АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕВРОЗ ПЕРЕНОСА

Фрейд использовал термин "невроз переноса" в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозначения группы неврозов, характеризующихся способностью пациента формировать и поддерживать относительно сцепленную, многообразную и приемлемую, с точки зрения Эго, группу реакций переноса (Freud, 1916-17). Истерические, фобические и обсессивно-компульсивные пациенты были, следовательно, отдифференцированы от нарциссических неврозов и психозов. Пациенты последней группы были способны развивать реакции переноса только фрагментарно и спорадически и, следовательно, не поддавались лечению классическим психоанализом. Фрейд также использовал термин "невроз переноса" для описания регулярного явления реакций переноса пациента, подвергающегося психоаналитическому лечению (Freud, 1905, 1914, 1916-17).

Во время курса лечения можно наблюдать, как интересы пациента все больше фокусируются на личности аналитика. Фрейд (1914) отмечал, что навязчивое повторение невротического пациента представляет собой не только безобидное, но даже полезное явление "в переносе, как на арене, на которой ему позволяется действовать почти без ограничений, оно покажет нам патогенные инстинкты, скрывающиеся в уме пациента". Если с ситуацией переноса обращаются должным образом, то "мы преуспеем в получении нового значения всех симптомов болезни и в перемещении обычного невроза в "невроз переноса", с которым мы можем работать терапевтическими методами". Невроз переноса берет на себя все черты болезни пациента, но это искусственная болезнь, и она податлива ко всем нашим вмешательствам. Это новое издание старой болезни.

На ранней стадии психоаналитического лечения мы обычно видим спорадические транзитные реакции, определенные Гловером (1955) как "плывущие" реакции переноса. Если с этими ранними реакциями переноса обращаются должным образом, пациент разовьет более прочные реакции переноса. В клинике развитие невроза переноса проявляется в виде возрастания интенсивности и длительности озабоченности пациента личностью аналитика и аналитическими процессами и процедурами. Аналитик и анализ становятся центральным делом жизни пациента. Не только симптомы пациента и его инстинктивные требования вращаются вокруг аналитика, но и все старые невротические конфликты мобилизуются и фокусируются на аналитической ситуации. Пациент будет чувствовать этот интерес как некоторую разновидность и смесь любви и ненависти, и как защиту от этих чувств. Если же преобладают защиты, значит, где-то ниже скрыта какая-то форма тревожности или вины. Эти реакции могут быть интенсивными, взрывными, неявными или хроническими. В любом случае, стоит неврозу переноса установиться, как такие чувства становятся вездесущими.

В неврозе переноса пациент повторяет с аналитиком свои прошлые неврозы. Путем должного обращения и интерпретации мы надеемся помочь пациенту пережить и, в сущности, вспомнить или реконструировать свой инфантильный невроз. Концепция невроза переноса включает не только инфантильный невроз, но и более поздние его издания и варианты. Позвольте мне проиллюстрировать это клиническим примером. Я буду использовать случай миссис К.1

Эта молодая женщина обратилась по поводу психоаналитического лечения в связи с тем, что в последнее время ее изводили навязчивые побуждения и идеи сексуальной связи с негром. Это чередовалось с ощущением того, что она - "зомби" или тем, что она чувствовала пустоту, скуку, никчемность и депрессию. Недавно она вышла замуж за выдающегося человека почти на двадцать лет ее старше, которого она любила до замужества, а теперь чувствовала обиду и страх. Выделю то, что ее воспитывала добрая, сумасбродная мать-алкоголичка, которая то боготворила, обожала и баловала ее, а то - временами забрасывала. Отец бросил ее, когда пациентке было полтора года, и три последующих замужества продолжались каждое около года. У нее были два брата, тремя и двумя годами моложе, которых мать игнорировала и за которыми присматривала пациентка. Они находились на ее ответственности, были ее компаньонами и ее соперниками. Семья была очень бедна, множество раз меняла место жительства, и пациентка получила плохое образование. Когда девочке было пятнадцать лет, ее мать настояла на том, чтобы она изменила свой образ жизни; и она, хоть и была застенчива, испугана и неумела, проделала успешную карьеру как манекенщица. В двадцать лет миссис К. встретила и полюбила своего будущего мужа, который научил ее утонченной жизни и за которого она вышла замуж спустя пять лет. Она была замужем два года, когда пришла по поводу прохождения анализа. Теперь я попытаюсь кратко набросать основные этапы развития переноса при успешном анализе, продолжавшемся четыре с половиной года.

Ее ранние реакции переноса состояли в настойчивом желании быть моей пациенткой, она фантазировала обо мне, что я - "вершина" среди аналитиков, и, следовательно, что я найду ее скучной, нестоящей, непривлекательной, или не поддающейся лечению. Она разрывалась между желанием, с одной стороны, быть хорошей пациенткой и обнаружить все свои слабости, а, с другой стороны, -желанием быть любимой мною, быть сексуально и умственно привлекательной, а, значит, скрыть все свои дефекты (Случаи миссис К. рассматриваются также в разделах 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7.1, 3.2.5).

Я был для нее возмещением ее утраченного отца, если бы она стала моей фавориткой, то я бы делал для нее все то, чего не делал для всех остальных пациентов. Я был бы идеалом, неподкупным отцом, которым она могла бы гордиться, и также был бы преступным отцом, который удовлетворил бы ее инцестозные желания. Очень рано эти неразборчивые побуждения сместились на меня, как на эдипову фигуру. Это чередовалось с представлениями обо мне, как о неумолимом, неодобряющем идеализированном отце-пуританине.

Во время анализа мы коснулись попыток понять сильный стыд пациентки по поводу мастурбации, которую она открыла только в 21 год и которая, как казалось, была без фантазий и с небольшим оргастическим удовлетворением. Анализ ее стыда привел нас к осознанию того, что я был не только отцом-пуританином, но также фантастически чистоплотной ее матерью тех дней, когда ее обучали пользоваться туалетом. Чувства скуки и пустоты у миссис К. обнаруживали наличие защит против сексуальных фантазий, и они стали сопротивлениями в анализе. Она боялась фантазировать, потому что фантазировать означает возбуждаться, а возбуждаться означает терять контроль и страдать недержанием В анализе это проявлялось в виде нежелания продолжать разговор, когда она становилась эмоциональной или возбужденной. Если бы я увидел ее плачущей или покрасневшей, я счел бы ее непривлекательной. Она каждый раз после сеанса убирала с подушки бумажную салфетку, чтобы я не видел ее испачканной". Как мог бы я любить ее, если бы знал, что она грязная и отправляет туалетные функции. Я был или идеализированным, десексуализированным, "детуалетизированным" отцом, который бросил ее грязнулю-мать; или же я был требующей чистоплотности матерью, которая ненавидела своих грязных детей. Затем она пересказала множество воспоминаний о том, что она видела свою пьяную мать голой, и как ей показались отвратительными ее безобразные гениталии. Теперь она боялась стать похожей на свою мать, или иметь внутри себя свою грязную мать, и ее ужасала мысль о том, что я буду презирать ее, как ее отец, бросивший мать. Она предпочла бы быть пустой, чем наполненной своей грязной матерью. Но пустота означает молчание и сопротивление в анализе, что эквивалентно быть плохой пациенткой. Здесь рабочий альянс и желание быть любимой отцом-аналитиком победили, и она стала способна работать над тем, что скрывается за пустотой.

За пустотой пришло изобилие сексуальных фантазий, касающихся большого разнообразия оральных, сосательных, скопофилических действий, осуществляемых как активно, так и пассивно с запрещенным мужчиной. Мужчина был аналитиком, или негром, или арабом, который был как мазохистом, так и садистом. Она и ее партнер чередовались ролями. В что время я был не только "сообщником" в ее сексуальных приключениях, но я также позволял ей ненавидеть свою мать, что она и делала с удовольствием. В этот период анализа она с нетерпением ждала каждого аналитического сеанса, ненавидела уик-энды и даже окончание сеансов; в это время я стал основной темой ее фантазий и освобождение от меня означало пустоту и скуку. Она чувствовала себя "подцепленной на крючок" мною, заряжалась чувствами в моем присутствии и чувствовала себя бесцветной и унылой вне сеанса.

По мере того, как постепенно миссис К. осознавала, что мне определено анализировать ее, я не боюсь побуждений и не испытываю отвращения по отношению к ним, она стала позволять появляться более регрессивным импульсам. Мне как ее отцу-покровителю она осмеливалась рассказывать случайные сновидения и фантазии орального сосания и садистических импульсов по отношению к фемининным мужчинам и, в конечном счете, к женщинам. По мере того, как она больше доверялась мне, она также осмеливалась чувствовать ко мне более примитивную ненависть и гнев. Ранее она могла чувствовать слабую враждебность по отношению ко мне как к критикующему отцу или осуждающей матери. Позже она могла ненавидеть меня как грабителя ее "капитала", ее секретов и того ценного света, который она чувствовала в себе, который и давал ей уверенность. Она также могла любить меня как свое хорошее помещение денег, свою уверенность в будущем, свою гарантию против пустоты, мужчину, который дает ей суть. В это время я был также ее защитой против зависти к пенису, будучи пенисом-мужчиной, которым она обладала.

На этой стадии анализа миссис К. была способна впервые испытать оргазм во время полового акта. Это придало ей мужества осознать сильные гомосексуальные чувства по отношению к своей маленькой дочери. Эту ситуацию она могла осознать как повторение (с полной переменой ролей) своих детских импульсов по отношению к своей матери. Тот факт, что эти гомосексуальные импульсы могли переживаться ею и не затрагивали ее способности испытывать гетеросексуальный оргазм, привел ее, в конце концов, к сильной зависти к пенису. Она могла бешено ненавидеть меня как обладателя пениса, который "только и хочет, что воткнуть в любую дыру свою отвратительную штуку", которому наплевать на женщин, он оплодотворяет и бросает их. Когда пациентка стала способна выразить эти чувства и обнаружила, что я не был ни уничтожен, ни сопротивлялся, она стала чувствовать, что я люблю ее и принимаю в любых условиях и состояниях - даже когда она могла позволить себе стать оперившейся матерью и женой и могла работать над своей ненавистью и любовью к матери без чувства того, что это может затопить ее.

Этот краткий набросок, даже будучи таким сложным, вне всяких сомнений, не дает всех реакций переноса пациентки. Однако это показывает, как я надеюсь, что симптомы пациентки, ее конфликты, импульсы и защиты фокусируются и на аналитической процедуре, и в большой степени перемещают ее первоначальный невроз. Неврозы переноса дают мне возможность наблюдать и работать над конфликтами пациента в их непосредственном проявлении. Переживания переноса живы, жизненно реальны и приносят ощущение убежденности в аналитической работе.

В своем описании невроза переноса Фрейд (1914) показывает, что ординарный невроз пациента "перемещается" в невроз переноса. Анна Фрейд соглашается с ним (1928) и настаивает, что только структура такого рода заслуживает названия невроза переноса. В клиническом материале, процитированном выше, можно наблюдать, как во время различных интервалов у миссис К. затруднения, связанные со мной, вытеснили первоначальный невроз. На некоторый период времени беспорядочные импульсы пациентки были сфокусированы на мне и отсутствовали где бы то ни было еще. Ее конфликты, связанные с потерей контроля, были очень интенсивны во время сеанса и касались ее страха "выплеснуть" наружу грязный материал, скрыть "запачканную" салфетку. Во время этого периода ее анальные тревожности по отношению к аналитику исчезли не совсем, они ушли вглубь. По моему опыту, тот частный аспект невроза пациента, который становится активным и живым в ситуации переноса, будет ослаблен во внешней жизни пациента. Однако часто он просто бледнеет и становится относительно незначимым по сравнению с неврозом переноса - только чтобы снова появиться во внешней жизни пациента, когда в картине переноса появится другая доминанта. Например, беспорядочные фантазии миссис К. сместились на меня только на некоторый период времени. Однако, когда анализ сфокусировался на ее туалетных тревогах и стыде, вернулись ее обсессивно-импульсивные идеи о темнокожем человеке.

Следует поднять другой вопрос, касающийся той степени, до которой невроз пациента может быть замещен неврозом переноса. По моему опыту, определенные аспекты невроза пациента перемещаются на некую фигуру из внешней жизни пациента, которая затем начинает функционировать как дополнительная фигура переноса. Например, многие из моих пациентов романтически влюблялись в женщин во время анализа. Это манифестация переноса, проявляющаяся во время анализа, но не вне его. Это будет обсуждаться в разделе 3.8.4.

Вопрос о перемещении ординарного невроза пациента в невроз переноса затрагивает проблему о том, что происходит в анализе детей. Анна Фрейд (1928), Фрайберг (1951), Кут (1953) утверждали, что маленькие дети манифестируют различные изолированные реакции переноса, но не развивают неврозов переноса. Только после разрешения Эдипова комплекса, в латенте, действительно, с очевидностью видно развитие невроза переноса в аналитическом лечении детей. Анна Фрейд (1965) и Фрайберг (1966) недавно изменили свою точку зрения на этот вопрос. Более старшие дети действительно развивают интенсивные, продолжительные, искаженные реакции на аналитика, которые имеют сходство с неврозом переноса у взрослых. Эти реакции не перемещают старый невроз на том же самом уровне, как это происходит в анализе взрослых (см. Nagera, 1966). Детские аналитики - последователи Клейн - не делают различия между реакциями переноса и неврозом переноса и утверждают, что явления переноса у маленьких детей идентичны таковым у взрослых (Isaacs, 1948).

Гловер (1955), Нахт (1957) и Хаак (1957) описали, как определенные формы невроза переноса могут становиться помехой при раскрытии инфантильного невроза и могут вести к тупику. Одной из наиболее частых причин этого является контрперенос аналитика, который невольно препятствует полному развитию реакций переноса пациента. Кроме того, неполная интерпретация некоторых аспектов реакций переноса будет продуцировать затяжную тупиковую ситуацию. Этот вопрос будет обсуждаться более полно в последующих разделах.

Может встать вопрос: что делать для того, чтобы гарантировать невроз переноса? Ответом будет следующее: если аналитическая атмосфера является, по существу, сочувствующей и приемлемой, и если аналитик постоянно находится в поисках инсайта и интерпретирует сопротивления пациента, невроз переноса будет развит. Это будет рассмотрено и продемонстрировано более полно в разделах 3.7 и 3.9.

Классическая психоаналитическая позиция по отношению к неврозу переноса состоит в том, чтобы способствовать его максимальному развитию. Признается, что невроз переноса предлагает пациенту наиболее важный инструментарий для получения доступа к отвращенным прошлым патогенным переживаниям. Переживание репрессированного прошлого вместе с аналитиком и в аналитической ситуации является наиболее эффективной возможностью для преодоления невротических защит и сопротивлений. Следовательно, аналитик будет прилагать усилия для того, чтобы гарантировать ситуацию переноса и предотвратить любое загрязнение, которое может помешать его полному расцвету (Greenacre, 1954). Все включения личностных черт характера и достоинств аналитика будут расцениваться как факторы, которые могут лимитировать границы, невроза переноса пациента. Интерпретация является всего лишь методом обращения с переносом, который позволяет ему идти своим собственным путем. В комбинации с эффективным рабочим альянсом это приведет в конечном счете к его разрешению (Gill, 1954; Greenson, 1965).

У отклоняющихся школ психоанализа - другой подход к неврозу переноса. Александер, Френч и другие (1946) переоценивают опасность, которую несут регрессивные элементы, и предлагают различные манипуляции с ситуацией переноса для того, чтобы избежать или ослабить невроз переноса. Школа Клейн впадает в противоположную крайность и полагается почти полностью на интерпретации переноса, исключая что-либо еще (Klein,1932; Klein et al., 1952; Strachey, 1934; Isaacs). Более того, они считают, что наиболее инфантильные и примитивные импульсы присутствуют в переносе с самого начала анализа и интерпретируют их немедленно (Klein, 1961). В конце концов оказывается, что личная история пациента совсем не важна, поскольку развития переноса похожи у всех пациентов.

Прежде чем закончить теоретическое обсуждение переноса, следует отметить, что аналитическая ситуация и личность аналитика вносят свой вклад в реакции переноса пациента. Это будет обсуждаться более детально в части 4.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 453 | Нарушение авторских прав