АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозная кардиоверсия

Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней. При наличии тяжелых нарушений гемодинамики, сохранении симптомов несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений, а также в тех случаях, когда планируется антиаритмическая терапия, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения антиаритмических средств в виде болюса.

Частота восстановления синусового ритма при применении антиаритмических препаратов ниже, чем при дефибрилляции, однако в первом случае не требуются седация или анестезия и облегчается выбор антиаритмического препарата для длительной профилактики рецидивов ФП. Большинство пациентов, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, должны находиться под наблюдением (включая мониторирование ЭКГ) во время и после введения препарата (обычно в течение половины периода полувыведения), чтобы своевременно выявить аритмогенное действие (например, желудочковые аритмии), остановку синусового узла или атрио-вентрикулярную блокаду. Самостоятельная кардиоверсия с помощью пероральных нтиаритмических средств («таблетка в кармане») [67] возможна у части амбулаторных пациентов, если безопасность подобного вмешательства была установлена ранее. Для медикаментозной кардиоверсии могут быть использованы различные препараты (табл. 12).

Таблица 12. Препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся приступом ФП, и их дозы

^aВернакалант недавно зарегистрирован Европейским агентством по лекарствм для восстановления синусового рима у взрослых пациентов с недавно развившейся ФП (≤7 дней у нехирургических пациентов; ≤3 дней у хирургических пациентов) [68,69]. В прямом сравнительном исследовании AVRO (проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование вернакаланта и амиодарона у пациентов с недавно развившимся приступом ФП) вернакалант по эффективности превосходил амиодарон (восстановление ритма у 51,7% и 5,7% пациентов, соответственно, в течение 90 минут после начала лечения; p<0,0001) [70]. Вернакалант вводят внутривенно (3 мг/кг в течение 10 минут). При необходимости через 15 минут проводят вторую инфузию (2 мг/кг в течение 10 минут). Противопоказания к назначению вернакаланта: систолическое АД<100 мм рт. ст., тяжелый аортальный стеноз, сердечная недостаточность III-IV функциональная класса, ОКС в течение предыдущих 30 дней или удлинение интервала QT. Перед назначением вернакаланта следует провести адекватную гидратацию. Необходимо контролировать ЭКГ и показатели гемодинамики. При необходимости после введения вернакаланта может быть выполнена электрическая кардиоверсия. Препарат не противопоказан пациентам со стабильной коронарной болезнью сердца, гипертоническим поражением сердца и легкой сердечной недостаточностью. Роль препарата в клинической практике пока не установлена, однако он скорее всего будет применяться для быстрого восстановления ритма у пациентов с недавно развившимся приступом изолированной ФП или ФП, ассоциирующейся с артериальной гипертонией, коронарной болезнью сердца или легкой или умеренной сердечной недостаточностью (I-II функционального класса по NYHA).

Внутривенное введение флекаинида характеризуется доказанной эффективностью (67-92% через 6 ч) у пациентов с непродолжительным (особенно <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет 2 мг/кг в течение 10 минут. У большинства пациентов синусовый ритм восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения. Препарат мало эффективен у пациентов с трепетанием предсердий и персистирующй ФП.

При недавно развившемся эпизоде ФП может быть эффективным пероральное применение флекаинида. Рекомендуемые дозы составляют 200-400 мг (см. ниже). Флекаинид не следует назначать пациентам с заболеванием сердца, сопровождающимся нарушением функции ЛЖ и ишемией.

В нескольких плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях была установлена способность пропафенона восстанавливать синусовый ритм у пациентов с недавно развившимся эпизодом ФП. После внутривенного введения препарата в дозе 2 мг/кг в течение 10-20 минут частота восстановления ритма составляла от 41 до 91%, а у пациентов группы плацебо – 10-29%. Пропафенон характеризуется ограниченной эффективностью у пациентов с персистирующей ФП и трепетанием предсердий. Как и флекаинид, пропафенон не следует назначать пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда. Кроме тго, пропафенон обладает слабыми бета-блокирующими свойствами, поэтому целесообразно избегать его применения у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких. Ритм восстанавливается в течение от 30 минут до 2 ч. Пропафенон дает также эффект при приеме внутрь (восстановление ритма через 2-6 ч).

После введения амиодарона кардиоверсия происходит на несколько часов позднее, чем после применения флекаинида и пропафенона. В течение 24 ч частота кардиоверсии в группах плацебо составляла примерно 40-60%, а в группах амиодарона она увеличивалась до 80-90%. В течение короткого срока после введения амиодарона ритм не восстанавливается. Через 24 ч амиодарон по эффективности превосходил контроль в некоторых, но не во всех рандомизированных исследованиях.

У пациентов с недавно развившимся эпизодом ФП одна или две (с интервалом 10 минут) инфузии ибутилида в дозе 1 мг (в течение 10 минут) обеспечивали восстановление синусового ритма в течение 90 минут примерно у 50% пациентов в несколько адекватно спланированных рандомизированных исследованиях. Частота кардиоверсии в группе плацебо или контрольной группе была низкой. Ритм восстанавливался примерно в течение 30 минут. Наиболее важным побочным эффектом является полиморфная желудочковая тахикардия. Она часто нестойкая, однако может потребоваться дефибрилляция. После введения ибутилида интервал QTc обычно увеличивается примерно на 60 мс. У пациентов с трепетанием предсердий эффективность ибутилида выше, чем при ФП.

Другие средства (см. примечание а к табл. 12)

В одном исследовании сравнивали эффективность плацебо и соталола в двух дозах. Частота восстановления ритма составила 14% (2/14), 11% (2/11) и 13% (2/16), соответственно (разница не достоверна).

В одном неконтролируемом исследовании синусовый ритм после внутривенного введения бета-блокатора (метопролола) восстановился у 13% из 79 пациентов. Сообщений об эффективности атенолола, карведилола, бисопролола, пропранолола, тимолола или эсмолола не опубликовано.

Адекватные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования верапамила не опубликованы. В сравнительных исследованиях с флекаинидом, эсмололом или пропафеноном частота восстановления синусового ритма при введении верапамила составила 6%, 12% и 14% у 17, 24 и 29 пациентов, соответственно.

Дигоксин не эффективен при приступе ФП. В одном исследовании у 239 пациентов с ФП длительностью <7 дней частота восстановления ритма через 16 ч составила 46% в группе плацебо и 51% в группе дигоксина. В двух других исследованиях у 40 и 82 пациентов частота восстановления синусового ритма (плацебо и дигоксин) составила 40% vs. 47% и 14% vs. 32%, соответственно.

Таким образом, результаты исследований подтвердили, что дигоксин не способен восстановить синусовый ритм. Имеющиеся данные указывают также на неэффективность верапамила. В одном исследовании соталол оказался неэффективным, а результатов исследований аймалина нет. Одно исследование не подтвердило эффективность метопролола, в то время как другие бета-блокаторы не изучались.

Сравнительные исследования

В нескольких исследованиях сравнивали флекаинид и пропафенон, однако только в одном исследовании была продемонстрирована более высокая частота кардиоверсии после введения флекаинида (90 и 64%, соответственно). Применение ибутилида и пропафенона привело к восстановлению ритма у 71% и 49% пациентов, соответственно, однако у 10% больных группы ибутилида развилась нестойкая желудочковая тахикардия. На основании этих исследованиях нельзя сделать четкие выводы по поводу возможной разницы частоты кардиоверсии при применении этих препаратов. Соответственно, выбирать антиаритмический препарат следует на основании противопоказаний, побочных эффектов и/или стоимости.

Таким образом, у пациентов с недавно развившейся ФП (обычно длительностью <48 ч) возможна медикаментозная кардиоверсия с помощью внутривенного введения флекаинида и пропафенона (при отсутствии серьезного органического заболевания сердца) или амиодарона (при наличии поражения сердца) (рис. 6). Ожидаемая частота кардиоверсии составляет ≥50% в течение 15-120 минут. Ибутилид также эффективен, однако необходимо учитывать риск аритмогенного действия [2].

Рис. 6. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у пациентов с недавно развившейся ФП

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1627 | Нарушение авторских прав