АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Терминология и распространенность. Хронический панкреатит - это заболевание, распространенность которого в последнее десятиле­тие неуклонно возрастает, в том числе у лиц молодого и зрелого тру­доспособного возраста. В отличие от острого панкреатита с его яркой клинической картиной, хронический панкреатит характеризуется ме­нее определенной симптоматикой, в связи с чем требуется использова­ние разнообразных методов лабораторного, функционального, рентге­нологического и инструментального исследований. Статистика забо­левания показывает, что на каждые 100000 населения в странах Евро­пы панкреатитом страдают от 4 до 30 тыс. человек.

Следует помнить, что хронический панкреатит может трасформироваться в опухоль поджелудочной железы (7-13%). При этом частота рака поджелудочной железы в Европе достигает 10-ти ежегодно выяв­ленных новых наблюдений (в Японии - 4-8) на 100000 человек. В США раком поджелудочной железы ежегодно заболевают около 28 тыс. человек.

Первые упоминания о поджелудочной железе, как об образова­нии, расположенном за желудком, относятся к 1 веку до н.э. в трудах Галена и связано с именами древнегреческих врачей Герафила и Евдемия. До 19 века заболевания этого органа вообще не изучались и толь­ко после детального описания топографической анатомии поджелу­дочной железы стал появляться интерес к физиологии. Большая роль в этом принадлежит отечественным ученым - Павлову И.П. (исследова­ния по регуляции панкреатической секреции) и Соболеву Л.В. (работы по атрофии паренхимы железы после перевязки главного панкреатиче­ского протока).

Первые операции на поджелудочной железе выполнены во второй половине 19 в. (Пеан, Бильрот, Куленкамф, Тределенбург) - как пра­вило безуспешные. И в дальнейшем, вплоть до 40-х годов нынешнего столетия, подавляющее число вмешательств приводили к летальным исходам. И лишь относительно недавно новыми достижениями в об­ласти панкреатологии (Дубилет, Пуестов, Вилл, Кумерле, Фрей, Ша­лимов А.А., Данилов М.В.) удалось снизить процент послеоперацион­ной летальности с 69 % до 1,5-7,2 %. К настоящему времени в мире накоплен опыт выполнения более 3 тыс. трансплантаций поджелудоч­ной железы, что ранее считалось невозможным. Так хирурги и онколо­ги научились продлевать жизнь больным с тяжелыми поражениями поджелудочной железы, ранее считавшихся инкурабельными, обеспе­чивая им удовлетворительное качество жизни.

Этиология и патогенез. К числу этиологических фак­торов хронического панкреатита могут быть отнесены различные по­ражения органов, анатомически и физиологически связанных с подже­лудочной железой (печени, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта); алкоголизм и нарушения питания; воздействия медикаментов и химических факторов; травмы и т.д.

К наиболее распространенным причинам хронического панкреати­та прежде всего следует отнести желчно-каменную болезнь. По данным H.Schmidt (1976), у 2/3 больных панкреатитом встречается холелитиаз, и у 5 % лиц, страдающих желчно-каменной болезнью, раз­вивается панкреатит. Возможный патогенез панкреатита в данном слу­чае связан с рефлюксом инфицированной желчи в вирсунгов проток (теория "общего канала"); с ущемленными камнями в большом дуоде­нальном сосочке (БДС); микрохоледохолитиазом и, связанным с ним, папиллоспазмом и папилостенозом, а также дисфункцией сфинктер-ного аппарата, некоординированным выбросом ферментов и гормонов, а также инфекцией.. Так, W.Hess (1980) обнаружил холедохолитиаз и папиллостеноз у 1/4 больных хроническим панкреатитом.

Желудок и 12-перстная кишка тесно связаны с поджелудочной железой и функционально и анатомически. При этом наиболее частой причиной панкреатита является рефлюкс дуоденального содер­жимого в большой дуоденальный сосочек (БДС), обусловленный орга­ническим или функциональным дуоденостазом и недостаточностью сфинктеров БДС. Другими причинами могут быть рубцовая деформа­ция 12-перстной кишки, ее опухоли, лимфаденит, дивертикулит и яз­венная болезнь (пенетрация в железу, гипермоторика и гиперсекре­ция).

Алкоголизм признан важнейшим этиологическим факто­ром панкреатита. По оценке К. Warren (1980), в развитых странах Запа­да хронический панкреатит в 30-40 % наблюдений обусловлен алкого­лизмом. Такая же статистика отмечена и в США. При формировании данной разновидности панкреатита регулярность приема алкоголя со­ставляла в среднем от 9 до 12 лет. Наиболее распространено представ­ление о том, что в патогенезе алкогольного панкреатита основное зна­чение имеют два фактора - чрезмерная стимуляция алкоголем внешней секреции поджелудочной железы и задержка эвакуации панкреатиче­ского сока ввиду повышения внутрипротокового давления.

Травмы поджелудочной железы являются нередкой причиной хронического панкреатита. Открытые, закрытые и интраоперационные (ятрогенные) повреждения органа вызывают развитие острого панкреатита, следствием которого в последующем становится хрониче­ский панкреатит.

Из прочих причин следует упомянуть об ожирении, эндок­ринных и обменных нарушениях. К ним относят опухоли паращитовидных желез, их аденомы, нарушения липидного обмена, длительный прием противозачаточных средств и стероидных гормонов.

Пагоморфология. Несмотря на разнообразия причин, обусловливающих развитие хронического панкреатита, морфогенез его в значительной мере однотипен. Основными чертами заболевания являются прогрессирующая атрофия железистой ткани, распростране­ние фиброза и замещение соединительной тканью клеточных элемен­тов паренхимы поджелудочной железы. Общеизвестен факт бессим­птомного клинического течения хронического панкреатита, который обнаруживается лишь на вскрытии и часто не является непосредствен­ной причиной смерти больных. Несмотря на то, что регенерация ткани поджелудочной железы (вследствие ее некроза, склероза или после резекций) очень незначительна, к настоящему времени уже доказано, что организм обладает способностью заменять каким-либо другим способом недостачу панкреатических ферментов и компенсировать опасность нарушений пищеварения.

Клиника. Ведущими клиническими проявлениями хрониче­ского панкреатита являются ряд синдромов - болевой; расстройства пищеварения, обусловленные развитием внешнесекреторной недоста­точности; клинические симптомы нарушения функции инсулярного аппарата; синдром желчной гипертензии (механическая желтуха, холангит, вторичный холецистит), а также осложнения в виде кист, сви­щей, дуоденального стеноза, сегментарной портальной гипертензии и т.д.

Боли являются важным и нередко одними из наиболее ранних симптомов хронического панкреатита. Боли могут носить рецидиви­рующий характер или быть постоянными и изнуряющими. Интенсив­ность и постоянство болей при хроническом панкреатите делают это заболевание одним из наиболее трудных для медикаментозного лече­ния. Мучительные длительные боли могут постепенно приводить к значительным изменениям психического статуса больных (иногда до­водя их до суицидальных попыток), требуя привлечения к лечению психиатра.

Из причин возникновения болей выделяют затруднение оттока панкреатического отделяемого с повышением внутрипротокового давления; воспалительные и рубцовые изменения парапанкреатитческой ткани с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний, а также с сопутствующим поражением других органов (в первую оче­редь желчевыводящей системы с развитием колик).

Расстройства пищеварения проявляются в диспепсических нарушениях: чувстве тяжести в животе после приема пищей; отрыжке; тошноте и рвоте; вздутии и чувстве «распираний» живота. Эти явления особенно часто проявляются после погрешностей в диете.

Характерны также изменения стула (сначала запоры, а потом диа­рея). При наличии выраженной стеато- и креатореи кал принимает светлую окраску, имеет кусочки непереваренной пищи и зловонный запах.

Нарушения пищеварения могут приводить к существенной потере массы тела больных. Наряду с похуданием, наблюдаются сухость и шелушение кожи; развиваются глоссит и стоматит.

Нарушения внутрисекреторной деятельности подже­лудочной железы отмечены у 1/4 больных. Они проявляются симпто­мами гипергликемии, реже - гипогликемии, то есть развивается вто­ричный сахарный диабет.

