АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение

Иммунокоррекцию можно осуществлять разными способами. Наиболее широко распространены иммуносупрессия, иммуностимуляция, иммуномодуляция и иммунопотенцирование.

Иммуносупрессия – вид иммунотерапии, направленный на подавление активности иммунной системы. Существующие иммунодепрессанты ингибируют иммунные процессы независимо от исходного состояния иммунитета и действуют неселективно, то есть не только на патологически изменённые, но и на нормально функционирующие клетки и реакции. Иммунодепрессанты применяют при лечении аутоиммунных, лимфопролиферативных заболеваний, при пересадке органов и тканей. Иммунодепрессивным действием обладают препараты различных групп (глюкокортикоиды, цитостатические препараты, циклоспорин, базиликсимаб, даклизумаб, микофенолат мофетила).

Глюкокортикоиды снижают количество циркулирующих в крови Т-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, препятствуют связыванию АТ с поверхностью клеток, тормозят синтез и/или высвобождение цитокинов (ИЛ 1, 2, γ-ИФН). Они также способны уменьшать содержание компонентов комплемента и иммуноглобулинов. Иммуносупрессивный эффект глюкокортикоидов сочетается с быстрым и выраженным противовоспалительным действием (см. главы «Бронхиальная астма», «Гломерулонефрит»).

Алкилирующие соединения (циклофосфамид и его аналоги) замещают алкильными химические группы в нуклеиновых кислотах и ферментах, нарушают порядок расположения оснований в молекуле дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), тормозят пролиферацию В-лимфоцитов, деление Т-лимфоцитов, их трансформацию в хелперы, супрессоры и цитостатические клетки, тормозят синтез иммуноглобулинов, образование иммунных комплексов.

Тиопурины (азатиоприн, меркаптопурин) тормозят синтез нуклеиновых кислот, пролиферацию лимфоцитов, синтез АТ.

Антиметаболиты (метотрексат) влияют на показатели гуморального иммунитета, подавляют высвобождение ИЛ 1 мононуклеарными клетками, нарушают синтез РНК и белков, подавляют образование АТ и клеточный иммунитет.

Базиликсимаб и даклизумаб – антагонисты рецепторов ИЛ 2, специфически связываются с рецепторным комплексом ИЛ 2, который экспрессируется на поверхности Т-лимфоцитов, и угнетают опосредованную им активацию лимфоцитов, участвующих в реакции отторжения трансплантата.

Таблица 9-1. Патогенетическая классификация вторичных иммунодефицитов и лекарственные препараты для их коррекции

Окончание табл. 9-1

* Растение неофицинально.

** Пищевое растение.

*** Эффективен фенольный комплекс, освобождённый от алкалоидов.

**** Применение под контролем иммунофаммы.

Микофенолат мофетила представляет собой 2-морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты, ингибирует инозинмонофосфат-дегидрогеназу, блокирует синтез гуанозиновых нуклеотидов. Цитостатический эффект более выражен в отношении лимфоцитов.

Циклоспорин блокирует этапы активации зрелых иммунокомпетентных клеток. Иммунодепрессивный эффект циклоспорина связан с избирательным и обратимым подавлением синтеза ИЛ 2 и торможением пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов. Основные клетки-мишени для циклоспорина – Т-хелперы. В отличие от глюкокортикоидов, противоопухолевых цитостатиков, вызывающих глубокие, малообратимые изменения в иммунной системе и многочисленные побочные эффекты, базиликсимаб, даклизумаб, микофенолат мофетила и циклоспорин оказывают более избирательное действие на иммунную систему, однако также имеют много побочных эффектов.

Иммунодепрессанты применяют при аутоиммунных заболеваниях (например, гломерулонефритах, ревматоидном артрите, СКВ и др.), трансплантации органов и тканей.

Иммуностимуляция – активация иммунитета. При специфической иммуностимуляции активируется определённый клон клеток, неспецифическая иммуностимуляция приводит к общему повышению иммунной защиты. В качестве иммуностимуляторов применяют вакцины, сыворотки, препараты бактериального происхождения (например, ИРС-19, рибомунил), пирогенал, продигиозан и другие препараты. Стимулирующее влияние этих средств на иммунную систему проявляется неселективно и не зависит от её исходного состояния. Аг патогенных микроорганизмов в составе препаратов бактериального происхождения оказывают стимулирующее действие на клетки моноцитарно-макрофагальной системы. В результате активируется как гуморальный, так и клеточный иммунитет. Эти препараты применяют для профилактики и терапии иммунодефицитов при различных инфекционных заболеваниях. В связи с недостаточным опытом их применения сведения о побочных эффектах и противопоказаниях к применению разных препаратов этой группы варьируют.

Иммуномодуляция – воздействие, направленное на восстановление патологически изменённых звеньев иммунитета и не затрагивающее нормально функционирующие клетки и полноценно протекающие реакции. Иммуномодуляторы подразделяют на препараты синтетического и природного происхождения (экстракты тимуса, костного мозга и растительные средства). Выраженность иммуномодулирующего действия зависит от исходного состояния иммунной системы, индивидуальных особенностей организма, дозы, пути и режима применения препарата, его фармакокинетики и фармакодинамики.

Иммуномодулирующую терапию проводят после клинико-иммунологического обследования больного. В соответствии с результатами исследования для выбора тактики лечения больных можно распределить на три группы (табл. 9-2).

• Арбидол стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет, активирует фагоцитарную функцию макрофагов, является индуктором сывороточного ИФН. Показан для лечения и профилактики гриппа типов А и В у взрослых. Препарат может вызывать аллергические реакции, противопоказан при тяжёлых заболеваниях ССС, печени, почек.

Таблица 9-2. Выбор иммуномодулирующей терапии в зависимости от результатов клинико-иммунологического обследования больных (Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинегин Б.В.,1992, с дополнениями)

Примечание. (+) – наличие, (–) – отсутствие, (?) – не выявлены в стандартных тестах.

• Бендазол повышает синтез нуклеиновых кислот, иммуноглобулинов, лизоцима, ИФН, активизирует экспрессию рецепторов ИЛ 2 на Т-хелперах. Эффект препарата развивается медленно. Может вызвать снижение АД.

• Левамизол стимулирует дифференцировку и созревание Т-лимфоцитов, фагоцитоз, обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Препарат показан для лечения первичных и вторичных иммунодефицитных состояний, аутоиммунных заболеваний, хронических и рецидивирующих инфекций. Левамизол следует применять сторго по показаниям, в частности при установленном снижении активности Т-лимфоцитов. При этом следует учитывать, что при превышении доз препарат может оказать иммунодепрессивное действие (возможно и при введении малых доз).

• Ликопид представляет собой основной структурный фрагмент клеточной стенки практически всех известных бактерий. Препарат стимулирует функциональную активность макрофагов, образование АТ. В более высоких дозах подавляет синтез а-ИФН и эффективен при аутоиммунных реакциях. Ликопид применяют при острых и хронических гнойно-воспалительных процессах, хронических заболеваниях дыхательных путей, вирусе папиломы человека, вагинитах, туберкулёзе, псориазе, герпесе любой локализации. При применении препарата возможно повышение температуры тела.

• Метилурацил усиливает пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, синтез АТ, компонентов системы комплемента, лизоцима, ИФН, стимулирует лейкопоэз, регенерацию тканей. Побочные эффекты – головные боли, головокружение, аллергические реакции. Препарат потивопоказан при злокачественных заболеваниях крови и кроветворных органов.

• Тилорон – индуктор ИФН, стимулирует образование иммуноглобулинов А, G, М, восстанавливает соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов.

• Интерфероны оказывают иммуномодулирующее, противовирусное, противоопухолевое и радиопротекторное действия. Они активируют NK-клетки, Т-хелперы, макрофаги, способствуют дифференцировке В-лимфоцитов. Препараты интерферонов применяют при инфекциях органов дыхания, герпесе, гепатите, хламидиозе, висцеральном кандидозе, менингоэнцефалите, микоплазмозе, инфекционном паротите, дифтерии, ревматоидном артрите, псориазе, рассеянном склерозе, опухолевых заболеваниях и сепсисе.

• Интерлейкины регулируют специфический иммунный ответ.

- Лейкинферон содержит смесь лейкоцитарных α-ИФН, ИЛ 1 и 6, фактор некроза опухолей и другие факторы. Препарат стимулирует пролиферацию, активацию Т-хелперов, нормализует соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, активирует фагоцитоз, повышает содержание лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов при цитопении, снижает риск аутоиммунных реакций.

- Алдеслейкин активирует противоопухолевый иммунитет, функцию NK-клеток, синтез γ-ИФН и фактора некроза опухолей. Применяют препарат при метастатическом раке почек.

- Беталейкин усиливает пролиферацию и дифференцировку стволовых клеток, стимулирует образование колониестимулирующих факторов, лейкопоэз при лейкопении, обусловленной применением цитостатиков или воздействием ионизирующего облучения. Препарат увеличивает функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов.

- Ронколейкин стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, усиливает синтез иммуноглобулинов и восстанавливает функции макрофагов. Применяют препарат при сепсисе, онкологических заболеваниях, тяжёлых формах иммунодефицитов.

Общие побочные эффекты интерферонов и интерлейкинов: лихорадка, головная боль, миалгия, слабость, анорексия, тошнота, рвота, диарея, нарушение функций печени, миелодепрессия, артериальная гипотензия, аритмия, сонливость, атаксия, алопеция, кожные высыпания. При длительном применении в высоких дозах возможны депрессия, суицидальные попытки, развитие гломерулонефрита, очаговых некрозов и жировой дистрофии печени.

Общие противопоказания к применению интерферонов и интерлейкинов: непереносимость белков, тяжёлые заболевания ССС, печени, почек, эпилепсия, заболевания щитовидной железы, беременность, лактация, детский возраст.

• Препараты вилочковой железы представляют собой экстракты тимуса крупного рогатого скота и различаются степенью очистки. Более очищенные препараты (миелопид, тималин, тимоптин) содержат в основном гормоны вилочковой железы, в состав менее очищенных препаратов (например, тактивина) входят также пептидные регуляторные факторы негормональной природы. Все препараты сходны по фармакологическим эффектам и активности. Они повышают скорость созревания, дифференцировку, функциональную активность Т-лимфоцитов, активируют образование ИФН, особенно γ-ИФН, способствуют увеличению количества нейтрофилов и активности фагоцитоза. Кроме того, они стимулируют процессы регенерации и эффективны при назначении в послеоперационном периоде. Однако следует учитывать возможность влияния препаратов вилочковой железы на функции других эндокринных желёз, например гипофиза, надпочечников, инсулярного аппарата поджелудочной железы. Регулярное применение препаратов, особенно в высоких дозах, в детском возрасте может вызвать преждевременную инволюцию тимуса. Кроме того, они могут вызвать аллергизацию организма. Применяют препараты этой группы по строгим показаниям, в адекватных дозах, оптимальными (лучше короткими) курсами и под обязательным иммунологическим контролем. При тяжёлой лучевой болезни, травме, оперативных вмешательствах возможно ежедневное введение препаратов в течение 3-5 дней, лучше в вечернее время суток. Однако наиболее безопасно их назначение 1 раз в неделю (или в месяц) в течение 3 нед (или 3 мес) с перерывами в 2-6 мес.

• Колониестимулирующие факторы воспроизводят действие эндогенных факторов, стимулирующих гемопоэз. Иммуностимулирующее действие препаратов этой группы связано со стимуляцией пролиферации и дифференцировки полипотентной стволовой клетки, предшественников нейтрофильного ряда, активацией фагоцитоза. Препараты применяют при угнетении костно-мозгового кроветворения, для профилактики и лечения нейтропении при синдроме приобретённого иммунодефицита (СПИД), химиотерапии, после пересадки костного мозга.

- Ленограстим вызывает побочные эффекты – аллергические реакции, боли в месте инъекции и в костях. Противопоказания – непереносимость, миелоидные опухоли, беременность, лактация, почечная недостаточность.

- Молграмостим. Побочные эффекты – лихорадка, тошнота, рвота, боль в грудной клетке, артериальная гипотензия, «приливы», диарея, боли в месте инъекции, мышцах, суставах, животе, зуд, периферические отёки, головные боли, головокружение, редко спутанность сознания, судороги, внутричерепная гипертензия, аритмии, сердечная недостаточность, анафилаксия, бронхоспазм. Противопоказания – непереносимость, миелолейкозы, беременность, лактация, детский возраст.

- Филграстим. Побочные эффекты – боли в мышцах и костях, дизурия, артериальная гипотензия, повышение активноси ЛДГ, ЩФ, содержания мочевой кислоты в крови, реже головные боли, спленомегалия, диарея, носовые кровотечения, увеличение печени, кожные сыпи, васкулит, остеопороз, протеинурия, гематурия. Противопоказания – врождённая нейтропения, непереносимость, миелолейкозы, тяжёлые нарушения функций печени и почек, беременность, детский возраст, лактация, аутоиммунная нейтропения.

• Фитопрепараты. Применение препаратов растений для повышения иммунитета имеет многовековую историю. Авторы считают целесообразным условное подразделение фитопрепаратов на две группы.

Препараты первой группы (препараты касатика молочно-белого, кубышки жёлтой, омелы белой, солодки) содержат в своём составе не только иммуномодулирующие, но иммунодепрессивные вещества. Поэтому их можно

Таблица 9-3. Характеристика иммуномодуляторов растительного происхождения

* См. главу «Неврозы».

- применять только под иммунологическим контролем и при тщательном индивидуальном подборе доз.

- Препараты второй группы обладают иммуномодулирующими, а также, как правило, антигипоксическими свойствами. Их влияние на иммунные процессы развивается медленнее и слабее, чем у препаратов первой группы. Однако их преимуществом является возможность применения без предварительного иммунологического обследования больного. Значительная часть растений перечислена ниже (см. иммунопротекторы). Характеристика некоторых иммуномодуляторов растительного происхождения представлена в таблице 9-3.

Иммунопотенцирование – активация иммунной системы через иммунопотенцирующие вещества и неиммунные регуляторные механизмы. Выделяют два направления иммунопотенцирования.

Иммуноадаптация – комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию иммунных процессов у здоровых людей в экстремальных условиях (тяжёлые климатические условия, перегревание, переохлаждение и др.).

Иммунореабилитация – восстановление иммунных реакций после интенсивного стрессорного воздействия (спортивные соревнования, тяжёлая умственная и физическая работа и др.). С этой целью возможно применение препаратов, условно названных авторами иммунопротекторами. Они должны обладать мягким иммуномодулирующим действием, основанным на улучшении энергетического обмена в иммунной системе, способностью улучшать функции не только иммунной, но и нервной и эндокринной систем, низкой токсичностью, отсутствием аллергенности. Перечисленным требованиям в наибольшей степени соответствуют антигипоксанты растительного происхождения: препараты астрагала шерстистоцветкового (настой травы), крапивы двудомной и жгучей (сок, настой, жидкий экстракт), лапчатки гусиной^◘ (настой, листья), липы плосколистной и других видов (сок листьев, настой листьев и цветков), лопуха большого (порошок и отвар корня, настой листьев), манжетки обыкновенной^◘ (настой травы), мелиссы лекарственной (сок, настой травы), овса посевного (настой, настойка травы) ромашки аптечной (настой цветков), синюхи голубой (отвар корневищ с корнями), смородины чёрной (настой листьев), спорыша или горца птичьего (отвар травы), фиалки трёхцветной (настой травы), хмеля обыкновенного (настой шишек), цетрарии исландской (настой слоевищ), череды обыкновенной (настой травы), шалфея лекарственного (настой травы), эвкалипта шарикового (настой, настойка, порошок из листьев), яснотки белой^◘ (настой, порошок). В эту группу можно также условно включить препараты растений-адаптогенов (необходимо применять с осторожностью). Наряду с растительными иммуномодуляторами второй группы перечисленные препараты могут быть с успехом применены для профилактики иммунодефицитов.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав