АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

для студентов

Ижевская государственная

Медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Тема занятия: «грыжи живота.

Различные виды грыж»

(4 часа)

Учебно-методическое пособие

для студентов

Составитель:

д.м.н., профессор В.А. Ситников

Утверждено на заседании КФХ

25.05.2008г.

Ижевск

2008г.

Пояснительная записка

Студенты ИГМА, приходя на цикл «хирургических болезней» на кафедре факультетской хирургии должны пройти медицинский осмотр согласно приказам 3 СССР № 555 от 29.09.1989 «О совершенствовании системы медосмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств», приказа МЗ и медицинской промышленности РФ № 90 от 14.03.1996 «О порядке проведения предварительных и периодических медосмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии», приказа МЗ СР РФ № 83 от £ 16.08.2004 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медосмотры (обследования) и порядка проведения этих осмотров (обследований).

Допуск студентов к работе в перевязочных и операционных осуществляется при наличии:

- ФЛГ - обследования (1 раз в 2 года);

- обследования на стафилококк (1 раз в год, в начале учебного года);

- прививок от ВГВ и дифтерии (или письменного отказа от вакцинации,
заверенного терапевтом).

Сведения об обследовании и прививках должны быть заверены официально печатью ЛПУ, проводившего обследование.

Допуск студентов в оперблок разрешить при наличии госпитальных
костюмов, халатов, сменной обуви, колпаков, масок, бахил.

Студенты обязаны содержать учебные комнаты в чистоте и порядке.

Перед началом занятия преподаватель говорит вступительное слово в котором, акцентирует внимание студентов на актуальности темы «Грыжи живота», связанной с высокой частотой заболеваемости.

Студенты должны приходить на занятие полностью изучив материал основной литературы и по возможности материал дополнительной, список которой прилагается.

Перед началом занятия студентам предлагается входной контроль знаний в виде устного опроса или тестового контроля.

Далее производится разбор теоретических вопросов темы. Подробно изучаются клинические и лабораторные симптомы заболевания. Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике. Далее разбираются варианты лечения грыж, подчеркивается необходимость проведения своевременной операции, обсуждаются вопросы показаний к оперативному лечению и выбору способа операции в том числе с использованием малоинвазивных технологий. В заключении обсуждаются исходы заболевания. Далее производится клинический разбор курируемых больных с отработкой практических навыков по изучению симптомов заболевания, оценкой лабораторных и инструментальных данных.

В заключительной части занятия студентам предлагается решение ситуационных задач по теме ««Грыжи живота»», а также разбор возникших вопросов по ходу занятия.

Социальная значимость темы вытекает из того положения, что грыжа – распространенное заболевание и встречается в любом возрасте. Страдают грыжами 3-4% населения нашей страны (грыженосители). Ущемляется 12-15% свободных грыж. Ежегодно в нашей стране производятся тысячи операций при самых разнообразных грыжах, однако достигнутые успехи не снижают актуальности проблемы лечения грыж. На сегодняшний день результаты этих операций не могут нас полностью удовлетворять. Рецидивы грыж отмечаются практически у каждого 8 -10 больного, оперированного по поводу неосложненных форм грыж, еще более часто они встречаются при осложненных, рецидивных и редких формах.

Операция грыжесечения не является простым вмешательством ибо таит в себе опасность ранения крупных сосудов, нервных стволов, полых органов (кишка, мочевой пузырь), развития инфекции в ране.

Основным направлением современной хирургии грыж является индивидуальный подход к выбору оперативного метода, который способен обеспечить улучшение результатов лечения грыж.

Цель занятия:

Студент должен овладеть методикой обследования больных с различными видами грыж, их диагностикой, дифференциальной диагностикой и назначением лечения.

II. После усвоения темы студент должен иметь представление:

1. О предраспологающих и производящих факторах образования грыж.

2. Хирургической анатомии типичных для грыж областей живота.

3. Морфологических и патофизиологических изменениях происходящих в организме при различных осложнениях грыж.

III. Изучив тему студент должен знать:

1. Определение «грыж живота», строение грыжи, элементы грыжи

2. Этиологию и патогенез грыж

3. Классификацию грыж

4. Клиническую картину неосложненных и осложненных грыж (ущемление, воспаление, невправимость, травма)

5. Тактику хирурга при осложненных и осложненных грыжах

6. Принципы предоперационной подготовки, виды операции при различных грыжах и принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

7. Основные положения трудовой экспертизы и трудоустройства больных, перенесших операцию грыжесечения.

IV. Студент должен уметь:

1. Правильно собрать анамнез и провести обследование больного с грыжей

2. Уметь формулировать и обосновывать диагноз грыжи в соответствии с принятой классификацией

3. Должен уметь провести дифференциальный диагноз грыжи с другими опухолевидными образованиями в данной области; уметь дифференцировать паховую, бедренную грыжу, сообщающуюся водянку яичка, метастаз опухоли в область пупка и др.

4. Определить показания к операции, объем и сроки оперативного вмешательства при осложненных грыжах, показания для консервативного лечения грыж.

V. Содержание темы для самоподготовки студентов

1. Приступая к изучению темы, прежде всего, следует знать общее прадставление о грыже. Грыжи делятся на наружние и внутренние. Наружней грыжей называется выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины, через естественные, приобретенные отверстия брюшной стенки. Внутренними грыжами называется внедрение органов в естественные, искусственные карманы брюшной полости или они проникают в грудную полость через естественные, приобретенные отверстия и щели диафрагмы. Наружные грыжи следует отличать от эвентрации и выпадения органов: эвентрация – остро развившейся дефект в брюшине и мышечно – апоневротическом слое передней брюшной стенки с выходом органов брюшной полости за ее пределы. Выпадение – выпячивание органа или его части непокрытой брюшиной, через естественное отверстие.

2. Причины образования грыж делятся на местные и общие. Местные причины: а) это особенности анатомического строения той области где формируется грыжа. Общие причины образования грыж подразделяются на предраспологающие: наследственность, пол, возраст, конституция, степень питания; производящие факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и ослабление брюшной стенки.

3. Составные элементы грыжи: грыжевые ворота – естественные каналы проходящие в толще брюшной стенки или возникающие в результате ранений, операций, травм. Форма грыжевых ворот различна. Исключение составляют невропатические грыжи, при которых нет выраженных грыжевых ворот.

Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают дно, тело, шейку.

Грыжевое содержимое – подвижные органы брюшной полости: сальник петли кишечника и др.

4. Классификация грыж.

Студентам рекомендуется следующей классификации грыж живота:

1. По этиологическому моменту – грыжи вржденные и приобретенные.

2. По анатомическому признаку – паховые (косые и прямые), бедренные, пупочные, эпигастральные и белой линии живота, боковые и редко встречающиеся грыжи (поясничные, запирательные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи).

3. По клиническому течению – неосложненные (вправимые) и осложненные (ущемленные, воспаление в грыже, невправимость, рарыв кишки в грыже).

5. Клинические признаки неосложненных наружных брюшных грыж

Основные субъективные симптомы грыжи – боль, неприятные ощущения в животе и в области опухолевидного образования, усиливающиеся при физической нагрузке. Объективные признаки наружных грыж:

а) наличие выпячивания, расположенного в одной из областей брюшной стенки;

б) появление или исчезновение опухолевидного образования при натуживании или перемене положения тела больного;

в) наличие отверстия или канала в брюшной стенке (грыжевые ворота), определяемых при пальпации после вправления грыжи

г) наличие кашлевого толчка, определяемого пальцем при исследовании грыжевых ворот.

Следует заметить, что грыжи приводят к нарушению функции органов, составляющих грыжевое содержимое (тошнота, рвота, усиление перистальтики кишечника, метеоризм, запоры, дизурические явления и др.)

При диагностике паховых грыж необходимо обратить внимание на клинические различия прямой и косой грыжи. Косая грыжа лежит в ложе семенного канатика, прямая – медиальнее его; косая грыжа выходит латерально от нижней надчревной артерии, имеет косой ход, прямая – медиальнее, имеет прямой ход.

Разбор клинических симптомов пахово-мошоночной грыжи и водянки оболочки яичка позволяет найти отличительные признаки этих заболеваний:

Паховая грыжа

1. Расширение наружного отверстия пахового канала

2. При перкуссии над опухолевидным образованием тимпанит

3. Хорошо пальпируется яичко, его придаток

4. Темное поле при диафаноскопии (исследование грыжи в проходящем свете)

Б. Водянка оболочки яичка

1. Нет расширения наружного отверстия пахового канала

2. Тупой звук над опухолевидным образованием

3. Пальпаторно не определяется яичко и придаток

4. Розовое поле при просвечивании

Бедренную грыжу следует дифференцировать с паховой грыжей, с узлом варикозно расширенной большой подкожной веной бедра, липомой, аневризмой бедренной артерии, паховым лимфаденитом.

Грыжи пупочные и белой линии живота необходимо дифференцировать с липомой подкожной клетчатки передней брюшной стенки, раком и язвой желудка с метастатической опухолью в пупок.

Среди различных осложнений грыж следует особо выделить ущемление, которое встречается одинаково часто у взрослых и детей, мужчин и женщин. Ущемлением грыж называется такое остро возникшее ее осложнение, при котором сдавливается грыжевое содержимое и нарушается его кровоснабжение и иннервация. Различают два вида ущемления: эластическое и каловое. При эластическом виде ущемления встречаются следующие разновидности грыж: ретроградное ущемление (грыжа Майдля), пристеночное ущемление (грыжа Рихтера), ущемление дивертикуля Меккеля (грыжа Литтре). Диагностика ущемленных грыж в большинстве случаев может не представлять больших трудностей, тем не менее до сих пор часть больных поступает в хирургический стационар в запущенном состоянии из за ошибочной диагностики. В связи с таким положением студентам следует твердо знать клиническую картину ущемленной грыжи. Все клинические признаки могут быть разделены на общие и местные. К местным симптомам относятся внезапно возникшие сильнейшие боли (иногда приводящие к шоку) в области грыжевого выпячивания. Иррадиация болей различна и зависит от ущемленного органа. Чаще боли иррадиируют в подложечную область и поясницу. Грыжевое выпячивание становится невправимым, резко болезненным, напряженным и быстро увеличивается в размерах. Общие признаки ущемленной грыжи зависят от вида ущемленного органа и выражаются в нарастании симптомов тяжелой интоксикации. Возникает тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, учащение пульса, сухость языка и другие признаки странгуляционной непроходимости.

6. Внутренние грыжи. Наиболее частым вариантом внутренней грыжи является диафрагмальная.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1983).

I. Грыжи собственно диафрагмы. Врожденные грыжи диафрагмы:

А. Реберно-позвоночного отдела: а) ложные, б) истинные (Бохдалека),

Б. Грыжи купола диафрагмы: а) ложные (френоперикардиальные), б) истинные (Ларрея - Морганьи)

В. Аплазия диафрагмы: а) одностронняя, б) тотальная

II. Грыжи естественных отверстий диафрагмы

А. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Б. Короткий пищевод.

В. Параэзофагеальные грыжи

В клиническом течении диафрагмальных грыж следует выделить 2 группы симптомов: кардиореспираторные нарушения: диспноэ, тахикардия, цианоз, усиливающиеся после еды. Гастроинтестинальные симптомы: боль в эпигастральной области или за грудиной, рвота иногда с кровью, регургитация, задержка стула, газов и другие признаки кишечной непроходимости.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы ведущими являются симптомы рефлюкс-эзофагитов и его осложнений. Больные чаще всего жалуются на изжогу, жгучие боли в эпигастральной области, за грудиной возникающие после еды, в горизонтальном положении и при работе нагнувшись. Наибольшее значение для окончательной верификации заболевания имеет эндоскопический и рентгенологический методы исследования

7. Лечебная тактика при грыже

Единственным методом лечения грыжи является операция.

Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникших осложнениях грыжи (ущемление, разрыв кишки в грыже). Герниолапаротомия (операция Гуревича) производится при некрозе ущемленной кишки, сопровождающейся флегмоной грыжевого мешка. При вправившихся ущемленных грыжах следует придерживаться следующей тактики: больного госпитализировать в хирургическое отделение и установить за ним динамическое наблюдение. Если в течении суток признаков катастрофы в брюшной полости не появилось, то в дальнейшем больного необходимо оперировать по поводу грыжи в плановом порядке. При воспалении грыжи следует проводить интенсивную противовоспалительную терапию (антибиотики местно холод, кортикрстероидные гормоны). При прогрессировании воспаления грыжевой мешок следует раскрыть и дренировать. В дальнейшем, через 2-3 месяца после выписки из стационара произвести грыжесечение в плановом порядке.

Противопоказания к операции при неосложненной грыже:

1. Нарушение функции сердца и дыхания в стадии декомпенсации

2. Неоперабельные злокачественные новообразования

3. Тяжелые заболевания печени и почек и другие не излечимые болезни

Временные показания к операции: инфекционные заболевания, обострение туберкулеза, аденома и простата (после аденомэктомии, грыжесечение), ранний детский возраст, беременность

8. Лечение грыж.

Лечение – хирургическая проблема. Подготовка к грыжесечению заключается в проведении функций систем организма к физиологическому состоянию. Непосредственная подготовка к операции состоит в проверке чувствительности больного к новокаину (внутрикожная проба), сбривают волосы на животе, подкожно вводят 2мл 1%промедола. Оперативное вмешательство при грыже делится на 3 этапа: а) доступ к грыже, б) собственно грыжесечение, в) закрытие дефекта в брюшной стенке (пластика). Операция при грыже должна быть максимально простой, наименее травматичной, вызывать наименьшие нарушения анатомии брюшной стенки. Принцип индивидуального подхода реализуется при учете целого ряда факторов: форма грыжи, состояние тканей брюшной стенки величины грыжевых ворот.

Следует обратить внимание, что в основе пахового грыжесечения лежат 6 принципов:

1. Грыжесечение без вскрытия пахового канала – пластика грыжевого дефекта по Ру – Оппелю – Краснобаеву

2. Грыжесечение с частичным вскрытием передней стенки пахового канала с последующем устранением дефекта (пластика по Кохеру)

3. Операция с полным вскрытием передней стенки пахового канала с последующим ее укреплением (Пластика по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому - Кимбаровскому).

При врожденной грыже особенностью операции является то, что грыжевой мешок не иссекается (обработка мешка по Винкельману) или иссекается частично (обработка по Бергману).

4. Операция с полным вскрытием передней и задней стенок пахового канала с укреплением его задней стенки (пластика по Бассини, Кукуджанову).

5. Грыжесечение с полным вскрытием передней стенки пахового канала с последующей ликвидацией его как анатомического образования (пластика грыжевого дефекта по Постемскому).

6. Грыжесечение с последующим закрытием дефекта брюшной стенки биологических или синтетических тканей.

Выбор наиболее надежного способа пластики значительных дефектов брюшной стенки при послеоперационных грыжах играет особенно важную роль. Практически наиболее часто используются следующие способы: Напалкова, Сапежко, Мартынова. Для закрытия грыжевых ворот существует 5 методов пластики: а) фасциально – апоневротическая, б) мышечно – апоневротическая, в) мышечная, г) с использованием биологических и синтетических тканей (аутотрансплантат, аллотрансплантат, ксенотрансплантат, эксплантат – не биологическая ткань), д) комбинированная.

9. Осложнения при оперативном лечении грыж

А. Интраоперационные

1. Повреждения крупных сосудов – бедренной вены, реже артерии, в случаях аномалии положения повреждается запирательная артерия (необходимо выделение сосуда на протяжении, наложение сосудистого шва).

