АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика назначения антигипертензивных средств. Комбинированные средства.

При легких формах гипертонической болезни используется монотерапия либо резерпином или комплексным препаратом папазолом, либо транквилизаторами или седативными препаратами.

При гипертонической болезни средней степени тяжести или тяжелой форме ГБ проводят комплексное лечение, комбинированное воздействие на различные звенья патогенеза гипертонической болезни. Данный принцип позволяет использовать наименьшие терапевтические дозировки, что немаловажно для больных гипертонической болезнью, которые вынуждены принимать лекарственные препараты годами.

В истории комбинированной антигипертензивной терапии можно выделить следующие этапы:

I. использование комбинаций, содержащих производные раувольфии и/или компоненты в высоких дозах(трирезид К – Резерпин, Дигидралазин, Гидрохлоротиазид, Калия хлорид, адельфан эзидрекс – резерпин+гидралазин+гидрохлортиазид);

II. использование комбинаций диуретиков в высоких или средних дозах с бета-адреноблокаторами, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ;

III. преимущественное использование фиксированных комбинаций без диуретиков (бета-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция; антагонист кальция + ингибитор АПФ) или содержащих диуретики в низких дозах (гидрохлоротиазид 6,25-12,5 мг; индапамид 0,625 мг).

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий:

· безопасность и эффективность компонентов;

· вклад каждого из них в ожидаемый результат;

· разные, но взаимодополняющие механизмы действия;

· более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов;

· сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия;

· уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

Установленные рациональные комбинации

Диуретик + бета-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ

Бета-блокатор+антагонист кальция (дигидропиридиновый)

Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) + ингибитор АПФ

Возможные рациональные комбинации

Диуретик + блокатор АТ₁-рецепторов

Бета-адреноблокатор + альфа₁-адреноблокатор

Антагонист кальция + блокатор АТ₁-рецепторов

Бета-адреноблокатор + альфа₁-адреноблокатор

Нерациональные комбинации

Бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем

Ингибитор АПФ + калийсберегающие мочегонные средства

Нифедипин + альфа₁-адреноблокатор

Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик: амилорид + гидрохлоротиазид, спиронолактон + гидрохлоротиазид, триамтерен + гидрохлоротиазид (ТРИАМПУР). Такая комбинация позволяет предупредить потерю калия и магния, однако в настоящее время практически не применяется, учитывая наличие ингибиторов АПФ, которые позволяют не только эффективно предупредить гипокалиемию и гипомагниемию, но и лучше переносятся.

Тиазидный диуретик + бета-адреноблокатор: ТЕНОРЕТИК (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), ЛОПРЕССОР (метопролол 50 или 100 мг + гидрохлоротиазид 25 или 50 мг) и ИНДЕРИД (пропранолол 40 или 80 мг + гидрохлоротиазид 25мг). Комбинация двух наиболее хорошо изученных классов антигипертензивных средств. Бета-адреноблокатор снимает следующие возможные последствия применения диуретика: тахикардию, гипокалиемию и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную бета-адреноблокатором. Необходимо уточнение последствий длительного применения этой комбинации из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный, пуриновый обмен, а также сексуальную активность.

Диуретик + ингибитор АПФ или блокатор AT - рецепторов. Высокоэффективные комбинации, обеспечивающие воздействие на два основных механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензинговой системы. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Применение блокатора AT₁-рецепторов лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты. Наиболее известными комбинированными препаратами такого состава являются КАПОЗИД (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлоротиазид 15 или 25 мг), КО-РЕНИТЕК (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), ГИЗААР (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5мг). Дополнительный благоприятный потенциал имеет НОЛИПРЕЛ, представляющий собой комбинацию периндоприла 2 мг с диуретиком индапамидом 0,625 мг.

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + бета-адреноблокатор - фелодипин и кардиоселективный адреноблокатор метопролол в дозах 5 и 50 мг (ЛОГИМАКС).

Ингибитор АПФ + антагонист кальция. Обладая венодилатирующими свойствами, ингибиторы АПФ уменьшают частоту периферических отеков, развивающихся в результате расширения артерий под влиянием антагонистов кальция. С другой стороны действие антагонистов кальция усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ. В настоящее время существует несколько фиксированных комбинаций препаратов этих классов: ЛОТРЕЛЬ (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), ТАРКА (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозах в мг - 180/2, 240/1, 240/2, 240/4), ЛЕКСЕЛЬ (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг).

Неблагоприятные последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов

Данные сочетания позволяют, используя наименьшие дозировки, охватывать как можно больше звеньев патогенеза гипертонической болезни.

1. Адельфан (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг))

1.1. Адельфан-эзидрекс (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг) + дихлотиазид (10 мг))

1.2. Адельфан-эзидрекс-К (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (10 мг) + дихлотиазид (10 мг) + хлористый калий (0, 6))

2. Бринердин (резерпин (0, 1 мг) + дигидралазин (0, 5 мг) + клопамид (5 мг))

3. Кристепин (резерпин + дигидроэргокристин + клопамид)

4. Трирезид (резерпин (0, 1 мг) + дихлотиазид (10 мг) + дигидралазин (10 мг))

4.1.Трирезид К (резерпин (0, 1 мг) + дихлотиазид (10 мг) + дигидралазин (10 мг) + хлористый калий (350 мг))

12. Гипертонический криз.

Что же такое гипертонический криз? Так называется резкое обострение всех основных проявлений гипертензии. Гипертонический криз может протекать в одной из трех разновидностей, сопровождаемый различными симптомами.

1. Нейровегетативный гипертонический криз. При этой форме гипертонического криза больной приходит в состояние перевозбуждения и беспокойства, выглядит испуганным. Может подняться невысокая температура, руки дрожат, кожа влажная. Возрастает давление, преимущественно верхнее (систолическое), наблюдается тахикардия.

2. Отечный гипертонический криз наблюдается по большей части у женщин, больных гипертонической болезнью, после употребления большого количества жидкости или соленой пищи. При таком варианте гипертонического криза заметные симптомы — это сильно выраженные отеки рук и лица (отсюда и название), больные заторможены, сонливы. У них повышается как верхнее, так и нижнее (диастолическое) давление.

3. Реже других форм гипертонического криза встречается судорожный криз. Это тяжелейшее состояние, спровоцированное поражением мозга. Судорожный криз проявляется, как тоже понятно из названия, судорогами больного. Возможны осложнения в виде мозгового кровоизлияния.

В целом же о гипертоническом кризе можно сказать, что уровень артериального давления при нем обычно выше, чем при обычных обострениях гипертонии. Наиболее характерный признак криза — резкий подъем нижнего (диастолического) давления.

Чаще всего гипертонический криз обусловлен нарушениями ритма и интенсивности кровоснабжения головного мозга и его оболочек или иногда других органов. Поэтому во время гипертонического криза давление может повышаться не столь сильно, и состояние криза проявляется как резкое обострение симптомов поражения органов-мишеней. Для того чтобы избежать таких тяжелых проявлений гипертонии, как гипертонический криз, больному следует всегда помнить о том, что лечение гипертензии требует постоянной поддерживающей терапии, и произвольно прекращать прием лекарств ни в коем случае нельзя.

Лечение следует начинать с сублингвального приема нитроглицерина (0,5мг) или КАПТОПРИЛА (25-50мг) или НИФЕДИПИНА (10-20мг). При этом следует учитывать возможность резкого снижения АД. Если указанные мероприятия не помогают, необходимо внутривенное введение НИТРОПРУССИДА НАТРИЯ или нитроглицерина или магния сульфата. Для уменьшения объема циркулирующей крови используют диуретики (ФУРОСЕМИД). При гипертоническом кризе на фоне почечной недостаточности применяют ЛС, одновременно расширяющие сосуды и усиливающие почечный кровоток (ГИДРАЛАЗИН, МЕТИЛДОФА).

IV. Закрепление:

1. Укажите антигипертензивные средства, возбуждающие центральные α₂-адренорецепторы.

2. Перечислите симпатолитические средства.

3. Перечислите α-адреноблокаторы, используемые для лечения гипертонической болезни.

4. Укажите β-адреноблокаторы, используемые для лечения гипертонической болезни.

5. Укажите α- и β-адреноблокатор, используемый для лечения гипертонической болезни.

6. Перечислите диуретики, наиболее часто применяемые в качестве антигипертензивных средств.

7. Укажите антагонисты кальция, применяемые в качестве антигипертензивных средств.

8. Укажите препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

9. Укажите механизм антиадренергического действия клофелина и метилдофы.

10. Укажите механизм антиадренергического действия гуанфацина и моксонидина.

11. Укажите механизм гипотензивного действия резерпина и октадина.

12. Укажите комбинированные антигипертензивные препараты, их состав.

13. Укажите механизм гипотензивного действия α-адреноблокаторов и β-адреноблокаторов.

14. Укажите механизм гипотензивного действия лабеталола, показания к применению.

15. Укажите механизм гипотензивного действия дибазола, магния сульфата.

16. Укажите механизм гипотензивного действия миноксидила.

17. Укажите механизм гипотензивного действия папаверина гидрохлорида и но-шпы, показания к их применению.

18. Укажите механизм гипотензивного действия каптоприла, эналаприла, лизиноприла, периндоприла, фозиноприла, лозартана.

19. Укажите механизм гипотензивного действия антагонистов кальция.

20. Укажите антигипертензивные средства, используемые для купирования гипертонического криза.

21. Укажите основные показания к применению ганглиоблокаторов при артериальной гипертонии.

22. Перечислите показания для парентерального применения магния сульфата и дибазола.

23. Укажите основные побочные эффекты клофелина и метилдофы.

24. Укажите основные побочные эффекты ганглиоблокаторов.

25. Укажите побочные эффекты резерпина, противопоказания к применению.

26. Укажите основные побочные эффекты β – адреноблокаторов.

27. Перечислите по-латыни антигипотензивные средства.

28. Укажите механизм антигипотензивного действия адреналина, норадреналина, мезатона, эфедрина гидрохлорида, добутамина.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав