АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Врожденный гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. В основе его патогенеза лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Благоприятное умственное развития у детей можно ожидать только при начале заместительной терапии в максимально ранние сроки после рождения (наиболее оптимально в первые 2 недели жизни). В 85 - 90% случаев врожденный гипотиреоз - первичный и связан с дисгенезией щитовидной железы. При этом чаще всего имеется аплазия, гипоплазия или дистопия щитовидной железы. В 5 - 10 % случаев первичный врожденный гипотиреоз обусловлен дисгормоногенезом: дефектом рецепторов ТТГ, дефектом транспорта йода, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Врожденный гипотиреоз является вторичным или третичным (патология гипофиза и/или гипоталамуса) не более, чем в 3-4% случаев.

Типичными клиническими признаками, наблюдающимися только в 10 - 15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:

переношенная беременность (более 40 недель)
большая масса тела при рождении
отечное лицо, губы веки, полуоткрытый рот с широким распластанным" языком;
локализованные отеки в виде плотных "подушечек" в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;
признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
низкий грубый голос при плаче, крике;
позднее отхождение мекония;
плохая эпителизация пупочной ранки;
затянувшаяся желтуха;
Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни:

сниженный аппетит, плохая прибавка в массе тала;
метеоризм, запоры;
сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
гипотермия (холодные кисти, стопы);
ломкие, сухие, тусклые волосы;
мышечная гипотония;

После 5 - 6 месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка. Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получило исследование уровня ТТГ. Кровь забирается путем чрезкожной пункции (чаще из пятки) на 4 - 5 день после рождения. Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо, в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 - 14 сутки жизни. Недопустима также неполная пропитка кровью пятен на специальных бланках фильтровальной бумаги (необходимый объем крови - около 6 - 8 капель). Результаты исследования уровня ТТГ трактуются следующим образом. Уровень ТТГ менее 20 мкЕд/мл расценивается как вариант нормы, при уровне ТТГ выше этого показателя все образцы крови должны быть проверены повторно. Уровень ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровень более 100 мкЕд/мл - с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. Если при повторном обследовании пациентов с уровнем ТТГ 20 - 50 мкЕд/мл, уровень ТТГ превысил 20 мкЕд/мл, а уровень общего Т4 оказывается ниже 120 нмоль/л - показано назначение L-T4 ("Эутирокс-100"). При уровне ТТГ более 50 мкЕд/мл лечение начинаю сразу не дожидаясь перепроверки результатов и отменяется если результаты не подтверждаются повторным обследованием. Далее необходимо контрольное исследование обоих показателей через 2 недели и через 1 - 1,5 месяца после начала терапии, что позволит дифференцировать истинный врожденный гипотиреоз от транзиторного. Детям с установленным диагнозом врожденного гипотиреоза в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза путем двухнедельной отмены L-T4 и исследования уровней ТТГ и Т4. При получении нормальных показателей лечение не возобновляется. Всем детям с врожденным гипотиреозом, для установления этиологии заболевания, необходимо провести УЗИ и/или радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Заместительная терапия L-T4 ведется в исходной дозе 25 - 50 мкг/сут или 8 - 12 мкг/кг/сут. При пересчете на площадь поверхности тела доза препарата у новорожденных составляет 150 - 200 мкг/м2, у детей старше года - 100 - 150 мкг/м2.

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой, которое в 50 - 75% случаев сочетается с эндокринной офтальмопатией (ЭОП). В отечественной эндокринологии принято, что термин "диффузный токсический зоб" является синонимом широко использующихся во всем мире терминов болезнь Грейвса (в англо-говорящих странах) и болезнь Базедова (в немецко-говорящих странах). Следует заметить, что термин диффузный токсический зоб не отражает сути патогенеза заболевания, описывая лишь изменение структуры и функции щитовидной железы. Нередко болезнь Грейвса протекает и без увеличения щитовидной железы, а, кроме того, может развиваться на фоне ее предшествовавшего узлового поражения.

Основным синдромом, который определяет большую часть клинических проявлений болезни Грейвса является тиреотоксикоз. Под термином тиреотоксикоз следует понимать клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы. Термин гипертиреоз в англо- и немецкоязычной литературе трактуется аналогичным образом, практически как синоним. В русской эндокринологии под термином гипертиреоз (на наш взгляд более правомерно) понимают повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть как патологическим, так и физиологическим (например, при беременности). Кроме того, существуют заболевания щитовидной железы, протекающие с тиреотоксикозом, но без гипертиреоза (подострый и послеродовый тиреоидиты). По степени тяжести тиреотоксикоз классифицируется следующим образом:

Степени тяжести тиреотоксикоза

Субклинический Сниженный или подавленный уровень ТТГ при нормальных уровнях Т3 и Т4.
Манифестный Снижение уровня ТТГ в сочетании с повышением уровня Т4 и/или Т3.
Осложненный Осложнения (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза болезни Грейвса лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ. О наличии наследственной предрасположенности к заболеванию, свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител к щитовидной железе у 50% родственников пациентов с болезнью Грейвса, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3 (аллели DRB1*03 04 - DQB1*02 - DQA1*05 01), нередкое сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Сочетание болезни Грейвса с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью (болезнью Аддисона), сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа. Женщины болеют болезнью Грейвса в 5-10 раз чаще мужчин. Как правило, заболевание манифестирует в молодом и среднем возрасте.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина весьма вариабельна - варьирует от предельно ярко очерченных форм с очевидным с первого взгляда диагнозом (мерзебургская триада Карла Базедова: зоб, тахикардия, экзофтальм) до стертых, моносимптомных вариантов.

Щитовидная железа, как правило, увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна, подвижна, эластической консистенции. Отсутствие увеличения щитовидной железы само по себе диагноз болезни Грейвса не исключает.
Сердечно-сосудистая система: постоянная, реже пароксизмальная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность ("тиреотоксическое сердце").
Катаболический синдром: похудание, субфебрилитет, горячая кожа, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость.
Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела ("симптом телеграфного столба").
Глазные симптомы (их описано более 50) развиваются в результате нарушение вегетативной иннервации глаза.

Глазные симптомы тиреотоксикоза

Симптом Грефе отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх
Симптом Кохера отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз
Симптом Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии
Симптом Штельвага Редкое моргание
Глазные симптомы тиреотоксикоза принципиально отличать от самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) (см. далее)
Эктодермальные нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос.
Система пищеварения: относительно редко встречаются боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, тиреотоксический гепатоз.
Эндокринные железы: дисфункция яичников вплоть до аменореи, фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия, нарушение толерантности к углеводам, тирогенная относительная (при нормальном уровне кортизола) надпочечниковая недостаточность (умеренной выраженности меланодермия, гипотония).
Заболевания сопутствующие болезни Грейвса: ЭОП, претибиальная микседема. Последняя встречается в 1-4% случаев, проявляясь отечностью, уплотнением и гипертрофией кожи передней поверхности голени. Крайне редко встречается акропатия: периостальная остеопатия стоп и кистей рентгенографически напоминает "мыльную пену".
Тиреотоксический криз - ургентный клинический синдром, представляющий собой сочетание тяжелого тиреотоксикоза с тирогенной надпочечниковой недостаточностью. Основная причина - неадекватная тиреостатическая терапия. Провоцирующими факторами являются: хирургическое вмешательство, инфекционные и другие заболевания. Клинически: развернутый синдром тиреотоксикоза, выраженное беспокойство вплоть до психоза, двигательная гиперактивность, сменяющаяся апатией и дезориентацией, гипертермия (до 40°С), удушье, боли в области сердца, боли в животе, тошнота, рвота, острая сердечная недостаточность, гепатомегалия, тиреотоксическая кома.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клиническая картина тиреотоксикоза (не является облигатным диагностическим критерием, т.к. субклинический тиреотоксикоз может не иметь никаких явных клинических проявлений).
При гормональном исследовании выявляется тиреотоксикоз. (Абсолютно обязательный диагностический критерий!). При манифестном тиреотоксикозе определяется сниженный или подавленный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями Т4 и Т3 (в редких случаях определяется Т3-тиреотоксикоз - изолированное повышение уровня Т3 при нормальном Т4; этот феномен чаще встречается при функциональной автономии щитовидной железы). При субклиническом тиреотоксикозе несмотря на подавленный уровень ТТГ, будут определяться нормальные уровни Т3 и Т4.
Как правило, диффузное увеличение щитовидной железы, выявляемое при УЗИ (не является облигатным критерием диагноза).
Диффузное и повышенное накопление радиофармпрепарата всей тканью щитовидной железы при сцинтиграфии.
Циркулирующие антитела к щитовидной железе: в 75% случаев встречаются классические антитела - к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину, которые определяются при большинстве аутоиммунных тиреопатий), почти в 100% случаев выявляются стимулирующие антитела к рецептору ТТГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза. В йододефицитных регионах в этиологической структуре тиреотоксикоза первое место по распространенности делят болезнь Грейвса и различные клинические формы функциональной автономии щитовидной железы (чаще всего многоузловой токсический зоб). В клинической практике чаще всего необходимо дифференцировать именно эти заболевания.
Состояния, сопровождающиеся гиперпродукцией тиреоидных гормонов:
функциональная автономия щитовидной железы;
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;
пузырный занос;
частичная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам;
врожденный неаутоиммунный тиреотоксикоз, вызванный мутантным рецептором к ТТГ.
Состояния, сочетающиеся с гиперпродукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
struma ovarii;
функционирующие метастазы рака щитовидной железы;
Состояния, сочетающиеся с деструкцией ткани ЩЖ:
подострый тиреоидит
безболевой и послеродовый тиреоидит
амиодарон-индуцированный тиреоидит
Тиреотоксикоз, связанный с экзогенным введением тиреоидных гормонов:
артифициальный тиреотоксикоз
ятрогенный тиреотоксикоз
Другие заболевания: нейроциркуляторная дистония, лихорадка неясного генеза, тахиаритмии, психозы и психопатии, артифициальный тиреотоксикоз (прием препаратов тиреоидных гормонов), наркомания (кокаин, амфетамины), феохромоцитома, надпочечниковая недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время используется три основных метода лечения болезни Грейвса: терапия тиреостатиками, оперативное лечение и терапия радиоактивным йодом-131.

1. Терапия тиреостатиками

В европейских странах при впервые выявленной болезни Грейвса на фоне умеренного увеличения щитовидной железы, принято проведение курса тиреостатической терапии. Кроме того, тиреостатики назначают в плане подготовки пациентов к оперативному лечению, а, в ряде случаев, к терапии радиоактивным йодом. Среди тиреостатиков в настоящее время, в основном, используются препараты из группы тионамидов: тиамазол (тирозол) и пропилтиоурацил (пропицил). Механизм действия обоих препаратов подразумевает подавление органификации йода и конденсации йодтирозинов, что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.

Тиреостатики группы тионамидов

Тиамазол Пропилтиоурацил
Относительная терапевтическая активность 10 - 50 1
Период полувыведения 4 - 6 часов 1 - 2 часа
Длительность действия 24 часа и более 12 - 24 часа
Перенос через плаценту и содержание в грудном молоке ++ +
Длительная тиреостатическая терапия в качестве базового метода лечения может использоваться только в следующих ситуациях:

Впервые выявленное заболевания (исключаются случаи рецидива тиреотоксикоза после полноценного курса тиреостатической терапии).
Небольшое (до 40 мл) диффузное (без клинически значимых узловых образований) увеличение объема щитовидной железы.
Достаточная комплаентность пациента (готовность и способность пациента следовать рекомендациям по полуторагодичному приему препаратов).
Желание пациента (больной должен быть информирован о том, что вероятность рецидива после курса терапии тиреостатиками составляет не менее 50 - 60%; в связи с этим многие пациенты сразу предпочитают более радикальное лечение).
Отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза, в частности, нарушений ритма сердца, а также любой другой тяжелой патологии, которая может декомпенсироваться на фоне тиреотоксикоза.
Основанием для проведения радикального лечения, даже при отсутствии к нему явных показаний, очень часто является планирование пациенткой беременности; наиболее актуально это для женщин в позднем репродуктивном периоде, которые планируют беременность.
Тиамазол (например, "Тирозол") назначается в стартовой дозе 30 - 40 мг в сутки. При выраженном тиреотоксикозе доза тиамазола может достигать порядка 60 мг в сутки, при этом следует учитывать большую вероятность развития побочных эффектов препарата, самыми грозными из которых является нейтропения и агранулоцитоз. Контроль уровня лейкоцитов осуществляется в начале лечения еженедельно, далее ежемесячно. В большинстве случаев, дополнительно назначаются бета-адреноблокаторы (атенолол 100 мг/сут, и другие), что позволяет купировать тахиракдию и выраженность адренергической симптоматики. По мере регресса симптоматики (через 4 - 6 недель) бета-адреноблокаторы постепенно отменяются. Примерно через 4 - 6 недель от начала приема тиамазола в дозе 30 - 40 мг, можно ожидать достижения адекватной блокады синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой. Наиболее оптимально в эти сроки повторить исследование уровня Т4 в крови - при эутиреозе этот показатель нормализуется. Уровень ТТГ долго остается подавленным, поэтому его определение в этом периоде неинформативно. С этого времени дозу тиамазола постепенно снижают - со скоростью по 5 мг в 7 - 10 дней, вплоть до достижения поддерживающей дозы, обычно в 10 мг. После нормализации уровня Т4 к терапии добавляется левотироксин ("Эутирокс"), обычно в дозе 50 - 75 мг. Указанная схема лечения получила название "блокируй и замещай". При монотерапии тиамазолом, в результате подавления продукции тиреоидных гормонов, развивается медикаментозный гипотиреоз, сопровождающийся ростом зоба (зобогенный эффект тиамазола). Именно для его предотвращения и назначается заместительная терапия левотироксином. Кроме того, назначение левотироксина позволяет вести терапию относительно большими дозами тиамазола (10 мг), что стратегически, в плане возможного рецидива заболевания, более выгодно. На фоне указанной комбинации необходимо стойкое поддержание эутиреоза на протяжении 1,5 - 2 лет. После полуторагодичного курса указанной терапии препараты отменяются и далее проводится активное наблюдение за пациентом на предмет возможного развития рецидива тиреотоксикоза. По данным разных авторов рецидивы тиреотоксикоза развиваются в 50 - 70% случаев. Чем больший период времени охватывает исследование, тем больший процент рецидивов удавалось выявить.

Пропилтиоурацил (пропицил) имеет как недостатки, так и преимущества по сравнению с тиамазолом. Основным недостатком пропилтиоурацила является больший процент рецидивов после курса тиреостатической терапии. Таким образом, для длительного полуторагодичного курса терапии тиреостатиками, более перспективно использование тиамазола. К преимуществам пропицила относятся более быстрое наступление эутиреоза, что может быть использовано при осложненном тиреотоксикозе. Кроме того, при терапии пропицилом несколько реже развиваются осложнения описанные для группы тионамидов в целом. Пропицил в меньшей степени, чем тиамазол проникает через плаценту и в материнское молоко, что делает его препаратом выбора для лечения тиреотоксикоза у беременных. Средняя стартовая доза пропицила при лечении тиреотоксикоза средней тяжести составляет 300 - 400 мг в стуки.

Терапия болезни Грейвса у беременных преследует несколько иные (!!!) цели. Основной целью в данном случае является поддержание уровня свободного Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы на протяжении всей беременности, с использованием минимальных доз тиреостатиков. Препаратом выбора в данном случае, как указывалось, является пропилтиоурацил; не менее успешно используется терапия тиамазолом. Тиреоидные гормоны проникают через плаценту лишь в ограниченном количестве, поэтому умеренное повышение уровня Т4 не повредит развитию плода. В то же время, назначение относительно больших доз тиреостатиков, как правило, сопровождается значительным снижение уровня Т4. Последние достаточно легко проникают через плаценту и подавляют функцию щитовидной железы плода. Гипотиреоз плода может привести к тяжелым нарушениям развития многих систем организма, в первую очередь, центральной нервной. Лечение ведется минимальными дозами пропицила (100 - 150 мг в сутки) или тиамазолом (около 5 мг/сут), при этом следует учитывать, что во втором и третьем триместре дозу тиреостатика часто нужно снижать, а в ряде случаев вообще отменять. Левотироксин при беременности к тиреостатической терапии никогда не добавляется (!!!), то есть использование схемы "блокируй и замещай" при лечении тиреотоксикоза у беременных неправомерно. Дополнительное назначение левотироксина приведет к увеличению необходимой для адекватного тиреостатического эффекта дозы тиреостатика.

При тиреотоксическом кризе гидрокортизон вводится исходно в дозе 100 мг внутривенно, далее по 50 мг каждые 4 часа, в сочетании с дезинтоксикационной терапией (3 - 5 литров в сутки, плазмаферез), из тиреостатиков предпочтительнее пропилтиоурацил (400 - 600 мг/сут), при его отсутствии - тиамазол (40 - 60 мг/сут).

2. Радикальные методы лечения

К радикальным методам лечения относится хирургическое удаление щитовидной железы и её разрушение радиоактивным йодом. Целью (а не осложнением!!!) обоих этих методов лечения является достижение стойкого необратимого гипотиреоза, по поводу которого пациент получает заместительную терапию левотироксином. На фоне адекватной заместительной терапии препаратами левотироксина качество жизни пациентов практически не страдает, при этом пациенты гарантированно застрахованы от развития рецидива тиреотоксикоза. Радикальное лечение показано в тех случаях когда пациент не подпадает под те необходимые критерии, которые позволяют планировать длительную тиреостатическую терапию (см. выше). Кроме того, его можно рассматривать и как лечение первого выбора, то есть проведение курса тиреостатической терапии не следует рассматривать как обязательный этап.

Оперативное лечение подразумевает предельно субтотальную резекцию щитовидной железы, терапия радиоактивным йодом подразумевает назначение пациенту радиоактивного йода-131 в лечебной активности порядка 10 - 15 мКи, в зависимости от объема щитовидной железы и периода полувыведения йода. Показания к этим методам лечения практически не отличаются. В силу безопасности, неинвазивности и дешевизны в последнее десятилетие все больше пациентов вне зависимости от возраста получают терапию радиоактивным йодом. Йод-131 распадается преимущественно с выделением бета-частиц, проникающая способность которых составляет 1-2 мм, то есть речь идет о локальном облучении, а период полураспада йода-131 составляет всего 8 суток. Единственными противопоказаниями к терапии радиоактивным йодом являются беременность и лактация. У женщин репродуктивного возраста перед направлением на терапию радиоактивным йодом обязательно проведение теста на беременность. В течение года (это максимальный срок - ряд авторов указывают 4 месяца) необходимо использование надежной контрацепции.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 586 | Нарушение авторских прав