АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.

Задача 12.

Ребенок 17 дней. Родился в срок, с массой тела 3400 г, длиной 53 см. Находится на грудном вскармливании. Отмечалась недостаточная прибавка массы тела, ребенок был вялый, капризный.

При осмотре: состояние средней тяжести, вялый, сосет плохо, быстро устает, температура тела 37,5⁰С.. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет, зев чистый. Кожные покровы бледно-розового цвета, с шелушением. В паховых, шейных складках, на спине, животе, конечностях имеются вялые пузыри, величиной от горошины до лесного ореха, однокамерные. Часть пузырей имела светлое серозное содержимое, другая часть – серозно-гнойное. На месте вскрывшихся элементов наблюдалась мокнущая эрозивная поверхность, окруженная по периферии сморщенными остатками пузыря. Пупочная ранка чистая. На ладонях и подошвах ребенка высыпания отсутствовали. В легких дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см. Стул желтый, кашицеобразный.

Данные лабораторного исследования: анализ крови – гем. 160 г/л, эр. – 4,9х10¹²/л, ц.п. – 0,9, лейк. 14,0х10⁹/л, п/я. – 8%, с/я. – 40%, э. – 4%, лимф. – 38%, мон 10%, СОЭ 10 мм/час.

Вопросы к задаче.

1. Ваш диагноз?

2. Назовите возможные причины данного состояния?

3. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?

4. Какие дополнительные исследования надо провести для уточнения диагноза?

5. Что такое эксфолиативный дерматит Риттера?

6. Назовите особенности клинической картины при этом варианте заболевания?

7. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

8. Назначьте лечение.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ. Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.

Задача 1. (Перинат инфекции)

1.Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии, менингоэнцефалит, судорожный синдром, синдром угнетения, интерстициальная пневмония, ДН 3, синдром холестаза. Тяжелая асфиксия в родах. Недоношенность 35 недель.

2. Возможно несколько путей передачи инфекции от матери к плоду:

трансплацентарный;

через инфицированные выделения в родовом канале;

кормление инфицированным материнским молоком.

3. Анализ крови ПЦР на TORCH-комплекс, определение титров специфических иммуноглобулинов классов M и G к возбудителям ВУИ с одновременным обследованием матери

Люмбальная пункция с последующим клиническим обследованием, посевом и проведением анализа методом ПЦР на TORCH-комплекс

4.

5.

Задача 2. (Перинат инфекции)

1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция.

Синдром угнетения, судорожный синдром, желтуха (коньюгационная? паренхиматозная?), гепатит, геморрагический синдром

2. Возможно несколько путей передачи инфекции от матери к плоду:

трансплацентарный;

через инфицированные выделения в родовом канале;

кормление инфицированным материнским молоком.

3. ЦМВИ может способствовать развитию спонтанных выкидышей, мертворождений, недоношенности, врожденных уродств.

4. Симптомы врожденной ЦМВИ: задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипотрофия, конъюгационная желтуху, гепатоспленомегалия, интерстициальная пневмония, нарушения мозгового кровообращения, макро- и микроцефалия, гидроцефалия, вентрикуломегалия, образование кист, хориоретинит, сенсоневральная глухота, петехии, геморрагическая пурпура, тромбоцитопения, хронический гепатит и асцит.

5. Анализ крови ПЦР на TORCH-комплекс, определение титров специфических иммуноглобулинов классов M и G к возбудителям ВУИ с одновременным обследованием матери

6. Обследования:

Анализ спинномозговой жидкости.

ПЦР к ЦМВ (исследуемым материалом могут служит кровь, мокрота, слюна, испражнения, спинномозговая жидкость).

Коагулограмма.

НСГ, КТ

ЭЭГ,

консультация невролога, окулиста, исследование слуха

7. Лечение:

Лечебно-охранительный режим, кормить через зонд сцеженным грудным молоком, Цитотект в разовой дозе 100 МЕ/кг, курс из 3-5 инфузий с интервалом в 48 часов, симптоматическая терапия

Задача 3. (Перинат инфекции)

1. Врожденный токсоплазмоз, менингоэнцефалит, судорожный синдром, гидроцефальный синдром, синдром угнетения; гепатоспленомегалия.

2. Трансплацентарный.

3. Кошки, собаки, сырое мясо.

4. Замершая беременность, выкидыши, преждевременные роды, врожденная патология, отставание в психомоторном развитии, слепота.

5. Признаками врожденной инфекции служат ЗВУР, хориоретинит, очаги обызвествления в головном мозге, гидро- или микроцефалия и судороги, гепатит, ВПС, расщелина твердого неба и верхней губы, недоразвитие конечностей, микрофтальмия, катаракта.

6. Обследования:

Кровь и ликвор на ПЦР, специфические IgG и IgM к краснухе, цитомегаловирусу, герпесу, токсоплазмозу

Анализ крови общий (характерен выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, моноцитоз, эозинофилия)

Биохимия крови (тенденция к гипопротеинемии, стойкой гипогликемии) НСГ в динамике, КТ в 1 мес, УЗИ брюшной полости и почек, консультация невролога

7.НСГ - субэпендимальные кальцификаты от одного до нескольких, размерами 7-11 мм, ВЖК, прогрессирующая гидроцефалия, атрофия коры головного мозга

8. Лечение: Лечебно-охранительный режим

Кормить через зонд сцеженным грудным молоком

Спирамицин (роамицин) 100-150мг/кг/сут в/капельно 10 дней

Симптоматическая терапия (реланиум, диакарб, аспаркам, уросодезоксихолевая кислота)

Задача 4. (Перинат инфекции)

1. Врожденная краснуха, ВПС, ДМЖП, НК 2а, ППНС, синдром угнетения, микрофтальмия.

2. Врожденная катаракта, пороки сердца, глухота - классическая триада Грегга.

3. Врожденные аномалии органов зрения (катаракта, глаукома, ретинопатия, хориоретинит, микрофтальм), пороки сердечно-сосудистной системы (незаращение боталлова протока, стеноз устья легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, миокардит), пороки органов слуха, гепатоспленомегалию, пневмонию, поражения центральной нервной системы (микроцефалия, энцефалит, гидроцефалия, умственная отсталость), пищеварительной и мочеполовой систем, поражения длинных трубчатых костей., тромбоцитопения, сахарный диабет, недостаток гормона роста

4. Кровь на ПЦР и специфические IgG и IgM к краснухе, цитомегалии, герпесу, токсоплазмозу

НСГ, исследование слуха

ЭхоКГ,ЭКГ, УЗИ брюшной полости

Консультация кардиолога, кардиохирурга, офтальмолога

5.

6. Лечение:

Кювез, лечебно-охранительный режим, кормление через зонд, лечение НК, хирургическая коррекция пороков развития

7. С целью специфической профилактики применяется живая вакцина.

Задача 5. (Перинат инфекции)

1. Ранний врожденный сифилис, сифилитическая пузырчатка, ринит. ППНС, синдром угнетения. ЗВУР

2. Заражение плода возможно, если до беременности женщина была больна сифилисом или когда заражается в течение беременности. Заражение плода возможно только после полного формирования плаценты, т.е. после пятого месяца беременности.

3. Сифилитическая пузырчатка, сифилитический ринит, остеохондрит, периостит, гипотрофия, менингит, ЗПМР.

4. Слепота, сифилитический лабиринтит, гуммы внутренних органов и кожи, зубы Гетчинсона, саблевидные голени, рубцы вокруг рта.

5.

6. Обследования:

RW, РИФ, РИБТ, определение специфических антител IgG и IgM в крови и ликворе ребенка в 7-8 дней с последующим контролем в 3 мес

Люмбальная пункция с клиническим исследованием ликвора, посевом

Консультация дерматовенеролога

Рентгенограмма трубчатых костей

7. Лечение:

Изоляция больного, кормление грудным молоком

Пенициллина натриевая соль 100тыс ед/кг 14 дней при отсутствии изменений в ликворе

8. Титр RW постепенно падает и через 3-6-9 месяцев после начала лечения реакция становится отрицательной. Если она продолжает оставаться положительной, проводят второй и третий курс лечения пенициллином.

Задача 6. (Перинат инфекции)

1. Врожденная герпетическая инфекция, герпетический менингоэнцефалит, ППНС, синдром возбуждения

2. Проведение исследования крови и спиномозговой жидкости методом ПЦР на вирусы герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирус, токсоплазмоз. Специфические IgG и IgM к краснухе, цитомегалии, герпесу, токсоплазмозу Посевы крови и ликвора на стерильность. УЗИ органов брюшной полости и почек, НСГ. Клинический анализ крови в динамике, биохимия крови с определением уровня белка, альбумина, креатинина, мочевины, билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, ГГТ, СРБ, глюкозы.

3. Сепсис, бактериальный менингит, ППНС, ВУИ

4. Охранительный режим, коррекция метаболических нарушений, зовиракс (ацикловир) 60 мг/кг на 21 день, посиндромная терапия.

5. Плеоцитоз снижается от первых дней к 6-й неделе заболевания. Для герпетического менингита характерны длительные сроки санации ЦСЖ.

Задача 7. (Перинат инфекции)

1. Ранний неонатальный сепсис, септикопиемия (гнойный менингит, двусторонняя деструктивная пневмония, гнойный омфалит). Недоношенность 35-36 недель, низкая масса тела.

2. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относятся недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 часов, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах и раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложненное течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма).

3. Стрептококки группы В (S. аgalacticae), E. сoli, золотистый стафилококк, гемофильная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы, серации

4. Клинические критерии SIRS у новорожденных:

-гипертермия или гипотермия

-одышка более 60 в 1 минуту

-тахикардия более 160 в 1 минуту.

-угнетение и/или судороги.

- олигурия (диурез менее 1мл/кг/мин в первые три дня жизни и менее 2 мл/кг/мин в последующие дни).

5. микробиологическое исследование крови, спинномозговой жидкости, аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов; определение уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, контроль общего анализа крови, мониторирование КЩС, функций жизненно важных органов

6. Повышение уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови более 2 нг/мл у доношенного ребенка старше 48 часов жизни и старше 96 часов – у недоношенного с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) является одним из диагностических критериев системной воспалительной реакции у новорожденных

Задача 8. (Перинат инфекции)

1. лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первого дня жизни – более 30000, 2 - 7 дней жизни – более 20000 и старше – более 15000) или лейкопения (количество лейкоцитов менее 5000)

нейтрофилез (количество нейтрофилов у детей первого дня – более 20000, 2-7 дней – более 7500 и 8 дней и старше – более 6500) или нейтропения (менее 5000, 2000 и 1750 соответственно).

сдвиг лейкоцитарной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первый день жизни – более 5000 в мкл.), токсическая зернистость нейтрофилов.

Тромбоцитопения, анемия, укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ).

Повышение уровня СR-протеина или других острофазовых белков

Увеличение СОЭ более 10 мм в час.

Бактериемия. Тяжелый метаболический ацидоз

2. ППНС, ВУИ, генерализованные микозы (аспергиллез), наследственная патология обмена веществ (галактоземия)

3.Этиотропная – антибактериальная* в данном случае ампициллин в сочетании с аминогликозидами (+ пробиотики+ антимикотическая)

Иммунокорригирующая (пентаглобин 5 мл/кг/сутки ч/д), инфузионная,, посиндромная

4. Прогноз при сепсисе новорожденных серьезный, летальность при различных видах сепсиса колеблется сейчас от 25 до 55%. При благоприятном течении процесса длительность заболевания составляет, в среднем, 4 – 6 недель. Период острых проявлений на фоне лечения длится 3-14 дней. Затем наступает репарационный период, угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Длительно сохраняются увеличение печени и/или селезенки, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной систем, отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящая к формированию постнатальной гипотрофии.

5. Септический шок, ДВС

Задача 9. (Перинат инфекции)

1. Флегмона передней брюшной стенки, сепсис?

2. Инфекционные заболевания матери во время беременности и при кормлении грудью, несовершенство иммунной системы новорожденных, незрелость барьерных функций кожи и слизистых, дефицит ухода. Золотистый стафилококк.

3. в развитии флегмоны можно выделить 4 стадии. Начальная стадия характеризуется появлением на коже красного пятна и быстрым распространением процесса вглубь подкожной жировой клетчатки,. Альтернативно-некротическая стадия уже через 1-1,5суток – цвет пораженного участка кожи приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение. Стадия отторжения характеризуется омертвением отслоенной кожи. В стадию репарации происходит развитие грануляций, эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.

4. Диагноз ставится на основании клинической картины, однако необходим диф.диагноз сепсиса: микробиологическое исследование крови, отделяемого из пупочной ранки; определение уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, контроль общего и б/х анализа крови

5. Вскрытие флегмоны, повязки каждые 3 часа, антибактериальная терапия*, эпителизирующие мази.

Задача 10. (Перинат инфекции)

1. Везикулопустулез.

2. Поверхностная стафилодермия новорожденных. Процесс локализуется в устьях потовых желез

3. Псевдофурункулез (множественные абсцессы), пузырчатка новорожденных, импетиго, фурункулы, омфалит, рожа, флегмона.

4. При везикулопустулезе пустулы несколько раз в день обрабатывают 2% раствором анилиновых красителей, назначают ванны с перманганатом калия, ультрафиолетовое облучение.

Задача 11. (Перинат инфекции)

1. Омфалит.

2. несовершенство иммунной системы новорожденных, незрелость барьерных функций кожи и слизистых, дефицит ухода

3. Регулярно раз в сутки, после купания. Сначала в пупочную ранку закапывают 2-3 капли 3%-го раствора перекиси водорода и просушивают ватным тампоном. Потом обрабатывают 1% -м спиртовым раствором бриллиантовой зелени, 5%-м раствором перманганата калия, спиртовым раствором хлорофиллипта и др.

4. Гнойный омфалит, флебит пупочной вены, флегмона передней брюшной стенки, перитонит, сепсис.

5. Пупочную рану ежедневно промывают 0,02% раствором фурациллина, 3% раствором перекиси водорода с последующим смазыванием ее 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 70% спиртом, повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, 1% синтомициновую эмульсию, тетрациклиновую мазь, ультрафиолетовое облучение

Задача 12. (Перинат инфекции)

1. Пузырчатка новорожденных

2. несовершенство иммунной системы новорожденных, незрелость барьерных функций кожи и слизистых, контакт с больными со стафилококковой инфекцией

3. Стафилококк

4. Сепсис

5. тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных, обусловленная госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин – эксфолиатин.

6. Ребенок имеет вид обожженного кипятком. Процесс протекает септически со снижением массы тела, токсикозом, желудочно-кишечными расстройствами, анемией, диспротеинемией.

7. Сифилитическая пузырчатка диагностируется уже при рождении или появляться в первые дни жизни. Пузыри локализуются на ладонях и подошвах, изредка – на других участках кожного покрова. В основании пузырей находится специфический инфильтрат, поэтому пузыри окружены красновато-лиловым ободком. При вскрытии пузырей обнажается эрозированная поверхность. Буллезный эпидермолиз это наследственное заболевание, пузыри возникают с рождения на видимо здоровой коже, на участках, подвергаемых трению, наполнены серозным содержимым.

8. Тщательный уход. Грудное вскармливание (при отсутствии у матери инфекционного процесса), вскрытие пузырей, смазывание эрозий 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 70% спиртом, повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, 1% синтомициновую эмульсию, тетрациклиновую мазь, ультрафиолетовое облучение

Антибактериальная терапия по показаниям.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав