АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

г. Симферополь

Эффективность и безопасность

Применения антигистаминных средств

В клинической практике

(для участковых терапевтов, врачей общей практики и врачей общетерапевтической сети)

г. Симферополь

2007 г.

Организационно-методический отдел рекомендует участковым терапевтам, врачам общей практики и врачам общетерапевтической сети АР Крым использовать методические разработки в своей практической работе

Методические рекомендации составили:

Коняева Е.И. – зав.кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, Руководитель регионального отделения фармнадзора по АР Крым и г.Севастополю

Загребельная Н.Б. – зам. главного врача КРУ «КБ им.Н.А. Семашко»по лечебной работе, сотрудник регионального отделения Государственного фармакологического центра МЗ Украины

Матвеев А.В. – асс.кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии, сотрудник регионального отделения Государственного фармакологического центра МЗ Украины

Коваль Е.А. – клинический провизор - интерн

Аллергия – повышенная (измененная) чувствительность организма к какому-либо веществу- аллергену.

Вещества, способные вызывать аллергические реакции, принято называть аллергенами. Аллергены, поступающие в организм из окружающей среды, называют экзоаллергенами, а аллергены, образующиеся в организме и представляющие собой собственные, но видоизмененные белки организма, - эндоаллергенами, или аутоаллергенами.

В настоящее время выделяют:

- специфические аллергические реакции – к впервые попавшему в организм аллергену в течение определенного времени развивается повышенная чувствительность – сенсибилизация. При повторном попадании в организм аллергена, вызвавшего сенсибилизацию, происходит его реакция с выработанными в период сенсибилизации антителами, что приводит к образованию в организме медиаторов аллергии (гистамин, серотонин). Под влиянием медиаторов аллергии развивается аллергическая реакция, проявляющаяся определенными симптомами.

- псевдоаллергические реакции – возникают при первом контакте с аллергеном без предшествующей сенсибилизации.

Традиционно сложилось 3 основных принципа лечения аллергических реакций:

1. Элиминация аллергена.

2. Снижение степени сенсибилизации с помощью специфической гипосенсибилизации - системы целенаправленного воздействия на больного причинно-значимым аллергеном, и неспецифической гипосенсибилизации - использование средств, оказывающих влияние на патохимическую стадию аллергических реакции (антигистаминные, антилейкотриеновые, антисеротониновые, стабилизаторы мембран тучных клеток, глюкокортикоиды)

3. Симптоматическая терапия, направленная на патофизиологическую фазу аллергических реакций.

Антигистаминные средства (блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов)

Основным медиатором аллергии является гистамин. В организме гистамин образуется из аминокислоты гистидина путем декарбоксилирования ферментом 1-гистидин- декарбоксилазой. Содержится преимущественно в тучных клетках и базофилах, где накапливается в гранулах и находится в связанном состоянии с белковым и протеогликановым матриксом. Высвобождение гистамина из клеток происходит при действии неиммунологических и иммунологических стимулов. Освобожденный гистамин вызывает эффекты, которые связаны с его действием на разные типы рецепторов.

Широкое использование антагонистов Н₁- рецепторов гистамина в качестве противоаллергических средств обосновано важнейшей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергических заболеваний.

Сродство гистаминовых рецепторов к гистамину в организме значительно выше, чем к фармакологическим синтетическим препаратам, которые блокируют эти рецепторы. Поэтому, если аллергическая реакция уже развилась или появились первые её проявления – то гистаминолитики предотвращают развитие эффектов новых порций гистамина, которые выделяются. Эти препараты не вытесняют гистамин, который уже связался с рецептором, а блокируют не занятые гистамином рецепторы.

В перечне фармакологических средств для лечения атопии на сегодняшний день выделяют антигистаминные препараты (АГП) I, II и III поколений.

Классификация АГП I поколения:

.

Показания для применения Н₁-гистаминовых рецепторов первого поколения:

1. аллергические заболевания: сезонный аллергический ринит, конъюнктивит, круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит; острая крапивница и отек Квинке; хроническая рецидивирующая крапивница; пищевая аллергия; медикаментозная аллергия; атопический дерматит.

2. повышенная чувствительность неаллергического генеза, вызванная гистаминолиберацией или профилактическое применение при введении либераторов гистамина.

3. бессонница

4. рвота беременных

5. вестибулярные расстройства

6. простудные заболевания.

Нежелательные побочные эффекты АГП I поколения:

· Негативное действие на ЦНС – нарушение координации, головокружение, снижение концентрации внимания. Выраженное седативное и снотворное действие.

· М-холинолитическое действие – сухость во рту, тошнота, рвота, диарея или запор, тахикардия, расширение зрачка, нечеткое зрение.

· Местноанестезирующее действие – онемение слизистой оболочки полости рта (возникает вследствие снижения проницаемости клеточной мембраны для ионов натрия).

· Антисеротониновый эффект – депрессивные состояния и стимуляция аппетита.

· Быстрое развитие привыкания к препарату (тахифилаксия). При приеме этих препаратов более 7-10 дней - они сами могут вызвать аллергию.

· Кратковременность действия и многократность применения в течение суток.

Ограничения для клинического применения АГП I поколения:

- Астено-вегетативный синдром;

- Глаукома;

- Спастические явления со стороны органов ЖКТ;

- Атония кишечника и мочевого пузыря;

- Все виды деятельности, требующие активного внимания и быстрой реакции.

Наиболее часто из препаратов первого поколения используются супрастин, дифенгидрамин, клемастин, перитол, фенкарол.

Димедрод (дифенгидрамин) – обладает достаточно высокой антигистаминовой активностью и снижает выраженность аллергических и псевдоаллергических реакций. За счет холинолитического эффекта имеет противокашлевое и противорвотное действие, но в то же время вызывает сухость слизистых и задержку мочеиспускания. Вследствие выраженной липофильности даёт выраженную седатацию, т.е. может использоваться как снотворное. Оказывает значительный местноанестезирующий эффект, вследствие чего иногда применяется как альтернатива при непереносимости новокаина и лидокаина, потенцирует действие аналгетиков. Значительный спектр побочных эффектов, непредсказуемость последствий воздействия на ЦНС требует повышенного внимания при его применении и по возможности использования альтернативных средств.

Хлоропирамин (супрастин) – обладает значительной антигистаминовой активностью, периферическим антихолинергическим действием, умеренным спазмолитическим. Показан при аллергических заболеваниях (крапивница, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, ангионевротический отек Квинке), аллергических реакциях на прием лекарственных средств, бронхиальной астме легкого течения.

На сегодняшний день «идеальный» АГП должен иметь:

1. высокую антигистаминную активность

2. минимум побочного действия

3. минимальный риск развития толерантности.

Именно таким требованиям отвечают АГП II и III поколения. Они являются средствами базисной терапии для лечения хронической рецидивирующей крапивницы и сезонного аллергического ринита. По антиаллергической активности препараты II поколения не уступают препаратам первого поколения и имеют следующие преимущества:

· Высокая специфичность и высокое сродство к Н_1-рецепторам;

· Быстрое начало действия;

· Достаточная длительность эффекта (до 24 часов), т.е. возможность однократного приёма препарата в течение суток;

· Благодаря тому, что препараты лучше переносятся, их можно использовать в более высоких дозах, достаточных для купирования дневных и ночных симптомов практически у всех больных на протяжении сезона цветения;

· Отсутствие блокады других типов рецепторов (особенно холинергических);

· Благодаря структурным особенностям эти препараты частично или полностью не проникают через ГЭБ в терапевтических дозах (отсутствие седативного эффекта);

· Хорошо всасываются из ЖКТ, отсутствие связи абсорбции с приемом пищи. Приём пищи не влияет на объем всасывания. Пик концентрации в крови достигается через 2 часа. Максимальный антигистаминный эффект проявляется через несколько часов после достижения пика концентрации препарата в крови.

· Отсутствие феномена тахифилаксии.

· Не имеют антисеротониновой активности и не вызывают стимуляции аппетита.

· Сохранность терапевтической противогистаминной активности, несмотря на продолжительное применение препарата, что позволяет применять ЛС длительное время без замены на другое альтернативное средство.

Побочные эффекты АГП II поколения – кардиотоксический эффект – нарушение желудочкового сердечного ритма, вплоть до желудочковой тахикардии, вследствие задержки реполяризации сердца, за счет блокады калиевых каналов, что ассоциируется с удлинением интервала QT и развитием аритмий.

Классификация гистаминоблокаторов II поколения:

Астемизол – один из самых длительно действующих препаратов группы (период полувыведения его активного метаболита до 20 суток). Астемизол и его метаболиты имеют чрезвычайно высокие объемы распределения и очень медленно биотрансформируются. Концентрация его активного метаболита достигает максимума к 4 дню приема препарата, поэтому назначение его при остром процессе нецелесообразно.

Лоратадин (кларитин) – один из самых высокоактивных АГП II поколения. Его антигистаминная активность выше, чем у терфенадина и астемизола вследствие большей прочности связывания с периферическими Н₁- рецепторами. Уже через 30 минут лоратадин обеспечивает снятие аллергических симптомов. Не вызывает привыкания, не взаимодействует с другими препаратами и не обладает кардиотоксическим действием.

Цетиризин – АГП II поколения с пролонгированным эффектом. Селективный ингибитор периферических Н₁-рецепторов, не проявляет значительный антихолинергический и антисеротониновый эффект. Цетиризин влияет на раннюю гистаминозависимую стадию аллергических реакций и на позднюю клеточную стадию, угнетает освобождение гистамина из жировых клеток и базофильных лейкоцитов, уменьшает миграцию воспалительных клеток, в первую очередь эозинофилов.

Н₁-гистаминоблокаторы III поколения.

Появление АГП III поколения отображает современные подходы к разработке и регистрации новых препаратов, которые обладают определенными фармакологическими особенностями, более высокой активностью и безопасностью. Все они являются природными метаболитами препаратов второго поколения. Их появление позволило еще в большей степени снизить соотношение риска и пользы лечения.

Характерными клинико-фармакологическими преимуществами этой группы препаратов, по сравнению с антигистаминными препаратами 2-го поколения, являются:

1) быстрое и активное всасывание после приема per os;

2) биотрансформируется только незначительная часть от принятой дозы препарата;

3) преимущественное выведение в неизмененном виде с калом и мочой;

4) быстрое начало действия (через 30 мин после приема) и более выраженное действие на Н₁-гистаминновые рецепторы, высокая клиническая эффективность;

5) отсутствие кардиотоксичности (не блокируют калиевые каналы, не удлиняют интервал QT);

6) не проникают через ГЭБ – не оказывают седативного действия;

7) прием пищи не влияет на всасывание препарата.

Классификация АГП III поколения:

Показания для применения Н₁-гистаминовых рецепторов второго и третьего поколения:

1. сезонный аллергический ринит, конъюнктивит.

2. круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит.

3. зудящие дерматозы (гистаминоопосредованные: крапивница, отек Квинке, атопичный дерматит).

4. изучается возможность применения этих препаратов при бронхиальной астме.

Ограничения для клинического применения АГП II и III поколения:

- Индивидуальная непереносимость.

- Беременность и лактация.

Фексофенадин (телфаст) – наиболее безопасный препарат. Не проникает через ГЭБ, хорошо переносится у больных с нарушением функции почек и печени, а также у детей и людей пожилого возраста. Не оказывает седативный эффект, не влияет на калиевые каналы сердца и не вызывает удлинения интервала QT при применении в высоких дозах и при длительном применении.

Дезлоратадин (эриус) – активный метаболит лоратадина. Препарат назначается взрослым и детям с 2-го возраста. В рекомендованных терапевтических концентрациях (5-20 мг) препарат практически не взаимодействует с другими рецепторами. Дезлоратадин быстро всасывается из кишечника и его абсорбция не зависит от приема пищи. Препарат имеет длительный период полувыведения (27 часов), что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Эриус ингибирует активность клеток, которые принимают участие в аллергических и воспалительных реакциях, и препятствует выбросу многочистенных медиаторов воспаления (цитокинов, молекул адгезии), которые провоцируют развитие генерализованной аллергической реакции при контакте организма с аллергеном. Препарат не влияет на параметры ЭКГ, а также на ЦНС, не оказывает седативного эффекта и даже в дозе, которая на 50% превышает терапевтическую, не усиливает психомоторных нарушений, обусловленных приемом алкоголя.

Эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии сформулировали рекомендации по безопасному применению АГП:

1. Запрещено превышать указанную в инструкции дозу АГП.

2. Избегать назначения препаратов, которые конкурируют с АГП за печеночный метаболизм при применении Н₁-блокаторов, которые втягивают в метаболизм систему цитохрома Р450 (кетоконазол, интраконазол, эритромицин, кларитромицин, флуоксетин, грейпфрутовый сок).

3. АГП необходимо с осторожностью назначать больным с заболеванием печени и нарушением сердечного ритма (удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярные блокады). У этой группы пациентов необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые не метаболизируются в печени (фексофенадин, дезлоратадин).

4. необходимо учитывать существенные колебания индивидуальной чувствительности к АГП, связанные с особенностями метаболизма и плотностью Н₁-рецепторов, а также развитие толерантности при длительном применении. Это требует индивидуального подбора АГП и смены препаратов при снижении эффективности при первоначальном лечении.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 243 | Нарушение авторских прав