Классификация. I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на ССС (нейротропные средства)
I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на ССС (нейротропные средства)
1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров: клофелин, гуанфацин, метилдофа, моксонидин
2. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы): пентамин, бензогексоний, гигроний
3. Средства угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики): октадин, резерпин.
4. Средства, блокирующие адренорецепторы:
А. a-адреноблокаторы: - блокирующие пост- и пресинаптические a-адренорецепторы – фентоламин, тропафен; - блокирующие постсинаптические a-адренорецепторы – празозин
Б. b-адреноблокаторы: - блокирующие b1 и b2-адренорецепторы – анаприлин; - блокирующие преимущественно b1-адренорецепторы – атенолол, талинолол, метопролол, небиволол
В. a,b-адреноблокаторы: лабеталол
II. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему:
А) ингибиторы синтеза АТ-II (ингибиторы АПФ): каптоприл, эналаприл, лизиноприл
Б) блокаторы ангиотензиновых рецепторов – лозартан
III. Сосудорасширяющие средства прямого миотропного действия:
1) средства, влияющие на ионные каналы
а) блокаторы кальциевых каналов – фенигидин, дилтиазем
б) активаторы калиевых каналов – миноксидил, диазоксид
2) донаторы окиси азота – натрия нитропруссид
3) разные средства – апрессин, дибазол, сульфат магния
IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики):
Дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон
V. Комбинированные препараты: адельфан, синепрес, кристепин, трирезид
VI. Препараты других групп, применяемые в комплексной терапии гипертонической болезни:
- седативные средства
- транквилизаторы
- снотворные средства
При терапии гипертензии препараты надо назначать в соответствии с типом гемодинамики у конкретного больного (гипер-, гипо- или эукинетический тип). Наряду с собственно снижением артериального давления, необходимо гипер- или гипокинетичекий тип гемодинамики перевести в эукинетический. Несоблюдение данного принципа не только приводит к неэффективности терапии, но и может приводить к прогрессированию заболевания и возникновению осложнений с увеличением смертности.
При гиперкинетическом типе гемодинамики следует отдавать предпочтение следующим препаратам: центрального действия – клофелин, гуанфацин, метилдофа, моксонидин, т.к. они уменьшают симпатические влияния на сердце и уменьшают его работу; симпатолитикам (причина та же), b-адреноблокаторы – анаприлин, метопролол, небиволол и a,b-адреноблокаторы - лабеталол – блокируя b1-адренорецепторы сердца уменьшают силу и частоту сердечных сокрацений; диуретики – уменьшая ОЦК, снижают ударный объем и МОК; некоторые из антагонистов кальция, у которых имеется тропность к кальциевым каналам кардиомиоцитов – верапамил, дилтиазем – снижают сократительную активность миокарда; средства миотропного действия – дибазол – снижает сократительную активность миокарда, донатор окиси азота – натрия нитропруссид – расширяет преимущественно венулы, что приводит к депонированию крови на периферии, снижению венозного возврата к сердцу и, соответственно, снижению ударного выброса.
При гипокинетическом типе гемодинамики: также препараты центрального действия – ослабляют адренергические влияния со стороны симпатической иинервации не только на сердце, но и на периферические сосуды, что приводит к их расширению и, соответственно к снижению ОПСС; ганглиоблокаторы – в результате блокады симпатических ганглиев происходит резкое расширение периферических сосудов; симпатолитики – уменьшают сосудосуживающие адренергические эффекты, действуя на пресинаптические окончания; a-адреноблокаторы - фентоламин, тропафен, празозин; a,b-адреноблокаторы – лабеталол; практически все сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия: блокаторы кальциевых каналов – фенигидин, дилтиазем; активаторы калиевых каналов – миноксидил, диазоксид; донаторы окиси азота – натрия нитропруссид; из группы разные – апрессин, дибазол, сульфат магния; средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – ингибиторы АПФ – каптоприл и др., блокаторы ангиотензиновых рецепторов – лозартан, т.к. они уменьшают вазопрессорное действие ангиотензина II, а также уменьшают ОЦК за счет уменьшения выработки альдостерона; диуретики – уменьшая количество ионов Na в плазме крови и сосудистой стенке, снижают ее чувствительность к эндогенным вазопрессорам.
При эукинетическом типе гемодинамики можно применять все вышеперечисленные препараты и их комбинации.
Характеристика препаратов:
Средства центрального действия
Клофелин (клонидин) – стимулирует постсинаптические a2-адрено- и I1-имидазолиновын рецепторы нейронов ядер солитарного тракта в продолговатом мозге. Это приводит к подавлению импульсации в симпатической части вегетативной НС, кроме того повышается тонус блуждающих нервов. Гипотензия связана со снижением как работы сердца, так и ОПСС. Стимулируя пресинаптические a2-адренорецепторы пресинаптических окончаний уменьшает выделение норадреналина в синаптическую щель. Однако, стимулируя неиннервируемые a2-адренорецепторы эндотелия сосудов может приводить к первоначальному кратковременному подъему АД. Длительность действия около 12 часов. Оказывает седативный и снотворный эффект. Нельзя назначать совместно с алкоголем и другими нейротропными средствами угнетающего действия.
При резком прекращении приема возникает синдром отмены (гипертонический криз, беспокойство, бессоница).
Гуанфацин – действует также, но действует более продолжительно (назначают 1 раз в сутки).
Метилдофа – превращается в организме в a-метил-норадреналин, который действует аналогично клофелину.
Моксонидин - агонист имидазолиновых I1-рецепторов. Дальнейшее действие как и у клофелина.
Ганглиоблокаторы – в настоящее время утратили свою значимость в качестве антигипертензивных средств всявязи с неизбирательной блокадой как симпатических так и парасимпатических ганглиев. Используют главным образом для управляемой гипотензии при проведении хирургических операций (препараты короткого действия - гигроний, арфонад).
Симпатолитики – истощают запасы медиатора норадреналина в пресинаптических окончаниях. Это ведет к снижению работы сердца и тонуса периферических сосудов.
Резерпин – алкалоид раувольфии. Нарушает процессы депонирования норадреналина в везикулах, в результате чего норадреналин разрушается МАО. Обладает седативным и антипсихотическим эффектом. Действие наступает через 1-3 дня.
Октадин – более эффективен. Через ГЭБ не проникает. Препятствует обратному нейрональному захвату норадреналина, т.к. сам подвергается захвату при помощи тех же переносчиков. Гипотензии может предшествовать повышение АД в течение нескольких дней (вследствие повышения концентрации норадреналина в синаптической щели). Адреноблокаторы
b-блокаторы – понижают сердечный выброс, при систематическом применении снижают образование ренина и ОПСС. Угнетают пресинаптические b2- рецепторы и уменьшают выделение норадреналина. Угнетают ЦНС.
Выделяют неизбирательные (b1,b2) – анаприлин, окспренолол и избирательные (b1) (кардиоселективные) – метопролол, атенолол, небиволол.
a,b-блокаторы – лабеталол – при однократном введении снижает ОПСС и не влияет на сердечный выброс. При длительном применении уменьшает ЧСС, предупреждает увеличение сердечного выброса при физических и эмоциональных нагрузках. Уменьшает продукцию ренина.
a-блокаторы – празозин, доксазозин (неселективные – фентоламин, тропафен – применяют редко) – снижают ОПСС за счет расширения преимущественно артериол (резистивных) сосудов.
Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
Продукцию ренина снижают: клофелин, метилдофа, октадин, резерпин, b-блокаторы, НПВС.
Наиболее распространенной группой являются ингибиторы АПФ. АПФ (пептидилдипептидгидролаза) образуется в эндотелии сосудов, легких, почках и др. тканях. Способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II.
Каптоприл (капотен) – помимо описанных выше гемодинамических эффектов, замедляет инактивацию брадикинина, который является вазодилататором (вызывает сухой кашель). Эффект сохраняется в течение 4-8 часов.
Эналаприл (эднит, энап) – пролекарство, образует активный метаболит эналаприлат. Активнее каптоприла, действует более продолжительно – 12-24 часа.
Лизиноприл (привинил) – по активности несколько активнее эналаприла.
Фозиноприл (моноприл) – пролекарство, образует фозиноприлат. Продолжительность действия до 24 часов.
Периндоприл (престариум) – пролекарство, образует периндоприлат. Продолжительность действия до 24 часов.
Трандолаприл (гоптен) – пролекарство, образует трандолаприлат. Наиболее эффективный и длительнодействующий ингибитор АПФ. Действует до 48 часов. По влиянию на АПФ превосходит эналаприл в 6-10 раз.
Ингибиторы АПФ полностью не блокируют образование ангиотензина II, т.к. в его образовании помимо собственно АПФ принимают участие некоторые другие ферменты (химаза и др.). Более полной нейтрализации действия ангиотензина II можно добиться применением блокаторов АТ2-рецепторов.
Лозартан (козаар) – конкурентный антагонист ангиотензиновых рецепторов. ОПСС снижается, уменьшается выброс альдостерона, уменьшается содержание ионов Na и воды, что ведет к уменьшению ОЦК и снижению чувствительности сосудов к вазопрессорам.
Новые препараты – валзартан, ирбесартан.
Миотропные средства
Блокаторы Са каналов – верапамил блокирует Са каналы кардиомиоцитов, нифедипин – гладких миоцитов сосудистой стенки, дилтиазем – и там и там.
Активаторы К каналов – миноксидил, диазоксид - открывание К каналов приводит к гиперполяризации мембраны гладкомышечных клеток, что снижает поступление внутрь клетки ионов Са, необходимых для поддержания сосудистого тонуса. Действуют преимущественно на артериолы.
Донаторы окиси азота – нитропруссид натрия – действует и на артериолы и на венулы (несколько сильнее). Помимо снижения ОПСС, уменьшает сердечный выброс, за счет депонирования крови в расширенных периферических емкостных сосудах.
Вещества разного действия – апрессин расширяет артериолы, дибабазол – помимо уменьшения сосудистого тонуса, снижает сократительную активность кардиомиоциов.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 349 | Нарушение авторских прав
|