Синдром билиарной гипертензии и его наиболее яркие про­явления можно рассматривать как одно из важнейших осложнений хронического панкреатита. Причинами его являются ущемленный ка­мень или стеноз БДС, а также сдавление БДС воспаленной тканью поджелудочной железы с развитием панкреатогенной стриктуры (по­следнее более характерно для алкогольного панкреатита и иногда на­поминает картину опухоли головки поджелудочной железы) - так на­зываемый псевдотуморозный панкреатит.

Диагностика. Функциональная диагностика складывается из оценки внешнесекреторной и внутрисекреторной ак­тивности поджелудочной железы.

Исследование секрета поджелудочной железы (полученного как из просвета 12-перстной кишки, так и путем зондирования вирсунгова протока) выполняют с активной его аспирацией при стимуляции секретином или панкреатозимином (иногда в сочетании). При этом выявляют общую недостаточность секреции (снижение объема секре­ции; бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов); количе­ственное снижение секреции (то есть уменьшение ее объема); качест­венное снижение секреции (понижение концентрации активных ве­ществ при неизменном объеме секрета); изолированную ферментную недостаточность (табл.1).

Переваривающую способность секрета поджелудочной железы определяют по качественному копрологическому исследованию в ус­ловиях тщательного соблюдения больным стандартной диеты с высо­ким содержанием жира и мясных продуктов (например, диеты Шмидта - прием в течение 3 суток по 105 г белка, 135 г жира и 180 г углево­дов). Важную информацию о данном аспекте функции поджелудочной железы дает элластазный тест.

Определение панкреатических ферментов в крови и моче являет­ся важным признаком панкреатита. Усиленное поступление ферментов в кровь (так называемый феномен уклонения ферментов), как правило, обусловлено либо нарушением целостности паренхимы железы, либо острым застоем ее секрета. При этом наиболее часто определяют кон­центрацию амилазы в моче и плазме крови, реже исследуют липазу и трипсин сыворотки крови.

Внутрисекреторную функцию железы изучают по ха­рактеру гликемических кривых в условиях сахарной нагрузки (напри­мер, проба Штауб-Трауготта с двойной сахарной нагрузкой). При этом можно выявить патологический характер кривых, свидетельствующих о сахарном диабете или о гипогликемии.

Рентгенологическое исследование включает в себя об­зорную рентгенографию (выявляющую камни поджелудочной железы - вирсунголитиаз или тотальный кальциноз, или желчевыводящих пу­тей); внутривенную и ретроградную холеграфию (желчную гипертен-зию, папиллостеноз и камни холедоха); ретроградную вирсунгографию (проходимость протока, его диаметр и контуры); томографию в усло­виях двойного газового контрастирования (раздувание желудка и на­ложение ретроперитонеума); гастродуоденографию с релаксацией и без нее (состояние стенок органов и скорости эвакуации содержимого).

Ультразвуковое (УЗ) сканирование поджелудочной же­лезы и смежных с ней органов позволяет изучить проекцию, плотность и контуры железы. В 2/3 клинических наблюдений удается визуализи­ровать вирсунгов проток и определить его диаметр (в норме не пре­вышает 4 мм); диагностировать кисты (в 95-100 % при размерах кисты более 30 мм), камни и опухоли. Положительными свойствами метода является быстрота, неинвазивность и достаточно высокая точность диагностики. С развитием медицинской техники в последнее время стало возможным УЗИ-изучение железы во время лапараскопии или операции (с помощью специальных интраоперационных или лапара-скопических датчиков). В последнее время с появлением нового поко­ления УЗ-аппаратуры (в частности, энергодопплеров) появилась воз­можность изучать капиллярный кровоток в ткани поджелудочной железы, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики от рака.

Сцинтиграфия поджелудочной железы выполняется при помощи радиоактивного селена - 75. При этом возможно в 90 % на­блюдений хронического панкреатита отличить патологическую струк­туру паренхимы железы от нормальной.

Компьютерная томография - один из наиболее точных ме­тодов диагностики, позволяет уточнить размеры, форму и патологиче­ские включения железы во взаимосвязи с соседними анатомическими структурами. Подобным качеством обладает метод магнито-ядерной томографии.

Значение селективной ангиграфии в диагностике хрониче­ского панкреатита до сих пор дискутабельно, тем не менее в отдель­ных случаях (особенно при наличии сосудистой патологии - окклюзии, аномалий, портальной гипертензии, сосудистых опухолей и др.) дан­ный метод находит свое применение.

Серологическая диагностика при помощи антигена СА 19-9 позволяет верифицировать хронический панкреатит от рака под­желудочной железы в 60-80% наблюдений.

С помощью пункционной биопсии под контролем ультра­звука можно дифференцировать хронический панкреатит прежде всего от опухолевых заболеваний этого органа.

Микробиологическая диагностика включает дооперационные (пункционные) и интраоперационные (пункции, мазки, ку­сочки ткани) метолы забора материала в целях выявления микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Интраоперационная диагностика хронического пан­креатита включает в себя осмотр железы; ее пальпацию; пункционнук» биопсию; рентгенконтрастные методы, в том числе антеградную вир сунгографию; ультразвуковое исследование.

Классификация хронического панкреатита (В.В.Виноградов, 1974):

По клиническому течению выделяют:

1. Хронический рецидивирующий панкреатит (может быть последствием острого панкреатита и характеризуется приступами обострения заболевания, самая частая форма заболевания);

2. Хронический болевой панкреатит (отличается от рецидивирующего тем, что боли носят не приступообразный, а постоянный характер);

3. "Латентный" хронический панкреатит (характеризуется малосимптомным течением с превалированием внешне- и внутри­секреторных нарушений);

4. Псевдотуморозный панкреатит (основным клиническим симптомом которого является механическая желтуха, имеющая стойкий и затяжной характер, как при опухолях головки поджелу­дочной железы).

5. Смешанный хронический панкреатит (при наличии сочета­ния вышеизложенных признаков).

6. Осложненный хронический панкреатит (свищами, кистами, гнойными процессами и др.).

По мнению W.Hess (1969) диагноз хронического панкреатита можно с большой точностью установить при:

- панкреатолитиазе (у 10% больных);

- стенозе интрапанкреатической части холедоха (у 8 % боль­ных);

- повторном обнаружении гиперамилазурии при болевых при­ступах (у 26% больных);

- значительных нарушениях внешней панкреатической секреции с помощью панкреозиминового теста (у 40% больных);

- выявлении псевдокисты после завершения приступа;

- возникновении выпота в плевральной полости с высоким со­держанием в ней амилазы.

Дифференциальную диагностику хронического пан­креатита проводят с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводя-щих путей; язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки; хрони­ческим колитом; висцеральным ишемическим синдромом (angina ab-dominalis); опухолями. В связи с этим ряд авторов считает правомоч­ным говорить о холецистоподобной, язвенноподобной и колитоподоб-ной формах хронического панкреатита.

Лечение хронического панкреатита может быть консерва­тивным и оперативным.

Консервативное лечение в фазу обострения практически не отличается от такового при остром панкреатите. Интенсивность его зависит от формы (отечная или панкреонекроз), степени токсикоза и поражения жизненно важных органов.

В фазу ремиссии компенсируют дефицит внешнесекреторной функции (панзинорм, панкреатин, фестал солизим и др.); используют витаминотерапию (В-, В-6, В-2; Б-12, К, и, реже, групп А,Д,Е); назна- чают смеси аминокислот (аминазол, альвезин) в сочетании с электро­литами (хлорид калия, глюконат кальция); для коррекции стеатореи в больших дозах назначают липазу, липазин, сомилазу в сочетании с панзинормом или фесталом. При значительной потере массы в сочетании с аминокислотами вводят анаболитические гормоны (ретаболил по 1 мл 1 раз в 10 дней).

Инкреторную недостаточность лечат совместно с эндокринологом с использованием диеты, лекарственных препаратов (включая прямой или непрямой инсулин).

Вне обострения основным средством стабилизации течения пан­креатита является тщательное соблюдение диетического режима. Пи­ща должна содержать повышенное количество белка (110-120 г/сутки), несколько пониженное количество жира (60-80 г/сутки) и углеводов (300-400 г/сутки).

Оперативное лечение строго индивидуализировано и зави­сит от локализации патологического очага, предполагаемого объема вмешательства и его объекта (желчные пути; БДС; поджелудочная железа, желудок или 12-перстная кишка), а также от компенсаторных возможностей жизненно важных органов и систем.

Обезболивание во время операции осуществляют эндотрахеальным наркозом. Выбор оперативного доступа зависит от целей, локали­зации и предполагаемого объема операции. Наиболее часто употреб­ляемым является верхняя срединная лапаратомия. Она менее травма­тична, по сравнению с косыми и сочетанными разрезами, сопровожда­ется меньшим кровотечением и реже осложняется развитием после­операционных грыж. Используются также оперативные доступы типа Старлза, Бивена-Брайиева, поперечный, косые в подреберьях и сочетанные.

Диагноз хронического панкреатита окончательно уточняют по данным интраоперационной диагностики: тщательной визуальной и пальпаторной ревизии поджелудочной железы; рентгенологического, инструментального и гистологического исследований.

Для осмотра железы рассекают желудочно-ободочную связку, выявляют наличие спаечного процесса, рубцов, увеличение или атро­фию железы, цвет, дольчатость паренхимы, фиброз. Пальпаторно воз­можно определить диффузные или очаговые уплотнения, опухоль или кисту железы, камни в желчном пузыре, его тургор и гипертензию. Ревизии в обязательном порядке подлежат и другие органы брюшной полости - желудок, кишечник, печень, желчевыводящие протоки и другие анатомические структуры.

К функциональным методам интраоперационной диагностики от­носят интраоперационное УЗИ и холангиоманометрию (в норме в хо-ледохе давление не превышает 100-120 мм рт.ст.). При его изменении можно думать либо о гипертензии в протоковой системе, либо о не­достаточности функции сфинктерного аппарата терминального отдела холедоха.

Важным методом интраоперационной диагностики несомненно является контрастное рентгенологическое исследование. К нему отно­сят холедохографию (камни желчного пузыря, или холедоха, диаметр протока и пассаж желчи в 12-перстную кишку, стеноз холедоха и дру­гую патологию). Может также использоваться и холангиоскопия с применением фиброволокнистой оптики. Методами интраоперацион­ной панкреатографии являются: - ретроградная; пункционная и антеградная (после резекции хвоста железы). При этом становится воз­можным выявить проходимость вирсунгова протока, его диаметр, ско­рость опрожнения и геометрию стенок, а также наличие камней.

Интраоперационная биопсия позволяет хирургу ответить на ряд важных вопросов, таких как: подтвердить или отвергнуть диагноз хро­нического панкреатита, уточнить его анатомическую форму, а также дифференцировать панкреатит от опухоли поджелудочной железы.

В последнее время все чаще с успехом применяют интраопераци­онное сонографическое (УЗ) исследование при помощи специальных датчиков, что позволяет точно изучить диаметр вирсунгова протока, конкременты, опухоли малого размера, а также трубчатые структуры.

При холангиогенном панкреатите вариантами операции могут быть холецистэктомия (особенно при наличии конкрементов в пузыре), как правило с дренированием желчевыводящих путей. При поражении магистральных желчевыводящих путей и большого дуоде­нального сосочка выполняется холедохо- или гепатикотомия с после­дующим внутренним или внутренне-наружним дренированием, чаще -холедоходуоденоанастомоз или трансдуоденальная папиллосфинкте-ропластика (рис.1) с наружним дренированием холедоха через культю пузырного протока или их сочетанием. В редких случаях при холанги-те или послеоперационном панкреатите выполняют временное наружнее отведение желчи ввиду опасности несостоятельности анастомозов соустий.

Весьма эффективным в лечении хронического панкреатита, обу­словленного стенозом БДС является эндоскопическая папиллосфинк-теротомия. Противопоказаниями к последней, кроме общепринятых для дуоденоскопических исследований (инфаркт миокарда; сердечно-легочная недостаточность; инсульт; острые психические состояния; -гипертонический криз; стенокардия; гемофилия, расширение вен пи­щевода) являются:

• абсолютными - тубулярный стеноз дистального отдела холедрха, протяженностью более 2 см; выраженные нарушения свертывающей системы крови.

• относительными - околососочковые дивертикулы; очень крупные камни желчевыводящих протоков; острый панкреатит и рак БДС.

Частота осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии, по обобщенным данным ряда авторов составляет 6-7 %.

В лечении хронического панкреатита, обусловленного заболеваниями различных отделов желудочно-кишечного тракта наибольшее внимание уделяют 12-перстной кишке- органу имеющему наиболее тесную анатомическую и функциональную связь с поджелудочной железой (вследствие эмбриогенеза, анатомической общности протоковой системы железы и просвета кишки, гормонов и т.д.). Нарушения моторно-эвакуаторной функции 12-перстной кишки сопровождаются появлением дуоденальнопанкреатического рефлюкса, который является одной из причин возникновения хронического пан­креатита. В лечении таких состояний иногда совершенно неоправдан­но используют операции на папилле и ХДА. Для коррекции наруше­ний моторной функции, наряду с фармаколечением, следует приме­нять чрезкожную электростимуляцию кишки. Эти методы могут до­полнять проведенную ранее операцию.

При органическом дуоденостазе или его сочетании с функцио­нальным дуоденостазом часто применяют операции Стронга или Ро­бинсона, а также различные виды декомпрессивных анастомозов меж­ду 12-перстной кишкой и тощей кишкой, желудком и желчным пузы­рем. Иногда выполняют резекцию желудка по 2-му способу Бильрота (лучше - в модификации Ру). В случае появления дуоденостаза после выполненной ранее резекции желудка наиболее эффективными явля­ются реконструктивные операции типа Ру и Генлея, реже - гастроэнте-роанастомозы.

При дуоденальных диветикулах, осложненных панкреатитом возможно ушивание дивертикула; его удаление; реконструктивная операция с перемещением желчных и панкреатических протоков и различные варианты выключения 12-перстной кишки из пищеварения.

При гастродуоденальных язвах и хроническом панкреатите (такое сочетание отмечено в 20% клинических наблюде­ний) наиболее эффективным хирургическим лечением считают селек­тивную проксимальную ваготомию (СПВ), по возможности, без дренирующей операции с сохранением функции запирательного аппарата. При язвах тела и кардиального отдела желудка выполняют его резек­цию по 1-му или 2-му (при дуоденостазе) способам Бильрота.

При первичном автономном панкреатите, в отличие от вто­ричного (обусловленного заболеваниями и дисфункцией других органов) структурные изменения в поджелудочной железе возникают раньше, чем в других анатомических структурах, что и объясняет не­обходимость оперативного лечения именно железы. Среди таких опе­раций можно назвать операции внутреннего дренирования протоковой системы железы: рассечение и пластику устья главного панкреатиче­ского протока посредством дуоденотомии; операции Пустау-2 (рис. 2), Дюваля, панкреатоеюностомии с анастомозом по Ру (иногда в сочета­нии с резекцией части железы) (рис.3); каудальную панкреатоеюно-стомию, а также двухэтапные операции (с предварительным наружним дренированием протоковой системы железы).

Рис.3. Операция резекции поджелудочной железы с панкреатоею-ноанастомозом по Ру.

Рис.2. Схема операции Пуэстов-2.

Из резекций поджелудочной железы используют каудальную ре­зекцию; резекцию тела и хвоста; субтотальную резекцию, панкреато-дуоденальные резекции поджелудочной железы (рис. 4) и тотальную панкреатодуоденальную резекцию. Показания к выполнению послед­ней в последнее время значительно сужены из-за неблагоприятных ближайших и отдаленных результатов.

Особое место в лечении первичного панкреатита занимают окклюзионные методы, выполняемые с помощью полимерных компози­ций (например, РАБРОМа, производства Института хирургии им. А.В.Вишневского; этиблока тиссукол кита и др.), что позволяет полно­стью выключить экскреторную функцию железы и сохранить инкретоную функцию. При этом различают интраоперационную и эндоско­пическую; анте- и ретроградную окклюзию части железы после ее ре­зекции или через панкреатический свищ (рис.5).

Рис 4. Варианты реконструкции при панкреатодуоденальной резекции

Рис.5. Схема окклюзии протоков поджелудочной железы.

Операции на вегетативной нервной системе используют, как пра­вило, при стойком болевом синдроме. Наибольшее распространение получила операция левосторонней спланхникэктомии в комбинации с резекцией левого полулунного узла. Так, Mallet-Guy (1966) сообщил о 85% наблюдений выздоровления и 7,8% улучшения состояния после этой операции. Другие авторы менее оптимистично рассматривают возможности и перспективы этой операции.

Кисты поджелудочной железы. Показания к хирургиче­скому лечению кист поджелудочной железы считают абсолютными, если киста уже сформировалась. Чаще всего сроки возможной опера­ции колеблются от 3-х до 12 месяцев после перенесенного панкреати­та. При этом стенки кисты уже склерозированы и плотны, что позволя­ет выполнить операцию наружного или внутреннего ее дренирования. Необходимо помнить, что в 13 % клинических наблюдений панкреа­тические кисты осложняются кровотечениями.

Наружное дренирование кисты - один из основных и нередко единственно возможный способ операции, показания к которому воз­никают у 25-30% больных. Наружное дренирование показано в сле­дующих случаях:

1. При несформировавшихся кистах в ранние сроки после перенесенного панкреонекроза (2-6 недель);

2. При нагноении кист, особенно острых или инфицированных хронических;

3. При таких анатомических изменениях железы (множественные секвестры; обильная васкуляризация; истончение и рыхлость стенки), которые не позволяют выполнить другую дренирующую операцию;

4. При общем тяжелом состоянии больного, ограничивающего объем и время операции;

5. Как дополнительный метод при использовании других операций.

Необходимо признать, что, несмотря на имеющиеся показания к данному виду оперативного вмешательства, наружнее дренирование кист поджелудочной железы является вынужденной операцией, глав­ным образом из-за возможности длительного сохранения наружних панкреатических и гнойных свищей. Как видно, показания к наружне-му дренированию в основном возникают при постнекротических псев­докистах поджелудочной железы. При этом необходимо предостеречь от ошибки спутать кисту с кистозной опухолью, что требует срочной интраоперационной биопсии.

Внутреннее дренирование - наиболее распространенный и логич­ный по замыслу, высокоэфективный метод лечения ложных кист под­желудочной железы (рис. 6). Показаниями к нему являются:

1. Кистозное расширение главного панкреатического протока при первичном панкреатите;

2. Локализация кисты в зоне головки, так как радикальные операции при этой локализации затруднительны.

3. Обязательным условием для выполнения операции внутреннего дренирования является уверенность в неопухолевом характере объемного образования.

ß Рис.6. Варианты внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы.

Внутреннее дренирование возможно осуществить посредством соустья между кистой и тонкой кишкой или (что хуже) желудком (до­казано, что 60% больных в последнем случае повторно оперируются). В ряде клинических наблюдений возможно выполнить сочетанное внутренне-наружнее дренирование (например, при анастомозе кисты и желудка с наложением гастростомы, либо через еюностому при ана­стомозе с тонкой кишкой по Ру).

Радикальные (резекционные) операции при кистах не превышают 10-20 % от общего их числа. Операция изолированной цистэктомии выполнима в единичных наблюдениях при ретенционных, а также ложных экстрапанкреатических кистах небольшого объема, который связаны с поджелудочной железой узкой ножкой. Поэтому наиболее часто резецируют кисту с измененным участком поджелудочной желе­зы, иногда в сочетании со спленэктомией. Значительно реже выпол­няют различные варианты панкреатодуоденальной резекции. Необхо­димо отметить, что все же основной резецирующей операцией при кистозном панкреатите является дистальная резекция поджелудочной железы различного объема с кистой.

Пункционное лечение под контролем УЗИ (склерозирование кис­ты алкоголем) показано при кистах не более 5 см в диаметре, отсутст­вии плотной фиброзной капсулы и связи с магистральным протоком железы.

Свищи поджелудочной железы. Наличие у больного хрони­ческого панкреатита с наружним панкреатическим свищем свидетель­ствует о нарушении проходимости протоковой системы железы и раз­витии гипертензии. Лечебная тактика в данном случае определяется рядом факторов: стадией развития свища (острая или хроническая); характером основного заболевания, по поводу которого выполнена операция, осложнившаяся образованием свища; уровнем и степенью блокады протоковой системы железы; характером отделяемого (сек­рет, гной, слизь); наличием сочетания с фистулами других органов (желчных путей, желудка, кишечника).

Необходимо рассматривать образование свища, как способ декомпрессии протоковой системы, поэтому усилия хирурга должны быть направлены не на закрытие фистулы, а на устранение протоковой гипертензии. По мнению Herman R.(1979), потеря в сутки 400-600 мл панкреатического сока в течение 4-6 недель является абсолютным по­казанием к операции. Свищи с меньшим объемом отделяемого могут существовать длительное (4-6 месяцев) время, хотя также требуют оперативного лечения. Для определения характера свища необходима обязательная фистулография и ретроградная панкреатография. При этом следует исключить блокаду протоковой системы железы опухо­лью. Различают следующие свищи:

1. Обусловленные наличием неотошедших секвестров (отде­ляемое гной или его смесь с секретом поджелудочной железы);

2. Истинные свищи (отделяемое чистый секрет железы);

3. Свищи после наружного дренирования железы;

4. Свищи после операций на железе (дистальной и прокси­мальной резекции, внутреннего дренирования);

5. Смешанные свищи (с другими фистулами).

6. Внутренние свищи (часто проявляются фармакологически резистентными формами ферментативного полисерозита).

Первая группа требует иссечения свища после прокраски синькой и удаление секвестров, дренирование трубками или (при наличии кро­вотечения) тампонами с мазью. При дистальном расположении свища возможно радикальное его удаление при операции по типу резекции железы, иногда в сочетании со спленэктомией.

Стойкие истинные свищи поджелудочной железы, как после пе­ренесенного панкреатита, так и после ее травмы, чаще всего связаны с разобщением протоковой системы. Реже встречаются боковые свищи, обусловленные проксимальным препятствием. В данной ситуации наиболее приемлемым является внутреннее дренирование свища с же­лудком или тонкой кишкой. Возможна также окклюзия протоковой системы дистального отдела железы полимеризующимися препарата­ми типа РАБРОМ или медицинским клеем КЛ-3.

Свищи после наружного дренирования кист лечатся по тем же принципам - внутреннее дренирование с иссечением свищевого хода и частичным иссечением полости кисты.

Свищи после операций на поджелудочной железе в первые дни и недели после операции требуют консервативного лечения. При неэф­фективности через 3-4 месяца выполняют повторные операции типа внутреннего дренирования, пломбировки или удаления свища с куль­тей железы и селезенкой.

Сочетанные свищи поджелудочной железы и других органов имеют тенденцию к рецидивам и плохо заживают. Поэтому тактика лечения их должна быть активной. Оперативное вмешательство вклю­чает в себя вскрытие гнойной полости, удаление нежизнеспособных тканей, экономную резекцию стенки полого органа, несущего свищ и адекватного дренирование зоны операции. Реже выполняют расши­ренную резекцию поджелудочной железы либо наложение панкреа-тоеюноанастомоза.

Среди прочих осложнений хронического панкреатита выде­ляют стеноз дистального отдела холедоха; сегментарную портальную гипертензию; хронический "панкреатический " асцит и плеврит, ге­моррагические и гнойные осложнения.

Стеноз терминального холедоха является показанием к анастомо­зам с 12-перстной или тощей кишкой (по Ру).

Сегментарную портальную гипертензию возможно снизить по­средством дистальной резекции поджелудочной железы с селезенкой.

Хронический "панкреатический" асцит и плеврит, как правило, обусловлены воспалительными процессами, локальной портальной гипертензией или периодическим поступлением (пропотеванием) фер­ментов железы в брюшную полость. Лечение асцитов и плевритов в случае их развития на почве негерметичности соустий только оперативное.

Следует отметить, что нередко после плановых оперативных Я вмешательств на поджелудочной железе развивается послеоперационный панкреатит. Частота его достигает 40-60%. Поэтому для профилактики этого осложнения в комплексной терапии заболевания (обез­боливание, антибиотики, гемодилюция, диета, режим и др.) применя­ют блокаторы синтеза белка, сандостатин и его аналог - октериотид. Так, применние октериотида после резекции поджелудочной железы уменьшает риск осложнений с 45% до 17%, а после панкреатоеюностомии с 41% до 24%..

Причинами геморрагических осложнений могут быть эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта или свищей и кист железы, пор­тальная гипертензия, аррозия магистральных сосудов, синдром ДВС крови. Хирургическое лечение должно предусматривать гемостаз и коррекцию причин кровотечения.

Гнойно-септические осложнения являются типичными в клинике некротических форм острого панкреатита. Лечение выполняют по об­щим правилам ведения больных с гнойно-септической патологией.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав