|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Короткий зміст теми
| Гострий коронарний синдром без елевації ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія)
| Гострий коронарний синдром з елевацією ST (інфаркт міокарда з зубцем Q)
| | Ознаки та критерії діагностики захворювання
| | Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).
Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).
ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії.
НС – гостра ішемія міокарду, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарду. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарду в крові, які в НС відсутні.
В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС слід вважати:
- Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.
- Стенокардія не менш за ІІІ ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів).
- Прогресуюча стенокардія, як найменше ІІІ ФК.
ЕКГ критерії ГКС: горизонтальна депресія сегменту ST та/або “коронарний” негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.
Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові змісту КФК, бажано МВ КФК, з наступним зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. В суперечливих випадках ці критерії є визначальними.
| Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію.
ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q.
ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії.
В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:
- Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.
- Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).
- Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках).
| | Умови в яких повинна надаватись медична допомога
| | Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності – в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.
| Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.
| | Діагностична програма
| | Обов’язкові дослідження
- збір скарг та анамнезу
- клінічний огляд
- вимірювання АТ
- ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці
- лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові)
- ЕхоКГ
- навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань
- коронаровентрикулографія (КВГ): відсутность стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказів до проведення навантажувальних тестів
Додаткові дослідження
- ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)
- коагулограма
- Rö ОГК
| Обов’язкові дослідження
- збір скарг та анамнезу
- клінічний огляд
- вимірювання АТ
- ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці
- лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові)
- ЕхоКГ
- навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань
- коронаровентрикулографія (КВГ) безумовно при давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем
Додаткові дослідження
- ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)
- коагулограма
- Rö ОГК
- вимірювання та моніторинг ЦВТ в динаміці.
| | Лікувальна програма
| | Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Аспірин.
2. Тієнопірідинови похідні.
3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.
4. β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.
5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.
6. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти покази до β-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з β-блокаторами1.
Примітка: 1 – Дігідропірідінові похідні короткої дії протипоказані.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні аналгетикі.
2. Статини при загальному холестерині крові > 5 ммоль/л.
3. При підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ
4. При рецидивуючої ішемії міокарда - хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.
| Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Тромболітична терапія з
використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності проти показів і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.
2. Первинні коронарні втручання при
давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.
3. Аспірин.
4. Нефракціонований гепарин (в/в
крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.
5. β-адреноблокатори без внутрішньої
симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ<45%) – метопролол, карведілол.
6. Блокатори кальцієвих каналів.
Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти покази до β-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з β-блокаторами1.
7. Нітрати при наявності стенокардії
та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.
8. Інгібітори АПФ, при непереносимості –
блокатори АТ1 рецепторів ангіотензину ІІ
9. Статини показані всім хворим із
загальним холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.
Примітка: 1 – Дігідропірідінові похідні короткої дії протипоказані.
Перелік і обсяг медичних послуг
додаткового асортименту
1. Тієнопірідінові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед ПКВ і після неї.
2. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні аналгетики.
3. При підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ
4. Лікування основних ускладнень:
Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T.Killip-J. Kimball, 1969)
початкова та помірно виражена (Killip ІІ): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально)
важка (Killip ІІІ): фуросемід (внутришньовенно), нітрати (внутришньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ИВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.
кардіогенний шок:
рефлекторний - ненаркотичні та наркотичні анальгетикі, симпатоміметикі
аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція
істінний: допамін, добутамін, повна реваскулярізація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньо аортальна балонна контрпульсація (при можливості)
важки шлуночкові порушення ритму: лідокаін, мексітіл, β-адреноблокатори, аміодарон (за необхідністю подальшої профілактики)
АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц І при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц ІІ, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки – електрокардіостимуляція.
| | Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
| | Зникнення чи стабілізація стенокардії і
гемодинамікі.
| Стабілізація стану. Відсутність
ускладнень.
| | Тривалість лікування
| | Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, рефракторної НС, СН, важких аритмій і блокад.
| Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, поперед усе СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.
| | Критерії якості лікування
| | Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).
| Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеню.
| | Можливі побічні дії і ускладнення
| | Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.
| | Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
| | Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.
| | Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
| | Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.
При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
| | Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
| | Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).
|
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 238 | Нарушение авторских прав
|
