Клиническая картина. В начальной стадии больные отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения

Язва – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которого (развитие грануляционной ткани, эпителизация), как правило, нарушены или существенно замедлены.

Факторы, вызывающие образование язв, крайне разнообразны. Условно они могут быть разделены на оказывающие местное повреждающее действие (экзогенные и эндогенные) и общие, чаще всего, вследствие нейротрофических расстройств.

Прямое повреждающее действие различных факторов и агентов обуславливает развитие язв и при термических и лучевых повреждениях, в результате воздействия различных химических веществ (кислот, щелочей и др.). Трофические язвенные процессы нередко осложняют течение облитерирующих поражений сосудов конечностей, тромбофлебита, ПТФС, варикозного расширения вен, сахарного диабета (диабетическая стопа).

Язвенные поражения различной локализации наблюдаются при инфекционных болезнях: при брюшном тифе, дизентерии, сифилисе, туберкулезе, сибирской язве, воспалительных гнойных и аллергических заболеваниях.

Возникновение язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка и ДПК являются основным морфологическим проявлением язвенной болезни, а также наблюдается нередко при различных, преимущественно хронических нарушениях кровообращения – гипоксические язвы, длительном назначении кортикостероидов, бесконтрольном применении некоторых лекарственных средств.

После оперативных вмешательств на желудке иногда возникают пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза. Бластомозные язвы образуются в результате распада опухолевой ткани и обнаруживаются обычно в первичной опухоли, значительно реже – в ее метастазах в кожу и слизистые оболочки.

Макроскопически язвы могут иметь различные размеры, форму и глубину. Оценка этих признаков наряду с тщательным исследованием краев и дна язвы имеет существенное значение в распознавании причин возникновения язвенного процесса.

Острые язвы обычно неглубокие, имеют, как правило, округлую или овальную форму с не возвышающимися над уровнем кожи или слизистой оболочки краями.

Хроническая язва может иметь самую разнообразную, порой неправильную и причудливую форму; при выраженных рубцовых изменениях в области краев и дна она нередко приобретает своеобразные звездчатые очертания. В последующем на месте такой язвы при ее заживлении можно обнаружить звездчатый рубец.

Края хронической язвы чаще приподняты, плотные, иногда омозолелые (каллезная язва). Некротические изменения в области дна такой язвы бывают выражены при обострении воспалительного процесса и протекают на фоне фиброза и склероза окружающих тканей.

Заживление хронической язвы может сопровождаться образованием грубых деформирующих рубцов, значение которых для организма определяется локализацией поражения. Например, к тяжелым последствиям приводит рубцевание хронической язвы пилорической части желудка, завершающееся развитием стеноза привратника.

Тяжелыми осложнениями язв желудочно-кишечного тракта являются прободение, ведущее к отграниченному или разлитому перитониту и пенетрация в соседние органы.

Вовлечение в патологический процесс сосудов в области дна язвы с их аррозией является причиной кровотечения.

Патологическая регенерация слизистой оболочки в краях хронической язвы, особенно каллезной, может явиться основой малигнизации.

Патогенез. Язва характеризуется одновременным развитием явлений регенерации и некротических изменений. При преобладании репаративных процессов язва постепенно заживает, если же преобладает некротический процесс, то она прогрессирует, увеличивается в размерах. Характерной особенностью язв является их хроническое течение.

Различают язвы на поверхности тела (полиморфные, не подвергаются воздействию ферментов) и язвы слизистых оболочек (желудка, кишечника) - находятся под непрерывным воздействием ферментов, раздражения пищевыми и каловыми массами с обильной микрофлорой.

Клиника. Интенсивность течения язв различна. Язвы, развивающиеся медленно называются торпидными (трофические язвы). Язвы, у которых распад тканей происходит быстро и резко преобладает над регенерацией, называют прогрессирующими. Язвы, распространяющиеся в одном направлении, называют ползучими.

Одним из главных признаков заживления язв является прекращение распада, очищение поверхности и появление здоровых грануляций с выполнением полости и появлением эпителизации. Мелкозернистые, болезненные и кровоточащие грануляции с участками некроза свидетельствуют об отсутствии заживления.

Несмотря на разнообразие причин, общими для всех трофических язв являются нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз).

В хирургической практике в основном встречаются трофические язвы, обусловленные расстройством кровообращения в конечностях.

Лечение. Необходимо учитывать генез язв, чтобы определить правильный метод лечения. Восстановление кровопритока при облитерирующих заболеваниях сосудов, нормализация оттока крови при варикозной болезни, восстановление иннервации при нейротрофической язве.

При варикозной болезни из-за несостоятельности клапанного аппарата, в т. ч. и прободающих вен, связывающих поверхностные и глубокие вены, повышения давления в венозной системе страдает микроциркуляция, что способствует формированию трофической язвы. Провоцирующим фактором иногда является ссадина, царапина.

Варикозная болезнь развивается постепенно. Первоначально (1 стадия) видно расширение мелких подкожных вен.

При II стадии появляется ощущение тяжести в ногах, особенно к концу рабочего дня, при длительном стоянии. Видно варикозное расширение магистральных поверхностных вен, а к вечеру появляются отеки, судороги.

При III стадии в нижней трети голени кожа уплотняется, появляется гиперпигментация, а затем и трофическая язва. Присоединяются рецидивирующие тромбофлебиты поверхностных варикозно расширенных вен.

Для предупреждения описанных нарушений уже во II стадии показана операция - удаление поверхностных варикозно измененных вен, перевязка всех перфорантных вен. В III стадии перевязка большой подкожной вены во избежании тромбоэмболии, затем удаление поверхностных вен и перевязка перфорантных.

СВИЩИ (Fistulae)

Свищи - узкие ходы, выстланные грануляциями или эпителием, соединяющие орган, полость или глубжележащие ткани с поверхностью тела, либо полые органы между собой.

классификация свищей (Табл. 4)

1. По происхождению:

g врожденные (срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка);

g приобретенные (хронический остеомиелит, туберкулез костей, лигатурные, кишечные);

g искусственные (созданные оперативным путем).

2. По отношению к окружающей среде:

g наружные (свищ, открывающийся наружу);

g внутренние (межорганные свищи).

3. По характеру отделяемого:

g слизистые, гнойные, слюнные, молочные, желчные и др.;

g смешанные (слизисто-гнойные, гнойно-молочные и др.)

4. По строению:

g гранулирующие (трубчатые);

g эпителизированные;

g губовидные.

5. По свищнесущему органу:

g желудочные, пищеводные, кишечные, бронхиальные, мочеполовые.

***

Патологическая анатомия. Строение и течение гранулирующих, эпителизированных и губовидных свищей различно. Гранулирующий свищ можно рассматривать как язву. Свищ имеет внутреннее, наружное устье и канал. Губовидные свищи канала не имеют. Свищи бывают одиночные и реже множественные (при актиномикозе).

факторы, поддерживающие гранулирующий свищ (Табл. 5)

g Постоянный ток по свищевому ходу отделяемого из полости органа или из патологического очага, вызывающий механическое растяжение стенок свищевого канала и препятствующий их смыканию.

g Разрушающее действие на грануляции химически активных секретов (кишечный свищ).

g Угнетение репаративных процессов в стенках свища токсинами, содержащимися в отделяемом при инфекции большой вирулентности.

***

Таким образом, в патогенезе гранулирующих свищей участвуют те же факторы (механические, химические, бактериальные), какие могут обусловливать язвенный процесс.

Важной особенностью лечения гранулирующих свищей, в отличие от свищей эпителизированных и губовидных, является их способность самопроизвольно закрываться.

При свищах, вызванных инфекцией (остеомиелит, инородное тело и т. п.), самопроизвольное закрытие часто наступает в результате не окончания, а только затухания хронического гнойного процесса.

Морфологическими особенностями эпителизированных и губовидных свищей является то, что при них на протяжении свища отсутствуют дефекты покровов. Эти свищи по своему патологоанатомическому строению являются законченными, сформированными образованиями, в которых процессы регенерации полностью завершены.

Врожденные свищи являются следствием пороков развития как результат полного или частичного незаращения эмбриональных протоков или щелей. Наиболее часто встречаются срединные, боковые свищи шеи, свищи пупка.

Особенностями строения врожденных свищей является то, что их свищевые ходы покрыты эпителием (эпителизированные свищи).

Приобретенные свищи образуются в результате травмы, операции, развития инфекции или новообразования. Причиной образования свища может явиться также некроз стенки органа под влиянием инфекционного процесса с последующим гнойным расплавлением и прорывом наружу. При прорыве гнойного скопления одновременно наружу и в полый орган образуется наружный свищ этого органа, при прорыве в два полых органа одновременно - межорганный внутренний свищ.

В результате воспалительного процесса может развиться свищ того или иного секретирующего органа (молочной железы при мастите, слюнной железы при паротите и др.).

Наиболее часто развиваются свищи при хронических специфических инфекциях: туберкулезе костей, суставов, лимфатических узлов, актиномикозе. Для них характерно вялое, хроническое течение, бледность, отечность грануляций вокруг свищевого отверстия, специфичность отделяемого и др.

Развитие свища при новообразованиях связано с прорастанием злокачественной опухоли в соседние ткани, органы, разрушением их и последующим распадом опухоли.

Искусственные свищи - создаются оперативным путем с целью восстановления проходимости полого органа, отведения в нужном направлении его содержимого или секрета, а также для обеспечения через него питания организма.

Искусственно созданный наружный свищ полого органа принято называть стомой (колостома, эзофагостома, гастростома).

Искусственно созданный внутренний межорганный свищ - соустьем, анастомозом (желудочно-кишечный анастомоз, пищеводно-двенадцатиперстное соустье), а операции по созданию их – стомией (гастро-энтеростомия, холедохо-дуоденостомия).

В зависимости от показаний создают временные стомы с их последующим закрытием (по миновании необходимости в них) - колостома и постоянные - необходимые в течение длительного времени (в таких случаях формируют губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку органа к коже) - противоестественный задний проход.

При формировании анастомоза создают эпителизированный свищ, сшивая друг с другом слизистые оболочки обоих органов.

Клиника. Наружный вид и отделяемое различны при различных свищах. Врожденный срединный свищ шеи имеет небольшое отверстие и слизистое отделяемое, а губовидный кишечный свищ нередко широк, из него обильно выделяется кишечное содержимое.

Характером выделений из свища определяется состояние окружающей кожи. Вокруг желудочного или дуоденального свища часто возникает дерматит в связи с разъедающим действием пищеварительного сока, при мочевых свищах нередко отмечается плотный отек окружающей кожи.

Свищи могут вызывать значительные нарушения общего состояния: при гнойных свищах может наступить интоксикация, усиливающаяся при затруднении оттока; при свищах желудка и тонкой кишки, в связи с большой потерей пищеварительных соков, резко нарушается водно-солевой и белковый обмен. К тяжелым нарушениям могут приводить межорганные свищи, сопровождающиеся затеканием в орган не свойственного ему содержимого (пища в бронх, кишечного содержимого в мочевой пузырь и т. д.). Быстро развивающаяся аспирационная пневмония - основная причина гибели новорожденных с пищеводно-трахеальным свищем.

Диагностика не сложна. Для уточнения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с патологическим очагом применяют зондирование, фистулографию.

Уточнению диагноза также содействует исследование отделяемого на присутствие соляной кислоты при подозрении на желудочный свищ, мочекислых солей - при мочевом свище. Введение краски (метиленовой сини) в плевральную полость при подозрении на бронхо-плевральный свищ позволяет установить окрашивание мокроты, при введении в плевральную полость 1 мл эфира – больной отмечает запах эфира.

Лечение. При гранулирующих свищах решающее значение имеет ликвидация очага воспаления в глубине тканей с обязательным удалением секвестров кости, мертвых мягких тканей, инородных тел и др., а также создание хорошего оттока отделяемого, помимо свищевого хода.

Основным в оперативном лечении эпителизированных свищей, кроме ликвидации очага, является обязательное полное удаление эпителиального покрова свищевого хода.

Различные методы (химические, термические, электрические) разрушения эпителия свищевого хода мало эффективны. В свищевой ход вводят синьку и иссекают все ткани окрашенные синькой.

Губовидные свищи могут быть излечены только радикальной операцией, заключающейся в мобилизации стенки полого органа и зашивании отверстия в нем или при рубцовом изменении стенок в резекции части органа.

Отделяемое свища, раздражающее кожу, необходимо отводить с помощью дренажных трубок. Кожу смазывают пастой Лассара, клеем БФ-6, полимеризующейся пленкой, силиконовой пастой.

При свищах, отделяющих желудочный или панкреатический сок, кожу защищают кусками сырого мяса или яичным белком. Можно применять плаценту, ингибиторы ферментов.

Механические способы защиты (пелоты, обтураторы).

Гранулирующие свищи после удаления причины (лигатура, костный секвестр) закрываются самостоятельно.

Эпителизированные и губовидные свищи требуют оперативного лечения - иссечение свища, ушивание отверстия в органе, резекция органа.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 322 | Нарушение авторских прав