АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Міністерство охорони здоров’я України. Вінницький національний медичний університет ім

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«Затверджено»

На методичній нараді кафедри

акушерства та гінекології №1.

Завідувач кафедри

_________ проф. Мазорчук Б.Ф.

«____» ________200__ р.

Методичні рекомендації

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття

Вінниця 2008

1. Актуальність теми

Фізіологічна сутність пологів полягає у вигнанні плода, плаценти з оболонками та навколоплідними водами за межі материнського організму після закінчення циклу його внутрішньоутробного розвитку. Фізіологічні пологи (partus naturalis normalis) настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 діб, або 40 тижнів) вагітності, коли плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару, планування тактики ведення фізіологічних пологів, проведення профілактики можливих ускладнень у матері та плода. Необхідно оцінювати ступінь прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології, визначати план ведення пологів, проводити контроль за станом матері та плода, знеболювання пологів за показами, проводити оцінку стану дитини при народженні, первинний туалет новонародженого.

2. Конкретні цілі

2.1. Студент повинен знати:

1. Причини виникнення пологової діяльності.

2. Перебіг та ведення фізіологічних пологів за періодами.

3. Біомеханізм пологів при передньому та задньому виді потиличного передлежання.

4. Механізм відшарування плаценти від стінки матки і його виділення.

5. Фізіологічне обґрунтування необхідності знеболювання в пологах.

2.2. Студент повинен вміти:

1. Після проведення зовнішнього вагінального дослідження поставити акушерський діагноз, визначити періоди родів.

2. Визначити фактори ризику для матері і плода.

3. Скласти прогноз і план ведення родів.

4. Оцінити характер пологової діяльності, її динаміку.

5. Оцінити внутрішньоутробний стан плода.

6. Призначити адекватне знеболювання.

7. Надати ручну допомогу в ІІ періоді пологів.

8. Визначити ознаки відшарування плаценти в ІІІ періоді пологів.

9. Провести огляд посліду та визначити його цілісність.

10. Визначити загальну крововтрату в родах.

11. Оцінити стан новонародженого.

12. Провести первинну обробку новонародженого.

13. Провести огляд пологових шляхів.

14. Записати історію пологів.

3. Базовий рівень підготовки

4. Завдання до самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовки до заняття.

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Причини виникнення пологової діяльності.

2. Готовність організму вагітної перед пологами.

3. Зрілість шийки матки перед пологами.

4. Передвісники пологів.

5. Прелімінарний період.

6. Регуляція пологової діяльності.

7. Періоди пологів та тривалість їх у першо- та повторонароджуючих.

8. Що таке перейми? Процеси, які відбуваються в матці в І періоді пологів.

9. Як в родах проводиться функціональна оцінка таза.

10. Клінічна оцінка характеру пологової діяльності, її ефективності в І та ІІ періодах пологів.

11. Оцінка ступеню відкриття шийки матки.

12. Оцінка динаміки просування голівки в родах.

13. Частота вагінальних досліджень в родах.

14. Контроль стану внутрішньоутробного плода.

15. Що таке потуги?

16. Характеристика ІІ періоду пологів, його перебіг.

17. Ручна допомога в ІІ періоді пологів.

18. Механізм відшарування плаценти від стінки матки.

19. Механізм гемостазу в послідовному періоді.

20. Ознаки відшарування плаценти в ІІІ періоді.

21. Тривалість ІІІ періоду родів.

22. Визначення цілісності плаценти та оболонок.

23. Методи виділення посліду зовнішніми прийомами.

24. Фізіологічна крововтрата, профілактика кровотечі.

25. Знеболювання пологів, психопрофілактична підготовка.

26. Оцінка новонародженого та його первинний туалет.

27. Біомеханізм родів при передньому виді потиличного передлежання.

28. Біомеханізм родів при задньому виді потиличного передлежання.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Провести зовнішнє акушерське дослідження.

2. Провести вагінальні дослідження.

3. Оцінити характер пологової діяльності.

4. Оцінити стан внутрішньоутробного плоду.

5. Визначити періоди родів.

6. Скласти прогноз і план ведення родів.

7. Призначити адекватне знеболювання.

8. Надати ручну допомогу в ІІ періоді пологів.

9. Визначити ознаки відшарування плаценти в ІІІ періоді пологів.

10. Провести огляд посліду та визначити його цілісність.

11. Визначити загальну крововтрату в родах.

12. Оцінити стан новонародженого.

13. Провести первинну обробку новонародженого.

14. Провести огляд пологових шляхів.

15. Записати історію пологів (картограму) та резюме пологів.

16. На фантомі відтворити біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання.

5. Зміст теми

Нормальні пологи – це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітних групи низького ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, у потиличному передлежанні плода, у задовільному стані матері.

Фізіологічність пологів полягає у вигнанні плода, плаценти з оболонками та навколоплідними водами за межі материнського організму, після закінчення циклу його внутрішньоутробного розвитку.

Фізіологічні пологи (partus naturalis normalis) настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 діб, або 40 тижнів) вагітності, коли плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування.

Причини настання пологів

Механізм виникнення пологів складний, у ньому беруть участь організм матері і плода. Маємо своєрідне дублювання механізмів індукції пологів.

Механізм індукції пологової діяльності з боку плода

Від зрілого плода надходить інформація до ц.н.с. материнського організму про початок пологів, але материнський організм теж повинен бути готовим до їхнього виникнення. На той час має сформуватись домінанта пологів, тобто всі органи і системи повинні налаштуватись на них.

За два тижні до пологів голівка плода опускається донизу, стискається з нервовими рецепторами шийки матки і стінки таза. Подразнення нервових рецепторів супроводжується виникненням рефлексів, які замикаються через спинний мозок і гіпоталамо-гіпофізарну систему материнського організму.

Активізується гіпоталамо-гіпофізарна система плода. Посилюються виділення АКТГ і окситоцину. АКТГ стимулює секрецію кортикостероїдів, які сприяють виділенню простогландинів і естрогенів в плаценті. Останні зумовлюють місцеву стимуляцію матки, впливають на гіпоталамічну систему матері, що призводить до посиленої продукції окситоцину та скороченню матки.

Активізація функцій гіпоталамуса і гіпофіза матки відбувається також подразненням чинниками зовнішнього середовища через органи відчуття, формуються певні біоритми, ритм репродуктивної функції людини.

Виділено п’ять рівнів регуляції пологової діяльності:

- І – вищі відділи ц.н.с. (кора головного мозку);

- ІІ – підкоркові структури (гіпоталамус, лімбічна система);

- ІІІ – гіпофіз;

- ІV – яєчник та інші залози внутрішньої секреції, які впливають на моторну функцію матки;

- V – ефектор (матка).

Матка відіграє значну роль у скоротливій діяльності і впливає на інші системи. Процеси, що відбуваються на різних рівнях нервової системи, залежать від гуморальних впливів фетоплацентарного комплексу і потоку інформації, яка надходить від матки через соматичну та вегетативну нервову систему. Має значення і автоматизм скорочення матки у відповідь на подразнення хемо-, механо-, терморецепторів.

Під впливом імпульсів матки формується домінанта пологів, яка захищає мозок від надлишку інформації.

Дуже важлива роль належить гормонам – прогестерон і естрогени – та енергетичному балансу.

Упродовж вагітності, особливо наприкінці її, естрогени зумовлюють синтез актомінозу, накопиченню в матці глікогену, фосфорних сполук, продовжують дію ацетилхоліну. При зниженні кількості прогестерону в кінці вагітності підвищується збудливість нервово-м’язового апарату матки.

Гуморальні чинники:

- серотонін накопичується в плаценті і матці, нейтралізує вплив прогестерона, сприяє транспорту іонів кальцію до клітин м’язів;

- простогландини зумовлюють скорочення матки за допомогою деполяризації мембран клітин і звільнення іонів кальцію. Збуджують альфа-рецептори, пригнічують бета-рецептори;

- кініни беруть участь в активації скоротливої діяльності матки;

- гісталин – нейрогуморальний чинник;

- актоміозин – скоротливий білок. Взаємодіє з АТФ.

Таким чином, виникнення пологової діяльності є наслідком складних процесів, які відбуваються в фетоплацентарному комплексі та материнському організмі.

Передвісники пологів

До них належать:

1. За 2-3 тижні до пологів дно матки опускається, припиняється тиск на діафрагму і жінка відчуває полегшення дихання.

2. Передлегла частина опускається. У першовагітних щільно притискається до входу в таз.

3. Перед пологами з піхви виділяється тягучий слизовий секрет залоз шийки матки.

4. Наприкінці вагітності жінка відчуває скорочення матки, які перед пологами набувають характеру тупого болю в ділянці крижів та внизу живота. Передвісникові перейми слабкі, короткі, нерегулярні.

5. Маса тіла вагітної зменшується. Це пояснюється посиленим виділенням води з організму.

Прелімінарний період

Фізіологічний прелімінарний період характеризується появою при доношеній вагітності переймоподібного характеру болю внизу живота і у попереку. Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду – 6 годин. Ритм сну і бадьорості не порушений. Перейми не призводять до розкриття зіву матки і утворення плодового міхура; спостерігається поступове посилення і пришвидшення переймоподібного болю і перехід їх в регулярні пологові перейми.

Ступінь зрілості шийки матки

Розрізняють три ступеня готовності шийки матки до пологів:

- зріла;

- недостатньо зріла;

- незріла.

Використовується схема, за якою оцінюються чотири ознаки, кожна з яких набуває від 0 до 2 балів. При:

- 0-2 балах – шийка незріла;

- 3-4 – недостатньо зріла;

- 5-8 – зріла.

Шкала ступеня "зрілості" шийки матки

Для з’ясування ступеня готовності жіночого організму до пологів, визначення збудливості матки використовують в/в введення граничних доз окситоцину (окситоциновий тест), гістерографію, кольноцитологію.

Про початок пологів свідчать:

а). поява регулярних скорочень м’язів матки (перейми); перейми чергуються через 10 хвилин, тривалість – 15-20 сек. у вагітної після 37 тижня вагітності;

б). зміна форми та розташування матки – прогресивне укорочення шийки матки та її згладжування, розкриття шийки матки (8 см);

в). поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження);

г). поява слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень з піхви.

Пологові зганяльні сили

1. Перейми. Хвилеподібні скорочення гладеньких м’язів матки. Завдяки переймам розкривається шийка плода (розкривні перейми). Перейми сприяють зганянню плода (зганяльні перейми). Виникають мимовільно, роділля не може керувати ними. Вони настають періодично, через певні проміжки часу, тобто паузи. Скорочення зазвичай бувають болючими, але ступінь болю коливається в широких межах.

Скорочення починається на дні матки і в рогові маткових труб, поширюється на всі м’язи тіла матки до нижнього сегменту. В матці є домінуючий осередок збудження скорочень. Нижній сегмент розтягується і тоншає. Скорочення матки поступово наростає (stadium incrementi), досягаючи найвищого ступеня. Потім м’язи розслаблюються (stadium decrementi).

На початку пологів перейми тривають 15-20 сек. наприкінці – 60-80 сек. Паузи на початку пологів – 10 хвилин, потім скорочуються і наприкінці періоду зганяння досягають 2-3 хвилин.

2. Потуги. Скорочення поперечносмугастих м’язів черевного пресу і діафрагми. Потуги виникають рефлекторно внаслідок подразнення передлеглою частиною нервових елементів у шийці матки, навколоматковій тканині і м’язах тазового дна.

Потуги виникають мимовільно, але роділля певною мірою може регулювати їх (посилювати або гальмувати). Потуги бувають тільки в період зганяння плода (ІІІ період родів) і в послідовому періоді (ІІІ період родів). Підвищення внутрішньоматкового (перейми) і внутрішньочеревного (потуги) тиску сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору, тобто малого тазу.

Клінічний перебіг пологів

Пологовий процес ділиться на три періоди:

- І – період розкриття шийки матки;

- ІІ – зганяльний період;

- ІІІ- послідовий.

І період пологів – період розкриття шийки матки. Цей період підготовчий для зганяння плода і народження дитини. У процесі розкриття шийки матки беруть участь два взаємно пов’язаних чинника: скоротлива діяльність матки і вклинення навколоплідного міхура в шийку матки гідравлічним клином.

Контракція – скорочення м’язових волокон тіла матки.

Ретракція – зміщення і переплетіння м’язових волокон. У паузах між переймами ретракція частково зберігається, що призводить до потовщення стінок матки. Ретракція сприяє розтягненню нижнього сегменту, згладженню і розкриттю шийки матки під час скорочення.

Дистракція – колові (циркулярні) м’язи шийки матки відтягуються при скороченні м’язів матки. Шийка матки вкорочується, розширюється її канал. Шийка матки сповзає з плідного міхура.

Шийка матки розкривається завдяки ретракції і дистракції.

Коли перейми стають сильними, починає позначатись межа між м’язом матки (верхній відділ), який скорочується, і м’язом (нижній її відділ), який розтягується. Цю межу називають контракційним кільцем. Це кільце виникає після відходження вод. Воно має вигляд поперечної борозни, яку можна помацати через черевну стінку. При фізіологічному перебігу пологів контракційне кільце не піднімається більше як на 8 см.

Простір між контракційним кільцем і внутрішнім зівом матки називають нижнім сегментом матки.

Коли голівка опускається в порожнину малого тазу, її з усіх боків охоплює нижній матковий сегмент. Місце притискання голівки до стінок шийки матки називається внутрішнім поясом стикання.

Місце притискання стінки таза до нижнього сегмента матки, який охоплює передлеглу частину плода, називають зовнішнім поясом стикання. Внутрішній пояс стикання перешкоджає вільному переміщенню навколоплідних вод із нижнього полюса плодового міхура вгору, ділить води на передні та задні.

При повному розкритті шийки матки (10 см) плодовий міхур розривається і відходять передні води. Це своєчасне відходження навколоплідних вод. Якщо води відходять при неповному відкритті (2-6 см) – раннє.

Якщо води відходять до початку пологової діяльності, йдеться про передчасне (допологове) відходження вод.

При надмірній щільності оболонок плодовий міхур розривається після повного розкриття шийки матки – це пізній розрив плодового міхура. В окремих випадках плід може народжуватися в оболонках ("в сорочці").

Згладжування і розкриття шийки матки у першороділь і тих, хто народжує повторно, відбувається неоднаково.

У першородячих спочатку відкривається внутрішній зів, розширюється канал шийки матки, згладжується шийка матки, потім відкривається зовнішній зів.

У тих, хто народжує повторно, зовнішній зів перед пологами відкритий, шийка матки вкорочується, потім відкривається внутрішній зів. Відкриття шийки матки вважається повним при відкритті на 5 п/п – 10 см. І період пологів триває у першороділь 14-16 годин, у тих, хто народжує повторно, 8-12 годин. Вагітну називають роділля.

ІІ період пологів – зганяння плода.

Другий період – зганяння плода з порожнини матки. Розгорнутий нижній сегмент і згладжена шийка матки з розкритим зівом утворюють разом із піхвою канал відповідно до розмірів голівки і тулуба плоду.

Під впливом потуг передлегла частина починає випинати промежину і розкривати статеву щілину. Показується невелика ділянка голівки, яка після потуги ховається – це врізування. При наступних потугах передлегла частина більше виходить із статевої щілини і не ховається після потуги – це прорізування.

При головному передлежанні народжується потилична частина, потім тім’яні бугри, лоб і личко дитини, голова немовля повертається до стегна матері, потім народжуються плечі і тулуб.

Період зганяння у першороділь триває 1-2 години, у тих, хто народжує повторно – від 5-10 хв. до 1 години (в середньому – 30 хв.).

Третій період пологів – послідовий

Після народження плода настає послідовий період, коли плацента, оболонки відокремлюються від стінок матки, відшарований послід зганяється з порожнини матки.

Після народження дитини матка скорочується, набуває округлої форми. Дно її на рівні пупка. За кілька хвилин починають ритмічні скорочення матки – послідові перейми. Скорочуються всі м’язи матки і ділянка плацентарної площадки. Плацентарна площадка зменшується, плацента утворює складки і відшаровується від стінки матки в губчастому шарі. Розриваються матково-плацентарні судини, кров скупчується між плацентою і стінкою матки, що сприяє подальшому відокремленню.

Плацента відокремлюється від стінки матки двома способами:

- за Шультцем –з центру. Плацента виходить з пологових шляхів плодовою поверхнею;

- за Дунканом – з периферії. Плацента виходить із статевих шляхів нижнім краєм уперед.

Виділенню посліду крім переймів сприяють потуги внаслідок подразнення рецепторів родових шляхів.

В І та ІІ періодах пологів плацента не відшаровується. Це пояснюється тим, що місце прикріплення плаценти скорочується меншою мірою, ніж інші відділи матки. Відокремленню перешкоджає внутрішньо-матковий тиск.

Тривалість послідового періоду – 10-40 хв. (в середньому – 15 хв.). Крововтрата не перевищує 300 мл. Кровотечі у фізіологічних пологах не буває завдяки контракції і ретракції м’язів матки та тромбування судин матки. Після народження посліду настає післяродовий період. Жінку називають породілля.

Біомеханізм пологів

Сукупність рухів, які здійснює плід під час проходження через малий таз і м’які частини, називають біомеханізмом пологів.

Поступальні рухи плода починаються після повного розкриття шийки матки і відходження навколоплідних вод під впливом скорочень матки і потуг.

Вставлення голівки при фізіологічних родах синклітичне (90%) (осьове, серединне) – стрілоподібний шов розташований на однаковій відстані від лобка і крижового мису. Інколи може бути передній (сагітальний шов відхилено назад) або задній (сагітальний шов відхилено до мису) асинклітизм.

Біомеханізм родів при передньому виді потиличного передлежання

1 момент. Згинання голівки і вставлення її сагітальним швом в одному з косих розмірів (різнойменному позиції) площини входу в таз, по обводу малого косого розміру голівки – 9,5-32см. Провідна точка – мале тім’ячко, знаходиться під лоном.

Провідна точка – найнижча точка голівки, вона перша проходить в таз і першою народжується.

Згинання голівки плода відбувається за законом нерівномірного двоплечного важеля. На короткому кінці – потилиця, на довгому – лоб і лице (хребет з'єднується з голівкою ексцентрично, сила тиску передається через хребет на голову, коротке плече – потилиця – опускається, голівка згинається).

2 момент. Опускання і внутрішній поворот голівки в тих же розмірах таза.

Під впливом тиску голівка опускається в тих же розмірах до площини вузької частини тазу. Сагітальний шов переходить в прямий розмір площини вузької частини. Поворот відбувається внаслідок пристосування найменших розмірів голівки плода до найбільших розмірів таза.

3 момент. Розгинання голівки за рахунок фіксації підпотиличної ямки за нижній край лобка. Після утворення точки фіксації голова розгинається, чому сприяє м’язовий опір промежини. Голівка народжується личком вниз.

4 момент. Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки. Голівка повертається до стегна матері, однойменному позиції. Плечі, які вставились в косому розмірі, повертаються в прямий розмір виходу з малого тазу. Верхня третина переднього плеча фіксується за нижній край лобка, тулуб згинається в шийно-грудному відділі хребта, народжується заднє (нижнє) плече, потім – переднє (верхнє), і в силу важкості – весь плід.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

Голівка при цьому виді передлежання повертається потилицею до крижів (назад). Спостерігається в 1% пологів.

1 момент. Згинання голівки і її вставлення в площину входу в таз по обводу середнього косого розміру голівки плода – 10-33 см. Сагітальний шов установлюється в косому розмірі, різнойменному позиції. Провідна точка – середина між малим та великим тім’ячком. Під лоном знаходиться велике тім’ячко.

2 момент. Опускання і внутрішній поворот голівки.

Голівка опускається до площини вузької частини, повертається потилицею до крижів, лицем до лобка, сагітальний шов установлюється в прямому розмірі площини вузької частини.

3 момент. Розгинання голівки. Складається з двох моментів:

а). Додаткове згинання голівки за рахунок фіксації переднього кута великого тім’ячка (межа волосяної частини лоба) за нижній край лобка до тих пір, поки підпотилична ямка не зафіксується за верхівку куприка.

б). Розгинання голівки за рахунок фіксації підпотиличної ямки за верхівку куприка і її народження личком доверху.

Тобто, є дві точки фіксації.

4 момент. Аналогічно біомеханізму родів при передньому виді потиличного передлежання.

Вплив механізму родів на форму голівки плоду

При проходженні через пологові шляхи змінюється форма голови плода. Кістки черепу наповзають одна на одну в ділянці швів та тім’ячок, відбувається конфігурація голівки і її пристосування до пологових шляхів. Крім конфігурації утворюється пологова пухлина, тобто набряк і припухлість тканини у ділянці провідної точки внаслідок утруднення відтоку венозної крові, яка міститься нижче від пояса прилягання.

При патологічних пологах може виникнути кефалогематома –кров’яна пухлина внаслідок крововиливу під окістя тім’яних кісток, не виходить за межі швів і тім’ячок.

Ведення пологів

І період пологів

1. Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів.

1. Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні лікар акушер-гінеколог:

- ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного аналізу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної;

- для оцінки стану роділлі здійснюється фізікальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів;

- здійснюється вимірювання висоти стояння матки, обводу живота, розмірів тазу. Визначається термін вагітності, дата пологів, очікувана маса плоду;

- у роділлі запитується про відчуття рухів, проводиться аускультація плода;

- проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається позиція та її вид, положення плоду, передлежання плоду, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки відносно площин малого тазу;

- за даними анамнезу, обмінної карти та за результатами фізікального та акушерського обстеження роділлі записуються в історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозування перинатального та акушерського ризику;

- встановлюється акушерський діагноз і визначається план ведення пологів (вказується метод розродження, об’єм обстеження та спостереження, обсяг надання можливої допомоги) і узгоджується із жінкою, що народжує;

- роділля направляється в фізіологічне пологове відділення у разі відсутності показань до госпіталізації у обсерваційне відділення.

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується.

2. Спостереження та допомога роділлі в пологах

Для динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики ускладнень у пологах використовується запис картограми.

Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів:

1) Оцінка стану плода:

- підраховуються серцеві скорочення за 1 хвилину кожні 15 хвилин в активну фазу (розкриття шийки матки на 3-9 см, швидкість розкриття не менше 1 см/год.) і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використовується дворазова аускультація (до і після переймів або потуг);

- якщо частота серцевих скорочень плоду менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистресу плоду.

2) Оцінка загального стану матері:

- вимірювання температури тіла – кожні 4 години, параметрів пульсу – кожні 2 години; артеріального тиску – кожні 2 години; сеча – визначається кількість – кожні 4 години;

- за показниками визначається рівень білка та ацетону;

- періодично визначається характер дихання.

3) Ефективність пологової діяльності визначається:

- частотою, тривалістю та інтенсивністю переймів – щогодини в латентну фазу (відкриття шийки матки менше ніж 3 см) та кожні 30 хв. в активній фазі;

- даними внутрішнього акушерського дослідження кожні 4 години;

- рівнем опускання голівки плода – при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.

4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод:

- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і втручання для надання допомоги у випадку дистресу у плода.

Піхвове дослідження: визначають стан м’язів тазового дна, піхви, шийки матки, наявність в ній плаценти, пуповини, дрібної частини плода. Визначають цілісність навколоплідного міхура, напруженість чи в’ялість, передлеглу частину, розпізнавальні пункти на ній, вставлення передлеглої частини. Досліджують поверхню стінок тазу (деформації, екзостози), визначають діагональну кон’югату. Звертають увагу на характер виділень із піхви (води, кров, гнійна рідина).

Піхвове дослідження доповнюють зовнішнім акушерським дослідженням.

Сегменти голівки плоду

Під час пологів важливо з’ясувати, в якій площині таза голівка розташована своїм найбільшим обводом або великим сегментом.

Великий сегмент (умовне поняття) – частина голівки за обводом найбільшого розміру при даному передлежанні. При передньому виді потиличного передлежання – за обводом малого косого розміру; при задньому виді – за обводом середнього косого розміру.

Розрізняють:

1. Голівка рухома (балансує) над входом в таз.

2. Голівка притиснута до площини входу в таз.

3. Голівка малим сегментом у вході в таз.

4. Голівка великим сегментом у вході в таз.

5. Голівка в порожнині малого тазу.

6. Голівка на тазовому дні.

Про ступінь розкриття шийки матки можна судити за зовнішніми ознаками:

1. Ознака Роговіна. Після відходження вод дно матки піднімається до мечоподібного відростка. Так, при розкритті шийки на 3 п/п (6см) між дном матки і відростком уміщується 2 пальці. При повному відкритті дно матки піднімається до мечоподібного відростка.

2. Ознака Шатца-Унтенберга. Ступінь відкриття шийки матки відповідає відстані між контракційним кільцем і лобком. При положенні контракційного кільця на 2 пальці (4 см) вище лобка шийка матки відкрита на 2 пальці (4 см), при висоті 3 пальці (6 см) наприкінці періоду відкриття конракційне кільце міститься на 4-4,5 пальці від лобка.

3. Підтримуючий догляд під час пологів і розродження

1. Забезпечується максимальне порозуміння та психологічна підтримка медичного персоналу та роділлі.

2. Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, родичів чи тренера.

3. Підтримується чистота роділлі та її оточення.

4. Забезпечується рухливість роділлі:

- жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;

- допомагають роділлі вибрати положення для пологів.

4. Знеболювання пологів за погодженням жінки

Якщо роділля страждає від болю під час переймів або потуг:

- психологічно підтримується та заспокоюється;

- пропонується перемінити положення тіла; заохочується до активних рухів; пропонується партнерові масажувати спину, протирати обличчя губкою між переймами; пропонується дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих).

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на матір та плід, простота та доступність.

Використовують неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. За фізіологічних пологів з цією метою застосовують системні анальгетики, опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см) похідні фенотіазину.

При застосуванні системних анальгетиків – похідних фенотіазину та анальгетиків інших груп – враховується їхнє трансплацентарне проникнення та можлива дія на дихальний та інші життєво важливі центри плода, експозиція від часу введення до народження плода.

Закис азоту – аналгезія досягається інгаляцією кисню із закисом азоту у співвідношенні 1: 1 або 1: 2. Ефективність через 5-10 хв.

Промедол – найбільш оптимальна доза – 10-20 мг промедолу (1-2 мл 1% розчину). Остання ін’єкція промедолу має бути здійснена за 1,5-2 години до розродження для уникнення розвитку депресії у плода.

Фентаніл – найбільш оптимальним є сполучення фентанілу з нейролептичними препаратами (дроперидол). Не виключено пригнічення дихальної функції у вагітної та плоду. Використання фентанілу допускається тільки в І періоді пологів.

Оксібутират натрію – завдяки седативним та наркотичним властивостям виявляє значну спазмолітичну дію на шийку матки, нормалізує пологову діяльність, покращує фетоплацентарний кровообіг.

Перидуральна анестезія. Пролонгована перидуральна анестезія – один з найбільш ефективних засобів знеболювання пологів. В перидуаральний простір через поліхлорвініловий катетер вводять анестетик. Попередньо вводиться пробна доза – 2 мл 2,5% розчину тримекаїну або 2 мл 2,5% лідокаїну, потім – основна доза – від 6,0 до 12 мл. Аналгезія настає через 10 хвилин.

Електроаналгезія. Сеанс електроаналгезії починають в І періоді пологів. Тривалість у більшості роділлей – 1,5-2 години. Негативного впливу на вагітну та плід немає. Аналгезія проявляється через 15 хвилин від початку сеансу. Можна застосовувати ароматерапію ефірними маслами, душ, ванну, масаж.

Психопрофілактична підготовка до пологів

В проблемі знеболювання пологів велике значення має необхідність в позбавленні вагітної почуття страху перед пологам. Це означає оздоровити її психіку, нормалізувати перебіг та взаємозв’язок нервових процесів у вищих відділах мозку та вегетативних центрах, упорядкувати поведінку жінки в пологах, ліквідувати спастичний стан м’язів нижнього сегменту та шийки матки, м’язів тазового дна, промежини.

Фізіо-психопрофілактична підготовка вагітної до пологів включає комплекс послідовних занять, завдяки яким:

1. У вагітної формується вірна установка на пологи як на фізіологічний процес.

2. Виникає позитивна спрямованість по відношенню до пологового акту.

3. Викладаються в доступній формі відомості про фізіологію пологів, клінічний їх перебіг, про відчуття, які виникають в кожному періоді пологів.

4. Підкреслюється значення гімнастичних вправ, які покращують фізіологічні функції всіх органів і систем.

5. Жінка отримує інформацію про правильну поведінку при пологах, навчається певним прийомам зі знеболювання, правильному диханню.

Підготовка включає 6 занять (індивідуальних або групових).

І заняття Мова йде про анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму, про зміни, які виникають під час вагітності і в пологах. Звертається увага на фізіологічність цих змін.

ІІ заняття Присвячене пологовому акту як природному процесу вигнання плоду з організму матері. Роз’яснюється фізіологія І періоду пологів, що таке перейми, навчають правильному диханню.

ІІІ заняття Вагітних навчають спеціальним прийомам знеболювання:

- правильне глибоке дихання під час переймів;

- погладжування переднє-бокових поверхонь живота;

- натискання великими пальцями переднє-верхніх остей клубових кісток;

- натискання кулаками точок, які відповідають зовнішнім кутам ромба Міхаеліса;

- погладжування крижів.

ІV заняття Вагітну знайомлять з фізіологією ІІ та ІІІ періодів пологів.

V заняття Повторення попередніх занять. Вагітну знайомлять з перебігом післяродового періоду, підготовкою молочних залоз до годування дитини, з правилами грудного годування.

V заняття Вагітну навчають догляду за новонародженим.

ІІ період пологів

Це надзвичайно відповідальний період. Організм роділлі перебуває в стані значного напруження. Велике навантаження припадає на серцево-судинну, дихальну, м'язову і нервову системи. Це може зумовити ряд ускладнень при наявності захворювань цих систем.

Після відходження вод і появи потуг погіршується матково-плацентарний кровообіг, що може спричинити гіпоксію плода.

У ІІ періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, геодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс – кожні 10 хв.), станом плода – контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного вимиття вод, в асептичних умовах проводиться амніатомія. З метою контролю за просуванням голівки використовують метод Піскачека – промацування голови при натисканні пальцями на промежину вглиб паралельно до піхви.

У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибирати положення, яке є зручним як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистих халатах, масках, окулярах та стерильних рукавичках.

Народження голівки плоду потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спинальної травми плода.

Якщо промежина є суттєвою перепоною, проводиться епізіо- або перінеотомія лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболювання.

Ручна допомога при головному передлежанні

1. Регуляція потуг.

2. Завада передчасному розгинанню голівки.

3. Ослаблення напруження тканин промежини за рахунок позики тканин з бокових відділів (обережно стягують тканини промежини і великих статевих губ з голови вниз).

4. Виведення голівки плода поза потугою (тиск на промежину слабкий). Ризик травми голівки мінімальний. Роділля не тужиться, глибоко дихає.

5. Звільнення плечового пояса.

Після зовнішнього повороту голівки акушерка захоплює її обома руками так, щоб долоні лежали на скронях, вухах і щоках, але не стискували шию плода, відхиляє голівку донизу, підводить переднє плече під нижній край лона, а потім піднімає її вгору, народжується заднє плече. Голівка плода відтягується вниз, виводиться переднє плече, потім тулуб і ноги.

Оцінка стану дитини при народженні, первинний туалет новонародженого та раннє прикладання до грудей

За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, води чисті, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м’язовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється клемування пуповини через одну хвилину и перетин пуповини. За необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка і шкарпетки. Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюється спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина укладається на груди матері і покривається разом з матір’ю ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до шкіри" проводить до реалізації смоктального рефлексу (прикладання до грудей), але не менше як 30 хвилин. Після цього проводиться обробка пуповини, накладається скобка на культю пуповини, ведення подальше відкритим способом, шкіру навколо культі та культю пуповини дезрозчином не обробляють. Вимірюють зріст дитини. Дитину вільно пеленають та залишають біля матері до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься.

Оцінку стану новонародженого за шкалою Ардаг здійснюють на 1-й і 5-й хвилині, забезпечують підтримування температури тіла дитини.

Протягом 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого.

Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом першої години життя проводять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі.

ІІІ період пологів

З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину.

Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від стінок матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.

Ознаки відшарування плаценти від стінок матки

1. Ознака Шредера. Зміна форми і висоти стояння дна матки. Після народження дитини матка набуває круглої форми і лежить нижче від пупка. Після відшарування плаценти матка витягується за довжиною, дно її піднімається вище від пупка і відхиляється праворуч.

2. Ознака Альфельда. Лігатура чи затискач, накладений на пуповину біля статевої щілини, опускається на 10-12 см після відшаруванні плаценти.

3. Ознака Чукалова-Кюстнера. При натисканні ребром долоні над лобком при відокремленій плаценті пуповина не втягується, при невідокремленій – втягується.

4. Ознака Довженка. Під час глибокого вдиху і видиху в разі відшарування плаценти пуповина не втягується.

5. Ознака Клейна. Якщо роділля натужилась, і пуповина при цьому не опускається, а при паузі не втягується, то плацента відшарувалась від стінок матки.

6. Ознака Мікуліча. Коли відокремлена плацента опускається в піхву, виникає (не завжди) позив до потуги.

7. Ознака Штрассмана. При легкому ударі через черевну стінку по дну матки при відшаруванні плаценти гідростатичні удари в пуповині не відчуваються.

Якщо за наявності ознак відшарування плаценти послід не виділяється із статевих шляхів самостійно впродовж 30 хвилин (за відсутності кровотечі), вживають заходів щодо його виділення.

Спорожняють сечовий міхур і пропонують роділлі потужитись. Плацента народжується. Якщо цей спосіб являється неефективним, то вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами.

1. Спосіб Абуладзе. Передню стінку живота беруть в вертикальну складку і пропонують жінці потужитись. Спосіб фізіологічний і досить ефективний.

2. Спосіб Гентера. Двома кулаками натискають на матку по її кутах. При цьому підвищується тиск і тонус матки. Спосіб травматичний.

3. Спосіб Креде-Лазаревіча. Стоячи ліворуч від роділлі, лікар правою рукою через передню черевну стінку захоплює дно матки (великий палець на передній стінці, чотири – на задній) і тисне в напрямку до входу в таз. Наркоз не застосовують. Метод травматичний.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плоду проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду під наркозом.

Після народження посліду слід пересвідчитися у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені і матка скоротилася. Особливу увагу звертають на краї плаценти, ревізують оболонки, дивляться, чи немає на них обірваних судин, які відходять від плаценти. Якщо їх виявили, то це свідчить про те, що додаткова долька залишилась в порожнині матки.

Для перевірки цілості плаценти використовують спеціальні проби: повітряну, молочну, ошпарювальну, але вони не є надійними.

Ранній післяродовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі епізіотомії або перінеотомії безперервними або окремими швами полігликолевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скороченням матки та кількістю кров’яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин у пологовій залі і в наступні 2 години у післяпологовій палаті.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяродовому періоді не застосовується.

6. Матеріали для самоконтролю (додаються)

7. Рекомендована література

1. Акушерство / За ред. акад. НАН України проф. Грищенка В.І. – Харків: Основа, 2000. – 597с.

2. Бодяжина В.І., Жмакін К.Н., Кірющенков А.ГП. Акушерство. – Курск, 1995. –535с.

3. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1. Акушерство. – К.: Здоров’я, 2000. – 431с.

4. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, – 2000.

5. Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги. – 2003. №582.

6. Зміни і доповнення, внесені до клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. – 2005. №782; 2006. №905.

Контрольні питання

29. Причини виникнення пологової діяльності.

30. Готовність організму вагітної перед пологами.

31. Зрілість шийки матки перед пологами.

32. Передвісники пологів.

33. Прелімінарний період.

34. Регуляція пологової діяльності.

35. Періоди пологів та тривалість їх у першо- та повторонароджуючих.

36. Що таке перейми? Процеси, які відбуваються в матці в І періоді пологів.

37. Як в родах проводиться функціональна оцінка таза.

38. Клінічна оцінка характеру пологової діяльності, її ефективності в І та ІІ періодах пологів.

39. Оцінка ступеню відкриття шийки матки.

40. Оцінка динаміки просування голівки в родах.

41. Частота вагінальних досліджень в родах.

42. Контроль стану внутрішньоутробного плода.

43. Що таке потуги?

44. Характеристика ІІ періоду пологів, його перебіг.

45. Ручна допомога в ІІ періоді пологів.

46. Механізм відшарування плаценти від стінки матки.

47. Механізм гемостазу в послідовному періоді.

48. Ознаки відшарування плаценти в ІІІ періоді.

49. Тривалість ІІІ періоду родів.

50. Визначення цілісності плаценти та оболонок.

51. Методи виділення посліду зовнішніми прийомами.

52. Фізіологічна крововтрата, профілактика кровотечі.

53. Знеболювання пологів, психопрофілактична підготовка.

54. Оцінка новонародженого та його первинний туалет.

55. Біомеханізм родів при передньому виді потиличного передлежання.

56. Біомеханізм родів при задньому виді потиличного передлежання.

Практичні завдання

17. Провести зовнішнє акушерське дослідження.

18. Провести вагінальні дослідження.

19. Оцінити характер пологової діяльності.

20. Оцінити стан внутрішньоутробного плоду.

21. Визначити періоди родів.

22. Скласти прогноз і план ведення родів.

23. Призначити адекватне знеболювання.

24. Надати ручну допомогу в ІІ періоді пологів.

25. Визначити ознаки відшарування плаценти в ІІІ періоді пологів.

26. Провести огляд посліду та визначити його цілісність.

27. Визначити загальну крововтрату в родах.

28. Оцінити стан новонародженого.

29. Провести первинну обробку новонародженого.

30. Провести огляд пологових шляхів.

31. Записати історію пологів (картограму) та резюме пологів.

32. На фантомі відтворити біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання.

Тестові завдання

1. Строк вагітності для початку фізіологічних пологів

А. 35 т.

Б. 42 т.

В. 42 т.

* Г. 38 т.

Д. 34 т.

2. Посилення виділення кортикостероїдів сприяє виділенню:

* А. Простогландінів і естрогенів в плаценті.

Б. Кінінів і сератаніну.

В. Прогестерона у плаценті.

Г. Оксітоцину.

Д. Гістаміну.

3. Дія простогландінів:

* А. Накопичення актоміозину в матці.

Б. Деполяризація мембран клітин, звільнення іонів кальцію.

В. Нейрорегулярний вплив.

Г. Нейтралізують вплив прогестерону.

Д. Накопичення глікогену і фосфорних сполук в матці.

4. Передвісники пологів настають:

А. За 1 тиждень до пологів.

Б. За 3 дні до пологів.

В. За 7 днів до пологів.

* Г. За 2-3 тижні до пологів.

Д. За 1 день до пологів.

5. Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду до:

А. 10 годин.

Б. 12 годин.

В. 1 година.

Г. За 2-3 тижні до пологів

* Д. 6 годин.

6. Полегшення дихання за 2-3 тижні до пологів пов’язано з:

А. Покращенням оксігенації.

* Б. Зменшенням тиску на діафрагму за рахунок опускання дна матки.

В. Втратою ваги.

Г. Зміною положення плоду.

Д. Зменшенням кількості навколоплідних вод.

7. Розрізняють ступені готовності шийки матки до пологів:

А. 1.

Б. 4.

* В. 3.

Г. 5.

Д. 2.

8. Незріла шийка матки:

* А. щільна.

Б. м’яка.

В. щільна, але м’яка в ділянці зовнішнього зіву.

Г. щільна, але м’яка в ділянці внутрішнього зіву.

Д. м’яка, але щільна в ділянці внутрішнього зіву.

9. Довжина незрілої шийки матки:

А. 1-2 см.

Б. < 2см.

В. < 1см.

* Г. > 2см.

Д. 0,5см.

10. Прохідність цервікального каналу незрілої шийки матки:

А. Канал шийки пропускає 2 пальці.

* Б. Зовнішній зів закритий, але пропускає кінчик пальця.

В. Канал шийки пропускає 1 палець.

Г. Канал шийки пропускає 2,5 пальці.

Д. Пропускає 3 пальці.

11. Зріла шийка матки:

А. щільна.

* Б. м’яка.

В. щільна, але м’яка в ділянці внутрішнього зіву.

Г. щільна, але м’яка в ділянці зовнішнього зіву.

Д. м’яка, але щільна в ділянці внутрішнього зіву.

12. Про появу пологів свідчить:

А. Регулярні скорочення матки кожні 20-25 хв. по 10 сек.

Б. Нерегулярні скорочення матки по 10 сек.

* В. Регулярні скорочення матки кожні 10 хв. по 15-20 сек.

Г. Скорочення матки кожні 3-4 хв. по 40 сек.

Д. Скорочення матки кожні 6-7 хв. по 30 сек.

13. Перейми – це:

А. Скорочення м’язів черевної стінки і діафрагми.

Б. Скорочення м’язів тазового дна.

В. Скорочення м’язів матки та м’язів черевної стінки.

* Г. Скорочення м’язів матки.

Д. Скорочення м’язів матки і м’язів діафрагми.

14. Потуги – це:

* А. Скорочення м’язів черевної стінки та діафрагми.

Б. Скорочення м’язів тазового дна.

В. Скорочення м’язів матки та тазового дна.

Г. Скорочення м’язів матки.

Д. Скорочення м’язів матки і м’язів діафрагми.

15. І період пологів:

А. Послідовий.

* Б. Період відкриття шийки матки.

В. Період зганяння

Г. Прелімінарний.

Д. Передвісниковий.

16. ІІ період пологів:

А. Послідовий.

Б. Період відкриття шийки матки.

* В. Період зганяння

Г. Прелімінарний.

Д. Передвісниковий.

17. ІІІ період пологів:

* А. Послідовий.

Б. Період відкриття шийки матки.

В. Період зганяння

Г. Прелімінарний.

Д. Передвісниковий.

18. Тривалість І періоду пологів у першороділлей:

А. 10 годин.

* Б. 14-16 годин.

В. 24 години.

Г. 18 годин.

Д. 4 години.

19. Тривалість І періоду пологів у вагітних, що народжують повторно:

А. 14-16 годин.

Б. 10 годин.

В. 24 години.

* Г. 8-12 годин.

Д. 4 години.

20. Тривалість ІІ періоду пологів у першороділлей:

* А. 1-2 години.

Б. 4 години.

В. 30 хвилин.

Г. 20 хвилин.

Д. 3 години.

21. Тривалість ІІ періоду пологів у вагітних, що народжують повторно:

А. 1-2 години.

Б. 4 години.

* В. 30 хвилин – 1 година.

Г. 20 хвилин.

Д. 3 години.

22. Тривалість ІІІ періоду пологів:

А. 10 хвилин.

Б. 60 хвилин.

В. 40-80 хвилин.

Г. 90 хвилин.

* Д. 40 хвилин.

23. Дістракція – це:

А. Скорочення м’язів тіла матки.

Б. Зміщення і переплетення м’язових волокон.

* В. Відтягування колових м’язів шийки матки.

Г. Скорочення нижнього сегмента матки.

Д. Скорочення м’язів шийки матки.

24. Контракція – це:

* А. Скорочення м’язів тіла матки.

Б. Зміщення і переплетення м’язових волокон.

В. Відтягування колових м’язів шийки матки.

Г. Скорочення нижнього сегмента матки.

Д. Скорочення м’язів шийки матки.

25. Ретракція – це:

А. Скорочення м’язів тіла матки.

* Б. Зміщення і переплетення м’язових волокон.

В. Відтягування колових м’язів шийки матки.

Г. Скорочення нижнього сегмента матки.

Д. Скорочення м’язів шийки матки.

26. Контракційним кільцем називають:

А. Межа між шийкою і тілом матки.

Б. Межа між внутрішнім і зовнішнім зівом шийки матки.

* В. Межа між м’язом матки, що вкорочується (верхній) і нижнім, який розтягується.

Г. Межа між голівкою і нижнім сегментом матки.

Д. Межа між внутрішнім і зовнішнім поясом стикання.

27. Нижній сегмент матки:

А. Простір між зовнішнім і внутрішнім поясом стикання.

Б. Простір між голівкою і зовнішнім поясом стикання.

В. Простір між маткою і внутрішнім зівом шийки.

Г. Простір між голівкою і контракційним кільцем.

* Д. Простір між контракційним кільцем і внутрішнім зівом шийки.

28. Своєчасне відходження вод відбувається при відкритті шийки матки на:

А. 3 см.

* Б. 10 см.

В. 8 см.

Г. 6 см.

Д. 4 см.

29. Раннє відходження навколоплідних вод відбувається:

А. Після народження дитини.

Б. До початку пологової діяльності.

* В. Після початку переймів при неповному відкритті шийки.

Г. За два дні до пологів.

Д. Після повного відкриття шийки.

30. Передчасне відходження навколоплідних вод відбувається:

А. Після народження дитини.

* Б. До початку пологової діяльності.

В. При неповному відкритті шийки.

Г. Після повного відкриття шийки матки.

Д. При відкритті шийки на 5 см.

31. Пізнє відходження навколоплідних вод відбувається:

А. При відкритті шийки на 6 см.

Б. До початку пологової діяльності.

В. При неповному відкритті шийки матки.

* Г. Після повного відкриття шийки матки.

Д. При відкритті шийки матки на 3 см.

32. Як проходить відкриття шийки матки у першороділлей?

* А. Спочатку відкривається внутрішній зів, потім зовнішній зів.

Б. Відкривається зовнішній, потім внутрішній зів.

В. Одночасно відкриваються зовнішній і внутрішній зів.

33. Як проходить відкриття шийки матки у вагітних, що народжують повторно?

А. Спочатку відкривається внутрішній зів, потім зовнішній зів.

* Б. Відкривається зовнішній, потім внутрішній зів.

В. Одночасно відкриваються зовнішній і внутрішній зів.

34. Врізування голівки – це:

А. Передлегла частина виходить із статевої щілини і не ховається.

Б. Народження потиличної частини.

В. Народження лоба.

* Г. Періодична поява передлеглої частини із статевої щілини від час потуг.

Д. Народження тім’яних горбів.

35. Відокремлення плаценти від стінки матки за Дунканом:

* А. З периферії.

Б. З центру.

В. Одночасно з центру і з периферії.

Г. З центру, гематома утворюється на периферії

36. Відокремлення плаценти від стінки матки за Шультцем:

А. З периферії.

* Б. З центру

В. Одночасно з центру і з периферії.

Г. З центру, гематома утворюється на периферії

37. І момент біомеханізму родів при передньому виді потиличного передлежання:

* А. Згинання голівки і вставлення в площину входу в таз.

Б. Опускання голівки.

В. Зовнішній поворот голівки.

Г. Внутрішній поворот голівки.

Д. Внутрішній поворот тулуба.

38. Яким розміром вставляється голівка при передньому виді потиличного передлежання?

А. Великим косим.

Б. Середнім косим.

В. Прямим.

* Г. Малим косим.

Д. Вертикальним.

39. Скільки точок фіксації при передньому виді потиличного передлежання?

А. 2.

Б. 3.

В. 4.

* Г. 1.

Д. 5.

40. Скільки точок фіксації при задньому виді потиличного передлежання?

* А. 2.

Б. 3.

В. 4.

Г. 1.

Д. 5.

41. Яким розміром вставляється голівка при задньому виді потиличного передлежання?

А. Великим косим.

* Б. Середнім косим.

В. Прямим.

Г. Малим косим.

Д. Вертикальним.

42. ІІІ момент родів при передньому виді потиличного передлежання:

А. Згинання голівки і вставлення в площину входу в таз.

* Б. Розгинання голівки.

В. Внутрішній поворот голівки.

Г. Зовнішній поворот голівки.

Д. Опускання голівки.

43. Провідною точкою при передньому виді потиличного передлежання є:

А. Лобні горби.

Б. Середина між малим та великим тім’ячком.

* В. Мале тім’ячко.

Г. Під’язикова кістка.

Д. Перенісся.

44. Провідною точкою при задньому виді потиличного передлежання є:

А. Лобні горби.

* Б. Середина між малим та великим тім’ячком.

В. Мале тім’ячко.

Г. Під’язикова кістка.

Д. Перенісся.

45. ІV момент родів при передньому виді потиличного передлежання:

А. Згинання голівки.

Б. Розгинання голівки.

* В. Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голови.

Г. Опускання голівки.

Д. Зовнішній поворот голівки.

46. При задньому виді потиличного передлежання голівка плода при внутрішньому повороті повертається личком до:

А. Крижів.

* Б. Лобка.

В. Сідничних кісток.

Г. До клубової кістки.

47. Точка фіксації голівки при передньому виді потиличного передлежання є:

А. Перенісся.

Б. Передній кут великого тім’ячка.

В. Межа волосяної частини лоба.

Г. Під’язикова кістка.

* Д. Підпотилична ямка.

48. Яка друга точка фіксації, крім підпотиличної ямки, при задньому виді потиличного передлежання?

А. Перенісся.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 485 | Нарушение авторских прав