АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЖАМ ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ

Медицина факультеті

Хирургия кафедрасы

Науқас: Шайменова Назипа 1962 ж.т.

Клиникалық диагноз: ӨТА.Созылмалы тасты холецистит

Негізгі ауруы: Созылмалы тасты холецистит

Негізгі аурудың асқынуы: жоқ.

Ілеспелі ауруы: жоқ.

Курация уақыты: 18.03.2015

Студент: Юлдашева Д

Тобы: ЖМ-226

Қабылдаған: Абжаппаров Қ

Түркістан 2015

ПАСПОРТТЫҚ БӨЛІМ

• Фамилиясы, аты, тегі: Шайменова Назипа

• Жасы: 25.07.1962

• Жынысы: әйел

• Білімі: жоғары

• Жұмыс орны: мейірбике

• Аурудың мекен-жайы: Түркістан қаласы

• Ауруханаға түскен күні, сағаты: 17.03.2015

• Ауруханадан шыққан күні:

• Клиникалық диагноз: ӨТА. Созылмалы тасты холецистит

Негізгі ауруы: Созылмалы тассты холецистит

Негізгі аурудың асқынуы: жоқ

Ілеспелі ауруы: жоқ

Науқастың түскен кездегі негізгі шағымдары

эпигастрий аймағының және оң жақ қабырға астының ауырсынуына, жүрек айнуға, қайталамалы құсуға, аузының құрғауына, бас ауруына, жалпы әлсіздікке.

Аурудың даму тарихы

Науқас өзін 3 жылдан бәрі аурумын, деп санайды. Аурудың алғашқы белгілері: майлы тағам жегеннен кейін 1 сағаттан соң оң жақ қабырға астының ұстамалы түрде сыздап ауырсынуы, лоқсу сезімі.диетаны бұзумен байланыстырады. Жоғарыдағы шағымдардың күшеюіне байланысты өзі ХКТУ клиникасын-ның қабылдау бөліміне келіп, хирургия бөлімшесіне жатқызылды.

Аурудың өмір тарихы

Науқас, Шайменова Назипа, 1962 жыл 24 шілде Туркістанда жағдайы орташа отбасында дүниеге келген. Отбасында 7 перзенттің 5-шісі. Өз қатарымен өсіп жетілген. 1985 жылы тұрмысқа шыққан, 5 перзенті бар. Арнайы жоғары білімі бар, үй бикесі. Зиянды әдеттері жоқ.

Вирусты гепатит, терілік инфекциялық аурулармен, туберкулезбен ауырмаған.

Дәрілік заттарға, шаң-тозаңдарға аллергиясы жоқ.

Тұқым қуалаушылық ауруы жоқ.

Жалпы қарау

Санасы: айқын

Қалпы: активті

Жалпы жағдайы: орташа

Дене бітімі: нормостениялық

Бойы: 160 см, дене массасы: 65 кг

Тері жамылғысы: көзге көрінетін кілегей қабаттары қалыпты, терісі қалыпты тері түсіндей, ылғалдылығы орташа, тургоры сақталған, патологиялық пигментациялар, бөртпелер жоқ, олардың түрлері: эритема, теңбіл, розеола, папула, пустула, күлдірек, есекжем, жара, ұшық жоқ. Қанталау, қасынған іздер, «тыртықтар, жұлдызшалары» жоқ.

Тері өсінділерінің даму барысы: шашы қара, жылтыр, тегіс, тырнақтарының пішіні қалыпты, беті тегіс жылтыр.

Тері асты шел қабаты: орташа, ісінулер жоқ.

Көздері: склерасы қалыпты, жарыққа реакциясы жоқ.

Дене қызуы: 36,6 С

Жүрек тамыр жүйесін тексеру

Жүрек тұсын қарау: Жүрек тұсында томпаюлар,пульсациялар жоқ. Жүрек аймағының пальпациясы: Жүрек ұшы түрткісі орта күшті, ауданы 1,5 см, бұғана орта сызығынан 1,5 см ішке орналасқан. Систолалық немесе диастолалық дірілдің, «мысық пырылы» белгісі жоқ. Мойын артериялары ісінбеген, каротид биі жоқ.

Перкуссия: Жүректің шала, нағыз тұйықтығының шектері

Жүрек аускультациясы: жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 80 рет минут, патологиялық шулар жоқ. АҚ 140/80 мм.с.б.б.

Пульс жиілігі 76 рет минутына, ырғақты, синхронды, кернеулігі орташа, толымдылығы толымды.

Тыныс жүйесін тексеру

Мұрын: мұрынмен тыныс алуы еркін.

Дауысы: қалыпты

Кеуде сарайын қарау. сыртқы пішіні қалыпты, конус тәрізді. Екі өкпесі де симметриялы тыныс алу актісіне қатысады. ТАЖ минутына 18 рет

Перкуссия: Топографиялық перкуссия: өкпе ұшының биіктігін алдыңғы 3см және артқы беті VІІ омыртқада, Кренинг кеңістігінің ені 5 см.

Кеуде сарайының тыныстық экскурсиясын өлшеу: бұғана орта сызығы бойынша дем алғанда 3 см, дем шығарғанда 3см жалпы 6 см. Перкуссияда: анық өкпе дыбысы, сырылдар жоқ.

Тексеру қорытындыларын кесте ретінде келтіру

Өкпенің салыстырмалы аускультациясы: Өкпесінде везикулалық тыныс. Крепитация, сырылдар жоқ.

Ас қорыту жүйесін тексеру

Ауыз кілегей қабаты ақ жабындымен жабылған. Тәбеті жақсы, тамақ емес заттарға (зауықтануы) жоқ. Дәм сезімталдығы қалыпты. Жұтыну қалыпты.

Ішті қарау: Сопақша пішінді, тыныс алу актісіне қатысады. Веналардың білеуленуі жоқ. Ішті сипалағанда ауырсыну жоқ, іші жұмсақ. Ішті беткей пальпациялағанда оң жак кабырға асты ауырсынады, кебу, құрылдау жоқ. Іштің терең пальпациясы:

Соқырішек пальпациясы: алмұрт пішінді, шұрыл жоқ.

Көлденең ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3,5 см, орта тығыздықта, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Төменденші ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Сигма тәрізді ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, тығыздығы - тығыздау, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Ұйқы безі пальпациясы цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, жұмсақ ауырсынусыз.

Бауырды зерттегенде оның қолға сүйірленуі анықталмайды, жұмсақ, тегіс, ауырсынусыз.

Бауырдың көлемін анықтаған кезде негізінен М.Г.Курловтың қағу әдісі бойынша қалыпты жағдайдағы өлшемдерді есепке алады. Олар:

• Оң жақ бұғанан орталық сызық бойымен бауырдың жоғары шеті мен төменгі шетінің арасы 10 см (қалыпты жағдайда 9-10 см);

• Алдыңғы орталық сызық бойымен төстің семсер тәріздес өсіндінің табаны мен бауырдың төменгі шетінің арасы 8,5 см (қалыпты жағдайда 8-9 см);

• Төстің семсер тәрісдес өсіндінің табанынан сол қабырға доғасы бойымен бауыр шетінің түйіскен жер аралығы 7 см (қалыпты жағдайда 7-8 см).

Өт қабы пальпацияланбайды. Өт қабын Ортнер, Кер, Василенко, Мюссэ симпотдары бойынша тексергенде «+» мәнді.

Көкбауыр пальпацияланбайды, ауырсынуы жоқ.

Көкбауыр өлшемі шекарасының ұзындығы 9 см, енін 6 см.

Несеп бөлу жүйесін тексеру

Қарау: Несеп бөлу мүшелері бойынша қарау кезінде бел аймағының терісінің қызаруы, ісінуі жоқ.

Бүйрек пальпациясы: (Образцов тәсілі бойынша бимануальді-тербеп) екі бүйрек пальпацияланбайды, ауырсынусыз.

Қағу: Бел тұсын қолдың қырымен соғып тексергенде екі жақты теріс мәнді.

Қуықты тексеру: несеп жолының жоғарғы нүктесі – кіндік сызығымен құрсақ тік бұлшықетінің сыртқы шетінің қиылысатын нүктесінде – ауырсыну байқалмайды; несеп жолының төменгі нүктесі – қос қыр сызығымен қасаға бұдыры арқылы жүргізілген тік сызығымен қиылған нүктесі – ауырсыну байқалмайды; омырытқа мен белдеме аралық нүкте-омыртқамен бел бұлшықеттері арасындағы бұрыш – ауырсыну байқалмайды.

Нерв жүйесін тексеру

Ақыл-есі дұрыс, сөзі анық, ұйқысы тыныш, қозғалыс, тепе-теңдігін сақтайды, БМН: қарашық D=S, конвергенция сақталған, есту, иіс сезу, дәм сезу, сипап сезу, көзінің көру сезімдері қалыпты, мұрынерін қатпары симметриялы, тілі орта сызық бойында. Рефлекстер сақталған, бірдей. бұлшықет күші қалыпты, сезімталдық бұзылмаған.

Ішкі секреция бездері жүйесі

• Аурудың жалпы бейнесі жасына сәйкес.

• Бірінші ретті және екінші ретті жыныс белгілері дамыған.

• Дененің өсуінің бұзылуы: дене бөліктерінің пропорциялық ара қатынасының бұзылулары жоқ.

• Семірулер жоқ.

• Тері жамылғысының жағдайы: гиперпигментация, жұқаруы, стриялар жоқ.

• Қалқанша без: көлемі ұлғаймаған, пішіні, консистенциясы біркелкі, ауырсынбайды.

Қан түзу жүйесі

Қарау: тері, кілегей жамылғыларының түсі бозғылт, денесінде, бетінде геморрагиялық бөртпелер, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, іштің жоғарғы аймағының томпаюы, немесе ассиметриялық өзгеруі жоқ.

Сипау: лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынбайды.

БОЛЖАМ ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ

Науқастың түскен кездегі шағымы бойынша: эпигастрий аймағының және оң жақ қабырға астының ауырсынуына, жүрек айнуға, қайталамалы құсуға, аузының құрғауына, бас ауруына, жалпы әлсіздікке.

Аурудың даму тарихы бойынша: Науқас өзін 3 жылдан бәрі аурумын, деп санайды. Аурудың алғашқы белгілері: майлы тағам жегеннен кейін 1 сағаттан соң оң жақ қабырға астының ұстамалы түрде сыздап ауырсынуы, лоқсу сезімі.диетаны бұзумен байланыстырады. Жоғарыдағы шағымдардың күшеюіне байланысты өзі ХКТУ клиникасын-ның қабылдау бөліміне келіп, хирургия бөлімшесіне жатқызылды.

• Объективті зерттеу нәтижелері бойынша:

Өт қабын тексергенде: Ортнер, Кер, Василенко, Мюссэ симптомдары «+» мәнді.

Осы мәліметтерге сүйене отырып, науқасқа төмендегідей болжам диагноз қойылды:

Негізгі ауруы: Созылмалы тасстыхолецистит.

Негізгі аурудың асқынуы: жоқ

Ілеспелі ауруы: жоқ

Зерттеу жоспары:

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Қанның жалпы анализі.

2. Жалпы нəруыз жəне нəруыздық фракцияларды анықтау.

3. Қан құрамындағы сарысумен байланысқан темір мөлшерін анықтау.

4. Нəжістегі жасырын қанды тексеру,

5. Несіптің жалпы анализі.

6. Нр- анықтау тесті,

7. Биоптатты гистологиялық зерттеу (көрсетім бойынша).

8. Биоптатты цитологиялық зерттеу(көрсетім бойынша).

9. ЭФГДС пен нысаналы биопсия жасау.

10. Несепнəрді тыныстық тест арқылы анықтау (мүмкіндік болса).

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Бауыр, өт, ұйқыбез УДЗ.

2. Бариймен асқорыту-ішек жолдарының жоғары бөлігін ренгенологиялық зерттеу

(көрсетім бойынша).

3. Асқазан сөлін зерттеу (көрсетім бойынша)

4. Қандағы билирубинді анықтау.

5. Холестеринді анықтау.

6. АЛТ-ны, АСТ-ны анықтау.

7. Қандағы қантты анықтау.

8. Қандағы амилазаны анықтау.

Параклиникалық зерттеу нәтижелері:

Жалпы қан анализі

26.12.2011

Гемоглобин: 138 г/л - N

Эритроциттер: 4,91*10¹² /л - N

Лейкоциттер: 0,378*10⁹/л - жоғарылаған

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 817 | Нарушение авторских прав