АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОТЫГРЫВАНИЕ ВОВНЕ (ДЕЙСТВИЕ ВОВНЕ) РЕАКЦИЙ ПЕРЕНОСА

Начиная со случая Доры, которую Фрейд лечил в 1900 году, Фрейд осознает важность распознавания и анализирования переноса, реакций переноса и, в особенности, отыгрывания вовне реакций переноса. Дора прервала лечение, потому что Фрейд не сумел распознать, что ее частые реакции переноса были дериватами от ее любовника, а не от ее отца. Более того, пациентка отыгрывала вовне аспект своего переноса. Она действовала по отношению к Фрейду так, как она хотела бы вести себя по отношению к своему любовнику, герру К.; она бросила его. Рассматривая историю и последствия этого случая, Фрейд (1905) пришел к осознанию особой важности переноса и отыгрывания вовне явлений переноса. Он возвращался к проблеме отыгрывания и позже, особенно при работе с навязчивым повторением (1914,1920, 1937). В последние годы несколько других авторов внесли заметный вклад в наше понимание отыгрывания реакций переноса (Fenichel, 1945; Greenacre, 1950; Spiegel, 1954; Bird, 1957; см. также список литературы). Отыгрывание вовне имеет место во многих других случаях, а не только как реакция переноса. Тема отыгрывания вовне будет развита далее, во втором томе. В данном разделе отыгрывание вовне будет обсуждаться как явление переноса, имеющее место во время курса анализа и как особая разновидность реакции переноса. Отыгрывание вовне относится к хорошо организованной, связанной группе действий, которые обнаруживают определенную цель, сознательно осуществляются и являются Эго-синтоничными. Отыгрывания вовне представляют собой актуализацию воспоминания прошлого. Эти действия являются слегка замаскированным повторением прошлого, но пациент при этом не способен пересказать прошлое воспоминание или воспоминания. Пациент, как кажется, поглощен действием, а не воспоминанием; это защита против воспоминания. Во время курса анализа пациенты будут отыгрывать вовне свои реакции переноса вместо того, чтобы передать их словами и чувствами. Это может быть отыгрыванием по отношению к самому аналитику или к кому-то другому вне анализа. Некоторое количество отыгрывания вовне неизбежно при любом анализе. Частично это происходит из-за того, что аналитик атакует невротические защиты и, следовательно, поощряет разрядку аффектов и действия. Кроме того, сам перенос является переживанием вновь, повторением прошлого, и, таким образом, мобилизует побуждения из прошлого, которые могут выразиться в поведении и действиях. Однако отыгрывание вовне будет также вызываться неправильным обращением с переносом, в особенности при неуспехе анализа негативного переноса. Огрехи в дозировке, выборе подходящего времени, такте при интерпретации часто ведут к отыгрыванию вовне. Реакции переноса аналитика по отношению к пациенту также вызывают отыгрывание вовне. Однако тенденция к актуализации вместо воспоминания будет возникать тогда, когда невербальный или превербальный материал пытаются выразить во время анализа, или на подступах к травматическому материалу. Отыгрывание вовне всегда является сопротивлением, хотя оно может служить временно и некоторым полезным функциям. Это защита против воспоминания, это защита против обдумывания, это противодействие интеграции обдумывания, воспоминания и поведения, и, следовательно, противодействие структуральным изменениям Эго. Вместе с тем, некоторые формы отыгрывания могут служить и конструктивным целям. Я имею здесь в виду временное, спорадичное отыгрывание вовне, которое может иметь место при разрушении ригидных, ингибированных защит. Этот тип отыгрывания следует отличать от привычного отыгрывания вовне, вновь и вновь вводящего в силу старое. Иногда, также, отыгрывание может быть формой пробного воспоминания, первой пробной попыткой вспомнить (Ekstein and Friedman, 1957). В этом смысле это окольный путь к воспоминанию. Мой клинический опыт показывает, что то воспоминание, которое вновь вводится в силу, является экранным воспоминанием (Greenson, 1958). Искажения, свойственные отыгрыванию, всегда происходят в направлении исполнения желания. Открыто действия проявляются в содержании сновидения, попытке исполнения желания (Lewin, 1955). В конечном счете, отыгрывание является формой невербальной коммуникации; несмотря на эти функции сопротивления, это также движение в сторону достижения объекта (Bird, 1957; Greenson, 1959). Это может быть и криком о помощи (Winnicot, 1956). Отыгрывание является единственной специфической формой невротической актуализации, которая может иметь место и вне анализа. Его следует отличать от переживания вновь и симптоматического действия, хотя это и не всегда возможно клинически. При переживании вновь наблюдается простое повторение - дубликация прошлого события. Здесь нет искажения, поэтому переживание вновь легко приводит к воспоминанию. Обычно оно происходит в состояниях изменения Эго, под влиянием интенсивных эмоций или наркотиков и т д. Симптоматические действия не являются хорошо организованными и согласованными; они ощущаются как странные, чуждые Эго; они представляют собой провал функционирования Эго. События прошлого здесь сильно искажены, и возможно восстановление только какого-то фрагмента события при симптоматическом действии. Позвольте мне проиллюстрировать простыми примерами отыгрывание вовне, переживание вновь и симптоматическое действие.

Миссис К. (См. разделы 1.2.4, 2.6.5.1, 2.7.1, 3.2.5, 3.4.2, 3.8.1) заканчивала каждый свой сеанс тем, что, встав, она снимала бумажную салфетку, которая была подстелена под ее голову на подушке. Идя к двери, она комкала ее в руке, заботясь о том, чтобы я ее не увидел. Затем она бросала ее в мусорную корзину за моим столом, когда проходила мимо него, или прятала ее в свою сумочку. Все это проделывалось так искусно, что у меня было впечатление, что пациентка надеется, что эти действия ускользнут от моего внимания. Когда я указал ей на это ее поведение, миссис К. с готовностью признала его, но, казалось, была удивлена, что я спрашиваю об этом. Ее отношение было: разве все не делают так? Она чувствовала, что ее реакции были самоочевидны с точки зрения обычного этикета. Она продолжала делать так, несмотря на мои попытки понять нижележащий смысл этого. На одном из сеансов я смог добиться некоторого успеха, когда попросил ее ассоциировать к "испачканной салфетке " (пеленка, подгузник), которую она старалась скрыть от меня. Это привело к болезненным воспоминаниям о стыде, связанном с менструацией. Поведение с салфетками продолжалось. В конце концов, мы начали анализировать ее ужасный стыд ануса. В той части ее тела, которую она должна была скрывать всеми возможными способами. Она не могла очищать свой кишечник, когда кто-то посторонний был в доме из-за страха, что ее могут услышать, либо запах выдаст ее. После стула она проводила значительное время в ванной для того, чтобы сделать все, чтобы ничего не стало известным. Я отметил, что она действовала с бумажной салфеткой так, как будто она обнаружила туалетную деятельность, которую она должна была скрывать. Тогда она рассказала множество воспоминаний о фанатизме своей матери по поводу туалета и чистоты в ванной комнате. Только тогда она смогла оставить бумажную салфетку на подушке в конце сеанса. Миссис К. отыгрывала вовне в конце каждого сеанса: "Я чистоплотная девушка, которая поступает таким образом, что наверняка никто другой не видит ее туалетной деятельности. Никто не должен знать, что я занимаюсь этим. Неправда, что я делаю такие грязные вещи, нет никаких улик".

Это связанная, хорошо организованная, целенаправленная группа действий, осознанная и Эго-синтоничная, служащая для отрицания ее прошлой приятной туалетной деятельности, которую она не может вспомнить. Короче говоря, это форма отыгрывания. Другая, весьма яркая иллюстрация приводится ниже.

Во время второй мировой войны я назначил пулеметчику бомбардировщика В-17, только что

вернувшегося из боя, внутривенно инъекцию пентотала. Он страдал от бессонницы, ночных кошмаров, тремора, обильного потоотделения и явно выраженной реакции испуга. У него было 50 боевых вылетов, но не осознавал каких-то проблем, связанных с тревогой и неохотно рассказывал о бое. Он согласился принять пентотал, потому что он сказал, что это все равно, что выпить, и кроме того, это означает, что ему не нужно будет говорить больше с другими офицерами. Как только он получил около 5 мл в вену, он запрыгнул на кровать, вырвал иглу из руки и начал кричать на высокой ноте: "Они придут в четыре часа, они придут в четыре часа, взять их, взять их, или они возьмут нас, тех сукиных сынов, взять их. О, Боже, взять их, взять их. Они придут сюда снова в час, взять их, ублюдки, взять их, о, Боже, я ранен, я не могу двигаться, помогите мне, о вы, ублюдки, помогите мне, взять их, взять их". Пациент кричал и визжал так в течение двадцати минут с глазами, полными ужаса, и пот струился по его лицу. Его левая рука сжала правую, которая повисла, как плеть. Он дрожал мелкой дрожью, был напряжен. В конце концов, я сказал: "Все, Джо, я взял их, я взял их". Он повалился на кровать и провалился в глубокий сон. На следующее утро я увидел его и попросил его пересказать интервью с пентоталом. Он робко улыбнулся и сказал, что он вспоминает пронзительные крики, но все очень смутно. Я рассказал ему, что он говорил о бое, когда его правая рука была повреждена, и что он кричал: "Взять их, взять их ".Он прервал меня: "О, да, я вспомнил, как мы шли назад из Швейнфурта, и они напали на нас, они начали подходить в 4 часа, а затем в час, мы уничтожили их зенитками" и т.д.

Пациент мог с легкостью вспомнить прошлое событие, которое он пережил вновь под действием пентотала. Воспоминания были неискаженными и приемлемыми, что типично для переживания вновь. Теперь я хотел бы процитировать следующий пример как пример симптоматического действия.

Один из моих пациентов, мужчина средних лет, не мог сидеть в моей комнате, ожидая. Он растерянно стоял в углу до тех пор, пока я не открывал дверь в свой кабинет, и тогда он немедленно шел ко мне. Это поведение причиняло ему страдание, он знал, что оно странно, кроме того, он был подавлен страхом, когда пытался присесть в комнате ожидания. Похожие реакции были у него и в других комнатах ожидания и он их обычно маскировал, приходя позже, либо уходя и входя вновь, под тем или иным предлогом. Это стало более заметно, когда он начал регулярно приходить на сеансы и я начал анализировать его тенденцию приходить позже. Примерно через год мы раскрыли следующие детерминанты его страха,- связанного с сидением в комнате ожидания: быть найденным сидящим означало - быть "пойманным" сидящим, что означало обнаружить его мастурбирующим. Он мастурбировал, сидя в туалете, будучи мальчиком и вскакивал сразу же, как только слышал, что кто-то приближается, из страха, что могут войти. На двери ванной комнаты у них дома не было задвижки. Сидеть, когда я стою, означает, что он маленький, а я - большой, при этом он чувствовал, что я могу угрожать ему физическим насилием. Более того, его отец настаивал на том, чтобы он вставал на ноги, когда взрослые входили в комнату, и теперь он запоздало подчинялся. Он взбунтовался против отца, уже будучи подростком, и чувствовал вину, когда отец умер от удара. Он обнаружил своего отца, сидящим на стуле так, как будто он дремлет, и только потом, к своему ужасу обнаружил, что тот в коме. Следовательно, вставание означает, что он жив, а сидеть означает быть как отец - мертвым. Кроме того, сидеть означало принять феминную позицию во время уринации, и он должен стоять в моем присутствии для того, чтобы показать: "видите, я - мужчина".

Здесь мы видим пример того, как чуждая Эго, странная деятельность осуществляется симптоматическим актом. Анализ исследует множество исторических событий, которые являются сконденсированными и символизированными в этой деятельности. В ясных случаях отыгрывание вовне, переживание вновь и симптоматическое действие являются легко отличимыми друг от друга. В клинической практике редко удается увидеть чистые формы, здесь приходится иметь дело с некоторой смесью этих трех разновидностей невротической актуализации. Давайте теперь вернемся к нашему исследованию отреагирования реакций переноса.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав