АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ

Определение. Сальмонеллезы - острые инфекционные заболевания, воз­будителями которых являются многочисленные представители рода Salmonella. Они характеризуются значительным полиморфизмом клинического течения с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и различной степенью выраженности симптомов общей интоксикации.

Возбудител ь. Род сальмонелла относится к семейству Enterobacteriaceae. Он состоит из микроорганизмов, родственных по фенотипическим и генотипическим свойствам.

Штаммы всех сероваров образуют единую группу гибридизации ДНК с под­разделением на семь подгрупп. Каждая подгруппа характеризуется четкими би­охимическими отличиями.

Деление на подвиды имеет определенное эпидемиологическое значение, так как естественным резервуаром сальмонелл подвида 1 служат теплокровные животные, а для представителей остальных подвидов - холоднокровные живот­ные и окружающая среда.

Современные особенности эпидемиологии. Сальмонеллезы представ­ляют собой группу инфекционных болезней, которые могут протекать как в ви­де эпидемических вспышек, так и в виде спорадических заболеваний.

Основным источником возбудителей сальмонеллезной инфекции в природе являются самые разнообразные представители мира животных. Многочисленные серовары сальмонелл широко циркулируют среди различных животных. В то же время многие животные, среди которых достаточно широко Распростра­нено носительство сальмонелл, служат основными продуктами питания для че­ловека, что делает очевидным их эпидемиологическую опасность и позволяет рассматривать их в качестве основного резервуара возбудителей сальмонеллезной инфекции в природе.

Важнейшим источником возбудителя инфекции при сальмонеллезах в большинстве стран мира считался крупный рогатый скот. Частота обнаружения сальмонелл у взрослых животных и телят, по данным литературы, колеблется в довольно широких пределах от 0,002 до 29%. На степень зараженности скота ре­шающее влияние оказывают условия их содержания и транспортировки.

Одним из достаточно активных источников возбудителей инфекции для че­ловека являются свиньи, инфицированность которых сальмонеллами может до­стигать 50%. В тех странах, где мясо лошадей употребляют в пищу или исполь­зуют как корм для животных, они также могут быть источником возбудителя ин­фекции. Эпидемиологическая роль овец и коз обычно невелика.

Известна значительная роль грызунов как источников возбудителей сальмо-неллезной инфекции. В последние 30 лет в большинстве стран мира отмечает­ся резкое увеличение числа положительных находок сальмонелл у сельскохо­зяйственных птиц и в первую очередь кур.

В качестве источника возбудителя инфекции могут выступать и дикие птицы, преимущественно обитающие вблизи человека (голуби, чайки и т.д.).

Механизм передачи возбудителя. Основным механизмом передачи возбудителей сальмонеллезной инфекции является фекально-оральный. При сальмонеллезах как госпитальной инфекции возможна реализация пылевого пути передачи.

Основными факторами передачи возбудителей инфекции являются пище­вые продукты животного происхождения, инфицированные сальмонеллами. В последние годы сальмонеллезы в подавляющем большинстве случаев связаны с употреблением кур и куриных яиц.

Инфицированию продуктов питания сальмонеллами способствуют наруше­ния режимов технологии кулинарной обработки и хранения продукции, имею­щие место на предприятиях торговли, общественного питания, в быту.

Естественная восприимчивость людей. Подавляющее большинство людей восприимчивы к сальмонеллезу. При этом дети раннего возраста очень чувствительны к сальмонеллам и заболевают чаще, чем взрослые. Ослабленные люди, лица старшего возраста, а также имеющие заболевания желудочно-кишечнoro тракта более подвержены заболеванию сальмонеллезами.

Характер развития эпидемического процесса в случаях характерен для сальмонеллезов как пищевой токсикоинфекции:

- взрывной характер;

- более частое возникновение в летнее время;

- преобладание среди заболевших детей старшего возраста и взрослых;

- преимущественное распространение инфекции среди жителей городов;

- увеличение числа вспышек с доказанным пищевым фактором передачи возбудителя инфекции;

- увеличение числа спорадических случаев сальмонеллезов часто является причиной нерасшифрованных вспышек и связано с употреблением единых продуктов питания животного происхождения;

- преобладающим этиологическим агентом являются S.enteritidis, чувстви­тельные к действию противомикробных препаратов.

В последние годы XX века заболеваемость сальмонеллезами стабилизиро­валась на достаточно высоких цифрах и не проявляет отчетливой тенденции к снижению.

Особенности клиники. Инкубационный период колеблется от 2-6 ч до 2-3 дней; при внутрибольничных заражениях чаще всего он составляет несколько суток.

Основные клинические признаки. В настоящее время рекомендована следу­ющая классификация сальмонеллеза (Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А., 1999):

I. Гастроинтестинальная форма:

• гастритический вариант;

- гастроэнтерический вариант;

- гастроэнтероколитический вариант.

II. Генерализованная форма:

- тифоподобный вариант (редко);

- септикопиемический вариант (очень редко).

Чаще всего регистрируется гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, которая может протекать по указанным вариантам и по тяжести подразделяет­ся на легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Тяжесть течения болезни уста­навливают по степени обезвоживания и выраженности интоксикации.

Характерные для сальмонеллеза симптомы (тошнота, рвота, понос, повы­шенная температура, нередко превышающая 39'С, боль в животе) наиболее от­четливо проявляются к концу 1-х - на 2-3 сутки от начала заболевания. Норма­лизация кала у большинства больных наступает на 1 -й неделе болезни и только в отдельных случаях сохраняется более 10 дней.

При сальмонеллезах существует острое, хроническое и транзиторное бакте­рионосительство. При остром бактерионосительстве возбудитель продолжает выделяться после клинического выздоровления от 15 дней до 3-х мес.

Выделение возбудителя более трех месяцев расценивается как хроничес­кое.

Лабораторная диагностика. Постановка диагноза сальмонеллеза в подав­ляющем большинстве случаев требует лабораторного подтверждения. Основ­ным является бактериологический метод исследования.

Обязательным является использование сред обогащения (магниевая среда, селенитовая среда), нескольких дифференциально-диагностических сред (эн-до, Плоскирев и висмут-сульфит агар), достаточно широкого набора биохими­ческих тестов и набора моновалентных адсорбированных О- и Н- сывороток. Наличие присущих сальмонеллам О- и Н-антигенов является единственным до­казательством принадлежности выделенного штамма к роду Salmonella.

Серологические исследования сывороток больных в РПГА является вспомо­гательным тестом, помогающим постановке диагноза в случае отсутствия бактериологического подтверждения.

Большее диагностическое значение имеет нарастание уровня антител в ди­намике заболевания. Только четкое нарастание (более чем в 4 раза) в динамике болезни титра антител к определяемым антигенам дает основание для под­тверждения диагноза. Диагностическое значение также имеет нарастание тит­ра JgG -антител (устойчивых к цистеину).

При обследовании на бактерионосительство серологические исследования также являются ориентировочными. Постановка диагноза бактерионосительство как острого, так и хронического требует обязательного бактериологического подтверждения.

Эпидемиологический надзор является наиболее совершенной формой, направленной на борьбу и профилактику этих инфекционных заболеваний.

- разработка надежных методов и стандартизация процедур учета и уведом­ления об инфекционных болезнях;

- получение, обобщение, анализ и интерпретация, хранение, публикация и распространение эпидемиологической информации как внутри страны, так и за ее пределами;

- координация работы служб, входящих в систему надзора на национальном уровне;

- подготовка проектов санитарного законодательства, инструкций и других документов.

В рамках надзора целесообразно разработать систему надзора за эпидемиологически значимыми объектами с учетом конкретной эпидемиологической ситуации и местных условий.

Профилактические мероприятия. Борьба с сальмонеллезами и их профи­лактика значительно сложнее, чем с другими кишечными инфекциями. Наряду с противоэпидемическими и общесанитарными мероприятиями при сальмонеллезах требуется осуществление строго координированной системы мер, вклю­чающей дополнительно широкий комплекс ветеринарных, санитарно-ветеринарных и других мероприятий. В системе мер борьбы с сальмонеллезами и их профилактики ведущая роль принадлежит мерам, направленным на обезврежи­вание источников возбудителей инфекции и факторов ее передачи. При этом меры, направленные на обезвреживание факторов передачи возбудителей, имеют наибольшее значение, поскольку воздействие на источники возбудителя инфекции чрезвычайно затруднительно из-за их многочисленности и существо­вания широкого бессимптомного бактерионосительства как среди различных животных и птиц, так и среди людей.

Система профилактических мероприятий, направленная на снижение уров­ня заболеваний и бактерионосительства у сельскохозяйственных животных и птиц, включает:

- контроль за забоем животных со стороны ветеринарной службы, узаконенные нормы предубойного ветеринарно-санитарного и гигиенического режимов на всех стадиях производственных процессов в мясной промышленности;

- обязательный лабораторный контроль, включающий бактериологические исследования смывов с наиболее значимых объектов на этапах выращива­ния и убоя животных (контрольные точки);

- обязательную разработку и выполнение государственных медико-ветери­нарных программ, позволяющих осуществлять единую систему эпидемио-логогического -эпизоотологического надзора за сальмонеллезами.

Сигналом к проведению специальных противоэпидемических мероприятий являются:

- нарастание числа выделений штамов сальмонелл одного и того же серовара;

- появление новых или увеличение числа выделений сальмонелл, редко встречающихся на данной территории сероваров;

- увеличение доли штаммов, устойчивых к действию антибиотиков;

- возникновение вспышки сальмонеллезов.

Система противоэпидемических и профилактических мероприятий, направ­ленных на недопущение распространения сальмонеллезов в условиях стацио­наров, включает:

- ограничение в перемещении больных и персонала в очаге;

- строгое соблюдение цикличности заполнения палат;

- закрепление персонала отделения за отдельными постами;

- ужесточение санитарно-гигиенического режима;

- ведение обязательной камерной дезинфекции постельных при­надлежностей;

- увеличение кратности обследования объектов внешней среды;

- бактериологическое обследование лиц, находящихся в очаге.

В качестве одного из профилактических мероприятий можно рассматривать и обязательное бактериологическое обследование лиц, впервые поступающих на работу в детские дошкольные и лечебно-профилактические учреждения, на предприятия пищевой промышленности и приравненные к ним учреждения, со­оружения по водоснабжению.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Все больные сальмонеллезом, подтвержденным лабораторно, а также эпидемиологически (при групповых за­болеваниях с установленным возбудителем) подлежат обязательной регистра­ции в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учрежде­ниях в журнале учета инфекционных заболеваний. Здесь же регистрируются вы­явленные бактерионосители.

Карантин. Карантин накладывается только на те отделения больниц, где имеет место госпитальная вспышка сальмонеллеза.

Эпидемиологическое обследование очага. Сальмонеллез входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-про­филактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории РФ; подлежит внеочередному донесению о случаях групповых заболеваний или подозрении на групповые заболевания (50 ел. и более, а в ЛПУ, образователь­ных и оздоровительных учреждениях-25сл. и более)), а также в Департаменте Госсанэпиднадзора МЗ России.

Эпидемиологическое обследование ставит своей целью:

- выявление источника возбудителя инфекции;

- установление путей и факторов распространения инфекции;

- принятие мер к ликвидации очага.

Эпидемиологическое обследование проводится врачом-эпидемиологом при возникновении группового заболевания, а при подозрении на пищевой путь передачи совместно с санитарным врачом по гигиене питания.

Эпидемиологическое обследование в квартирных очагах проводится только при наличии в очаге заболевших, относящихся к работникам декретированных контингентов, или детей в возрасте до двух лет. В остальных случаях необходи­мость его определяется эпидемиологом.

На больного или бактерионосителя заполняется карта эпидемиологическо­го обследования.

Схема обследования:

- опрос больного и лиц, окружающих его, о времени появления первых признаков заболевания;

- составление перечня продуктов, которые пострадавший потреблял в пищу за последние два дня до заболевания;

- выявление степени и характера общения с животными;

- выяснение данных о предстоящем пребывании на лечении в стационаре и сроках выписки.

В случае возникновения групповых заболеваний в коллективах, связанных с общим местом питания, анализируется меню-раскладка за последние 2-3 дня и проводится обследование пищеблока. Особое внимание уделяется употребле­нию в пищу изделий из мяса (в первую очередь, мяса птицы), субпродуктов, яиц и изделий с использованием яиц, яичного порошка и меланжа, а также на усло­вия их приготовления, хранения и реализации.

Бактериологическому исследованию подвергаются изъятые в очаге подозре­ваемые пищевые продукты или остатки пищи, смывы с посуды, в которой храни­лась пища, смывы с кухонного инвентаря, оборудования и предметов обихода.

В отделениях больниц бактериологическому исследованию также подлежат питательные смеси, растворы для питья, лекарства, приготавливаемые в дан­ном учреждении, смывы с медицинского инструментария и оборудования, про­бы воздуха. Выявляется наличие диких птиц на территории больницы.

Госпитализация больного. Госпитализация больных, а иногда и бактерионо­сителей проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Во­прос об оставлении больного на дому решается участковым врачом и согласо­вывается с врачом-эпидемиологом.

Дератизацияосуществляется на всех пищевых предприятиях и объектах по изготовлению и реализации пищевых продуктов, а также в детских, лечебно-профилактических учреждениях, в учреждениях общественного питания и хра­нения готовых к употреблению пищевых продуктов. При этом запрещается при­менение приманок с использованием живых культур сальмонелл.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя инфекции. Пищевые продукты, выявленные как факторы передачи возбудителя, не подлежат реали­зации, они термически обрабатываются и уничтожаются.

Дезинфекция. Дезинфекционные мероприятия в отделениях, где имеются случаи внутрибольничной инфекции, осуществляются как при других острых ки­шечных инфекциях. Особе внимание обращается на:

- обеззараживание выделений больных, постельных принадлежностей и посуды;

- обеззараживание ванн, обмывных вод после туалета;

- систематическое обеззараживание предметов ухода, полов, уборочного инвентаря и т.д.;

- в детских отделениях - дезинфекционная обработка пеленальных столов после каждого пользования.

После купирования внутрибольничной вспышки проводится заключительная дезинфекция.

Дезинсекцияне проводится.

Меры в отношении других лиц в очаге. Лица, заболевшие сальмонеллезом, госпитализируются или проходят лечение на дому и допускаются в коллективы после полного выздоровления.

В случае возникновения внутрибольничного заражения сальмонеллезом больные, а в случае заболевания детей и матери, ухаживающие за детьми, пе­реводятся в инфекционную больницу, при групповых заболеваниях возможна временная организация специального отделения на месте с привлечением для обслуживания больных инфекциониста. Прием новых больных в это отделение до купирования вспышки прекращается.

Экстренная профилактика. Единственным средством экстренной профилак­тики в очаге инфекции в случае возникновения длительных внутрибольничных вспышек сальмонеллезов является лечебный бактериофаг сальмонеллезный групп ABCDE.

Диспансерное наблюдение за переболевшими. Диспансерное наблю­дение за переболевшими осуществляется только в том случае, если они явля­ются работниками предприятий пищевой промышленности и приравненных к ним учреждений, сооружений по водоснабжению, детских дошкольных и дет­ских лечебно-профилактических учреждений, а также за детьми, посещающими ясли или находящихся в домах ребенка, и продолжают выделять сальмонеллы после клинического выздоровления.

Указанные лица не допускаются к работе или в детские коллективы в течение 15 дней после выписки из больницы. В это время проводится трехкратное ис­следование кала с интервалом 1 -2 дня. В случае выделения возбудителя в этот период срок наблюдения продлевается еще на 15 дней и т.д.

При установлении бактерионосительства в течение трех месяцев эти лица как хронические носители сальмонелл отстраняются от работы по специально­сти на срок не менее одного года.

Дети - хронические носители сальмонелл не допускаются в детские ясли (дома ребенка). Такие дети, посещающие детские сады и общеобразователь­ные школы, в том числе школы-интернаты, допускаются в коллективы, но им за­прещается дежурство на пищеблоках.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав