АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Организация травматологической помощи в РФ.

Санитарные посты на производстве. Здравпункт Специализированные бригады скорой медицинской помощи Травматологический кабинет и травм.пункт Ортопедический кабинет поликлиники Травматологическое отделение Клиника, НИИТО Главные специалисты МЭСы, лицензирование и аккредитация ЛПУ. Специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ Травматологический кабинет поликлиники

В задачи травматологической службы входят проведение мероприятий по профилактике травматизма в соответствии с современным состоянием науки и техники; оказание первой помощи при травмах на месте происшествия; лечение больных на всех этапах; учет пострадавших и диспансерное наблюдение; плановая подготовка по травматологии кадров врачей и среднего медицинского персонала, повышение их квалификации; разработка и внедрение рациональных способов лечения повреждений, а также реабилитация больных после травмы.
Первая помощь заметно влияет на исход повреждений. Она может быть элементарной (в порядке самопомощи и взаимопомощи), квалифицированной (оказывают врачи, средний медицинский персонал) и специализированный (оказывают травматологи). Лица, ответственные за оказание первой помощи, должны быть в постоянной готовности и располагать необходимыми материальными средствами, поскольку повреждения при несчастных случаях возникают внезапно; первая помощь должна быть максимально приближена к пострадавшим, а время от момента травмы до оказания помощи сведено к минимуму; необходимо быстро направлять пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение и правильно транспортировать его.
Организация, объем и характер первой помощи в известной мере зависят от вида травмы.
Первую помощь на месте несчастного случая начинают с освобождения тела пострадавшего или его части от действия вредоносного агента (извлечение из-под автомобиля, тяжелого предмета и т. д.). При этом по возможности предусматривают меры по обезболиванию (необходимо учитывать, что тяжелые травмы могут осложняться травматическим шоком и кровопотерей). Осуществляют временный гемостаз и выполняют транспортную иммобилизацию, подготавливают к транспортировке и эвакуируют пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-види­мому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что свя­зано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализу­ющихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.

Классификация

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто­матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе­редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изоли­рованную спайками полость);

в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального пе­ритонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимо­го благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдо­минального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реак­ции) - обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжело­го абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с мо­мента перфорации.

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрез­вычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты срав­нивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быс­троте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в жи­воте. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испы­тываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отде­лах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоде­нальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой поло­вине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватыва­ет все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздра­жения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфо­рации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при разви­тии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Ха­рактерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брю­шины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризует­ся как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, при­чем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюш­ной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожи­рении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц ло­кализуется, как и боли, в верхних от­делах живота. Постепенно оно дос­тигает правой подвздошной облас­ти, следуя за распространением из­лившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напря­жение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте пер­воначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в пра­вом подреберье. Одновременно с на­пряжением мышц в указанных об­ластях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свобод­ного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезнове­ния печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обыч­но определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или ис­чезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого коли­чества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симп­том может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивно­го спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период пе­ристальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнару­жить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание бо­лее свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах жи­вота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоде­нального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, ло­кальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам опре­деляется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсут­ствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание пере­дней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что бо­лезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состоя­ние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом про­грессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синд­ром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стой­ко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появля­ется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отло­гих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщатель­ном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимо­сти используют эндоскопические методы.

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был под­тверждён у них рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей. Вторую группу составля­ют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их рас­спросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление пить­евой соды, периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г.Мондор, многие из больных имеют «диспепсичес­кое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий мо­мент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначи­тельными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрица­тельно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нару­шений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10 % случа­ев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшеству­ющих симптомов язвенной болезни.

Отморожения определяются как патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низких температур на отдельные участки тела, чаще конечности.

Патогенез. При длительном воздействии низких температур наступает расстройство кровообращения в коже, а затем и в глуб-жележащих тканях, с неизбежным нарушением терморегуляции, микроциркуляции, К.ЩС, водно-электролитного обмена, иннервации и др. Процесс может носить как обратимый, так и необратимый характер.

Классификация. В течении холодовой травмы выделяют доре-актнвный и реактивный периоды, четыре стадии течения процесса и четыре степени отморожения.

Дореактивный период исчисляется с момента получения холодовой травмы и до начала согревания.

Реактивный период развивается после согревания, и для него характерно развитие гипоксии, воспаления и некроза тканей. Клинически степени отморожения и глубину поражения достоверно можно установить только через 12—24 ч после воздействия холодового агента, а иногда и позже.

Дореактивный период отморожения.

Любая форма холодовой травмы начинается со «скрытого периода». Для него характерно появление первичных симптомов хо-лодового поражения в виде ощущения онемения, зуда, «одеревенения». Ходьба становится невозможной, или больной жалуется, что он не чувствует движений стоп и прикосновений к почве. Иногда возникают сильные, ломящие боли в стопах и икрах. Обычны жалобы на «холодные ноги». В этой стадии кожа пятнистая (мраморная) или слегка цианотичн-серая. Ощущения при отморожении, о которых рассказывают больные, сводятся к различным формам нарушения чувствительности. Первоначальное ощущение холода вскоре сменяется покалыванием, жжением, извращением ощущений и АНЕСТЕЗИЕЙ. В отмороженной конечности появляется чувство тяжести, ощущение мурашек, при ходьбе не ощущается фунт. При обнаружении пострадавший заторможен, двигательная активность затруднена. Кожные покровы бледно-синюшного цвета, холодные на ощупь. Тактильная и болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. Возможно подавление зрачковых рефлексов. Температура тела меньше 36°С. Схематически возникновение болей при отморожениях можно представить следующим образом (Т. Я. Арьев, 1966):
I стадия
Начало развития отморожения Могут отсутствовать или быть незначительными
II стадия
Наступление отморожения и все время действия на ткани низкой температуры Отсутствуют
III стадия
Время, непосредственно после согревания Наступают обязательно
IV стадия Время, в течение которого разыгрываются процессы демаркации и гранулирует пораженнаяхолодом, поверхность кожи Продолжаются, как правило, в течение первых дней. В дальнейшем — только при перевязках.

Для поверхностного (1 —// степени) отморожения характерны чувство жжения, покалывания, онемения. Если появились эти признаки, разотрите мочку уха, щеку или нос рукой или шерстяным шарфом, но не снегом. Снимите перчатку или обувь, руки согрейте дыханием и легким массажем, а стопы разотрите в направлении сверху вниз.

При глубоком (III —I V степени) отморожении появляется болезненность в пораженном участке тела, теряется чувствительность, кожа становится бледной, холодной на ощупь. Активные движения отмороженных пальцев стопы или кисти невозможны.

При глубоком отморожении обязательно нужно укутать пораженную часть тела чем-либо теплым, а при возможности на подвергшуюся холодовой травме руку или ногу наложите слой марли, затем толстый слой ваты, опять марли, сверху клеенку или полиэтиленовый пакет.

Долгое время считалось, что, оказывая помощь при отморожении, надо непременно растирать отмороженные участки тела снегом и как можно скорее доставить человека в теплое помещение.

Такие действия недопустимы! Во-первых, потому, что растирание кожи снегом усугубляет отморожение и травмирует ее кристалликами льда, а это грозит инфицированием отмороженных участков и нагноением. Во-вторых, быстрое согревание в теплом помещении может привести к омертвению тканей.

Чтобы предотвратить омертвение тканей, согревание при отморожениях не должно быть быстрым!

Прежде чем ввести пострадавшего в теплое помещение, надо наложить на отмороженные участки (только на область с выраженным побледнением кожи!) теплоизолирующие повязки из марли или широкого бинта с прослойкой ваты. Можно использовать также шарфы, косынки, теплые ватные или меховые рукавицы, любые теплые вещи. Тем самым отмороженные ткани изолируют от окружающего воздуха, и отогревание происходит медленно, за счет выработки тепла организмом. Очень хорошо дать пострадавшему выпить горячего чая.

Ни в коем случае нельзя согревать отмороженные участки с помощью горячих ванн или сухого жара. Это резко усиливает обменные процессы, что ведет к развитию некроза (омертвения) тканей, так как кровообращение в них еще не восстановлено. Пораженные

участки тела нельзя смазывать жиром или мазями. Это усугубляет охлаждение, может травмировать кожу.

Некротические изменения в тканях при отморожениях не редко развиваются не сразу, а через 3—5 дней после переохлаждения. Постепенно нарастает отек на фоне выраженной синюшности кожи, появляются пузыри. Это свидетельствует о глубоком поражении тканей и чревато серьезными последствиями. Поэтому в любом случае после оказания первой помощи пострадавший должен обязательно посетить врача.

Тромбоз - прижизненное образование сгустков крови в просвете сосудов или в полостях сердца.

Как правило, симптомы тромбоза рассматриваются в комплексе с исследованием жалоб больного, анамнестическими данными и результатами клинических обследований. Внезапное развитие симптомов тромбоза в сопровождении таких условий, как аритмия мерцательного характера, инфаркт либо пороки сердечных клапанов, может указывать на начало развития эмболии.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание на данные анамнеза. Требуется установить, наличествовали ранее проявления, которые могли относиться к каким-либо патологиям сердечно-сосудистой системы, диабету либо повышенному артериальному давлению. Кроме того, следует выяснить, употреблял ли пациент какие-то препараты от сердечных патологий, астмы, антикоагулянты, препараты от склероза, гормональные медикаментозные средства или что-то еще.

Отличительным симптомом тромбоза является изменение оттенка кожного покрова больного человека. Кроме того, симптомом тромбоза может служить изменение в размере сердечной мышцы. При диагностировании заболевания проводят подробное обследование живота для того, чтобы подтвердить наличие либо отсутствие отслаивающейся аневризмы аорты брюшной полости. Все области, в которых бьется пульс, прощупывают.

Огромное значение при рассмотрении симптомов тромбоза имеет оттенок пораженной конечности и состояние мышц тела. В начале заболевания, как правило, отмечается побледнение кожи, которое при дальнейшем развитии заболевания переходит в синюшную окраску. На коже проявляется мраморный рисунок. Одновременно с этими симптомами тромбоза развиваются отечности ткани, которые могут свидетельствовать о начале развития процесса гангрены пораженной конечности. В результате совокупности всех патологических процессов может возникнуть абсолютная обездвиженность пораженной тромбозом конечности.

ЭМБОЛИЯ (от греч.етЬаПо—вбрасываю, вталкиваю), закупорка кровеносных или лимф, сосудов частицами и телами, приносимыми с током крови или лимфы. Сами закупоривающие частицы носят название э м б о л о в. Эмболы не свойственны нормальной крови, наблюдаются обычно при пат. условиях. Но и при физиол. условиях, как напр. беременность или послеродовый период, наблюдается Э. капиляров легкого частицами ворсинок хориона (75% родящих женщин, Абрикосов). Э. мегакариоцитами также может наблюдаться у здоровых людей, г Эти же самые виды Э. при пат. условиях, напр. при эклямпсии, бывают выражены несравненно более значительно. Современная классификация Э. исходит из материального субстрата змбола—частицы тромба, жир, воздух и т. д. и кроме того учитываются локализация и пути распространения. Различают Э. малого круга кровообращения,

Доврачебная помощь

1. Немедленно вызвать врача!

2. Катетеризовать две вены и ввести полиглюкин или реополиглюкин (набрать 5 мл крови для исследования коагулограммы и наличия элементов околоплодных вод).

3. С целью стабилизации кровообращения внутривенно струйно ввести глюкокортикоиды: гидрокортизон 250 мг или преднизолон 100 мл.

4. Ввести сердечные препараты (0,5 мл 0,06% раствора коргликона), сосудорасширяющие средства (10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл но-шпы).

5. Проводить ингаляцию кислорода.

6. Катетеризовать мочевой пузырь постоянным катетером.

7. Измерять АД, ЧСС, ЧД каждые 15 мин.

После прибытия врача и определения дальнейшей тактики медицинская сестра четко выполняет его назначения: вводит лекарственные средства, помогает в проведении сердечно-легочной реанимации и т.д.

Гемотрансфузия должна быть рекомендована лишь тогда, когда она жизненно необходима, а ожидаемый лечебный эффект исключает или превалирует над возможными осложнениями.

Продолжительность заместительного эффекта гемотрансфузий во многом зависит от исходного состояния организма. При лихорадочных состояниях, высоком уровне катаболизма при ожогах, обширных хирургических вмешательствах, сепсисе, гемолизе и нарушениях коагуляции крови он сокращается.

К переливанию крови следует относиться как к операции трансплантации со всеми вытекающими из этого последствиями — возможному отторжению клеточных и плазменных элементов крови донора. У больных с иммунодепрессией переливание цельной крови чревато развитием опасной реакции «трансплантат-против-хозяина».

К недостаткам гемотрансфузий следует отнести в первую очередь реальную опасность вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования, возможность заражения сывороточным гепатитом, сифилисом, СПИДом и другими гемотрансмиссивными инфекциями. При длительном хранении консервированная донорская кровь утрачивает целый ряд ценных свойств и приобретает новые, нежелательные для пациента качества. Это и гиперкалиемия, и нарастание ацидоза, снижение рН, образование и увеличение числа микросгустков.

Одним из тяжелых и опасных осложнений массивных переливаний донорской крови является комплекс патологических расстройств, получивших название синдрома гомологичной крови.

Осложнения, связанные с трансфузией донорской крови, могут возникнуть и в послеоперационном периоде. Это отсроченные анафилактические реакции, легочный дистресс-синдром, почечно-печеночная недостаточность и др.

При определении противопоказаний к переливанию консервированной крови необходимо исходить из того, что больной не должен погибать от невозмещенной кровопотери, независимо от имеющейся у него патологии. Другими словами, переливание крови не должно дополнительно вредить организму пациента. Несмотря на относительность любого противопоказания к трансфузии крови, можно уверенно определить, что основным противопоказанием являются наличие у больного декомпенсированной патологии основных органов и систем организма.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 592 | Нарушение авторских прав