АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Психоневрологический статус

Сознание ясное, больная спокойна, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

 

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови (АсТ, АлТ, глюкоза, мочевина, билирубин, общий белок).

Определение ревматоидного фактора, ЦИК.

Анализ мочи общий.

Электрокардиография.

Рентгенография грудной клетки, правого коленного сустава, кистей с лучезапястными суставами.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови 01.06.15г

Цветной показатель: 0,95

Гемоглобин: 131 г/л

Эритроциты: 4,58х1012 /л

СОЭ: 27 мм в час.

Лейкоциты: 5,9х109 /л

-палочкоядерные: 4%

-сегментоядерные: 68%

-лимфоциты: 26%

-моноциты: 4%

Тромбоциты: 328х109 /л

2. Биохимический анализ крови 01.06.15г

Глюкоза: 4,2 ммоль/л

Билирубин: общий – 12.8, прямой – 2,4 мкмоль/л

Мочевина: 2,5 ммоль/л

Общий белок: 66 ммоль/л

АЛТ: 26 Е/л

АСТ: 25 Е/л

3. Общий анализ мочи 01.06.15г

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1,020 г/мл

Прозрачность: полная

Белок: -

Сахар: -

Эпителий: 1-2 в поле зрения (плоский)

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

 

4. ЭКГ от 03.06.15г

Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

 

5.Рентгенография кистей от 03.06.15г

На фоне диффузного остеопороза отмечается различной степени сужение суставных щелей кистей и лучезапястных суставов, кистовидные просветления в головках пястных костей и метафизе лучевой и локтевой костей справа, узурация суставных поверхностей 2-3 пястно-фалангового сочленений справа и в области лучезапястного сустава.

Диагноз: полиартрит 3-й степени.

Рентгенография правого коленного сустава

Диагноз: явления полиартрита 2-й степени.

Рентгенография легких

Патологии нет. Сердце и аорта без особенностей.

6.Анализ крови на ревматоидный фактор от 01.06.15г

Ревматоидный фактор – положительный.(224 МЕ/мл)

7. Анализ крови на ЦИК от 01.06.15г

ЦИК – 166 Ед.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗИ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (ноющие боли в правом коленном и тазобедренном суставах, усиливающиеся при движениях, утреннюю скованность); анамнеза (неоднократное лечение по поводу ревматоидного артрита с 1981 года); данных объективного исследования (суставы кистей деформированы по ревматоидному типу(ульнарная девиация, амиотрофия, движения в суставах ограничены, болезненны.); данных лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови – СОЭ 27 мм/ч, ЦИК – 166 Ед, ревматоидный фактор – положительный, данные рентгенологического исследования) можно поставить клинический диагноз – Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивний, активность 2, 3-я стадия, ФК 2

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения данной больной:

режим общий

Стол №10

Нимесулид 2,0 по 1 порошку 2 раза в день (с противовоспалительной целью).

Метотрексат 2,5мг по 1 таблетке 4 раза в неделю.

Медрол 4 мг по 2 таблетки 1 раз в день.

Фолиевая кислота 0,1 1 таблетка в день.

7.Sol. Pentoxyphylini 5,0 в 200,0 мл 0,9% NaCl в/в капельно (с целью улучшения микроциркуляции)

 

 

ДНЕВНИКИ

 

  дата   Дневники
  02.06.15г Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на боли в правом коленном и тазобедренном суставах, утреннюю скованност, боли по ходу 7-8 межреберий.. Кожные покровы сухие, чистые, тургор снижен. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 130/80. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
    03.06.15г. Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы прежние. Кожные покровы сухие. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 77 в мин. АД – 125/85. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул был. Мочеиспускание свободное, безболезненное.  
    04.06.15г Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на боли в правом коленном и тазобедренном суставах, утреннюю скованност, боли по ходу 7-8 межреберий.. Кожные покровы сухие, чистые, тургор снижен. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80 в мин. АД – 120/70. Дыхание везикулярное. ЧД – 21 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
    05.06.15г Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы прежние. Кожные покровы сухие. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 74 в мин. АД – 125/85. Дыхание везикулярное. ЧД – 17 в мин. Стул был. Мочеиспускание свободное, безболезненное.  
    06.06.15г Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы прежние. Кожные покровы сухие. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 75 в мин. АД – 130/80. Дыхание везикулярное. ЧД – 21 в мин. Стул был. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Больная отмечает положительную динамику и уменьшение интенсивности болей.  

 

ЭПИКРИЗ

 

Больная Малибекова Наргиза Нурмаковна поступила в терапевтическое отделение ЦРБ 01.06.15г по направлению СЦРП. При поступлении больная предъявляла жалобы на ноющие боли в правом коленном и тазобедренном суставах, усиливающиеся при движениях, утреннюю скованность, боли по ходу 7-8 межреберий. Была обследована клинически, лабораторно и инструментально. Был выставлен диагноз – Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность 2, 3-я стадия, ФК 2. Больная получает лечение: нимесулид 0,2 по 1 порошку 2р в день, метотрексат 2,5мг по 1 таблетке 4 раза в неделю, медрол 4мг по 2 таблетки в день,sol. Pentoxyphylini 5,0 в 200,0 мл 0,9% NaCl в/в капельно. Лечение эффективно.

 

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 672 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)