога возникает у больной периодически, ни с чем не связана. Усиливается натощак. При изжоге возникает кислый и горький привкус во рту.

Чувство тяжести в эпигастральной области носит постоянный характер.

Снижение аппетита больная отмечает при усилении болей.

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. На кашель и выделение мокроты не жалуется.

Система органов кровообращения: одышки, переферических отеков, чувства похолодания и онемения конечносте не отмечает.

Система органов пищеварения: отмечает периодически возникающие запоры (1-3 раза в месяц). Стул без особенностей.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области носят не постоянный характер, не интенсивные, ноющие, мочеиспускание не затруднено. Отмечает периодически возникающую отечность/пастозность на лице по утрам.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, однако отмечает значительное (на 8 кг) снижение массы тела за последние полгода, которое ни с чем связать не может, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена.

Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в сутавах не отмечает.

Вывод:

На основании жалоб больной на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система. Дополнительно выявленные жалобы на периодические мало интенсивные боли в области поясницы и периодически возникающую отечность/пастозность на лице по утрам дают нам право предположить о вовлечении в патологический процесс системы органов мочевыделения. Значительное снижение массы тела за последние полгода может говорить о вовлечение в патологический процесс эндокринной системы.

Таким образом, выделяем:

Основные жалобы: на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость.

Дополнительные жалобы: периодически возникающие запоры, боли в поясничной области, отечность/пастозность на лице по утрам, значительное снижение массы тела за последние полгода.

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 1998 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больную, то к врачу она не обращалась. Приблизительно через год боли в эпигастральной области усилились, кроме этого появилась рвота и изжога. Это побудило больную обратиться к врачу по месту работы. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено лечение, включавшее обволакивающие средства (Алмагель), блокаторы Н2 рецепторов (Ранитидин) и фитотерапию. После проведенного курса лечения больная отмечала улучшение состояния: боли и рвота прошли, изжога значительно уменьшилась. Больная от дальнейшего приема препаратов отказалась. В 2000 году отмечается обострение процесса: усилились боли и изжога. Больная к врачу обращаться не стала, самостоятельно возобновила прием препаратов (Алмагель, Ранитидин). После этого отмечала незначительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. С этого времени больная жалуется на постоянные боли в эпигастральной области жгущего характера, изжогу и отрыжку. В связи со значительным усилением боли в январе 2002 года больная обратилась к врачу по месту работы. После проведенного обследованя (ФГДС от 15.01.02) у больной была обнаружена язвенный дефект слизистой пилорического отдела желудка, в связи с чем больная была госпитализирована в ОКБ ст. Барнаул в гастроэнтерологическе отделение, где ей был поставлен диагноз: «Язвенная болезнь не ассоциированная с H. Pylori, с локализацией язвенного дефекта 0,2х0,7х0,5 см на задней стенке привратника, впервые выявленная в фазе обострения». Было назначено адекватное консервативное лечение, включающее обволавивающие средства, блокаторы Н2 рецепторов и ингибиторы протонной помпы. На фоне лечения отмечалось значительное улучшение состояния. Перед выпиской из стационара больной была проведена ФГДС, которая показала, что произошло рубцевание язвенного дефекта. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии, было предложено продолжать лечение амбулаторно. Больная принимала соблюдала диету, препараты регулярно.

В настоящее время поступила в ОКБ ст. Барнаул в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи). Больная обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту. Больной 15.02.03 была проведена ФГДС, были получены следующие результаты: «Эрозивный гастродуаденит, недостаточность привратника, бульбит». После чего больная была направлена в стациона для уточнения диагноза и подбора лечения.

Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 1998 г.), медленно прогрессирующий характер (о чем говорит образование язвенного дефекта в привратнике и отрицательная динамика жалоб), имеет периоды относительных ремиссий и обострения процесса. Ухудшение состояние с середины января 2003 года говорит об обострении процесса в настояший момент.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1566 | Нарушение авторских прав