2. Ранения мочевого пузыря или кишки при скользящих грыжах (своевременно обнаружить и ушить дефект!)

3. Повреждения семенного канатика и семявыносящего протока при паховых грыжах

4. Повреждения подвздошно-пахового и подвздошно – чревного нерва.

Б. Послеоперационные

1. Пневмония

2. Парез кишечника

3. Сердечно-легочная недостаточность у больных, оперированных по поводу больших послеоперационных, пупочных и ущемленных грыж без достаточной подготовки.

4. Нагноение раны. Воспалительный инфильтрат

5. Тромбоз мезентериальных сосудов – чаще у пожилых людей, страдающих атеросклерозом

6. Тромбоз вен бедра и таза – возможны эмболия легочной артерии

7. Отек мошонки, яичка (результаты излишне тугого наложения швов)

8. Орхит, эпиддимит, атрофтия яичка (результат травматизации семенного канатика)

9. Невриты и невралгии (следствие захватывания в швы ветвей наружного срамного или бедренного нерва)

Реабилитация, экспертиза трудоспособности и

диспансеризация больных с грыжами

Послеоперационный период при осложненных грыжах требует значительного внимания, чем при плановом грыжесечении. Лечебные мероприятия должны включать: дезинтоксикационные средства, кардиотонические препараты, парентеральное питание на протяжении 1 - 2 дней, антибиотики, борьба с парезом кишечника. При неосложненных грыжах больным разрешается вставать на 2й день после операции. Дыхательную гимнастику и кормить больных начинают в день операции. Швы снимают на 7-8 день, выписывают из стационара на 8 - 9 сутки, а после операции по поводу больших операционных грыж на 14-18. Временная трудоспособность для лиц физического труда длится 1,5 - 2 месяца. Лица тяжелого физического труда в дальнейшем временно переводятся на работу (2 - 3 месяца) не связанную с подъемом тяжестей, а послеоперационных грыж – на 8 – 10 месяцев. После операции по поводу рецидивной грыжи временная потеря трудоспособности длится 2 - 2,5 месяца.

Диспансеризация всего населения врачами всех специальностей способствует раннему выявлению больных грыжами и направлению таких пациентов на операцию в плановом порядке – это лучшая профилактика острых осложнений грыж.

Контрольные вопросы по теме

1. Сущность понятия «Грыжи живота»

2. Классификация грыж

3. Основные анатомические элементы грыжи

4. Причины возникновения грыж

5. Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной

6. Показания и противопоказания к хирургическому лечению неосложненных грыж

7. Особенности оперативного лечения врожденных паховых и скользящих грыж

8. Какие способы пластики применяются при косой и прямой паховых грыжах

9. Клиническая картина ущемленной грыжи: тактика врача при вправившейся разущемленной грыже

10. Хирургическая анатомия диафрагмы

11. Клинические проявления диафрагмальных грыж

12. Лечение диафрагмальных грыж

13. Возможные интра- и послеоперационные осложнения при грыжах, их причины, клиника, диагностика, профилактика и лечение.

14. Особенности проведения операции при ущемленной грыже

15. Положение трудовой экспертизы и трудоспособности больных, оперированных по поводу грыж

VIII. Темы для УИРс

1. Редкие формы наружных вентральных грыж (реферат)

2. Осложнения после грыжесечения (по материалам клиники)

3. Исходы ущемления грыж (по материалам клиники)

4. Рецидивные грыжи. Проблемы их профилактики и лечения (реферат)

5. Зависимость частоты послеоперационных осложнений от возраста больных (по материалам клиники)

IX. Ситуационные задачи

1. Вас вызвали к больному П., 45 лет, в течении 3 лет страдающему пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной пытался ее вправить, но безуспешно. Лишь перед вашим приездом ему это удалось и он почувствовал облегчение. При осмотре – клиническая картина пахово – мошоночной грыжи. Симптомов перитонита нет. Диагноз. Ваша тактика.

2. Больная Н., 46 лет в течении 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущений она не причинила, но в последние 3 дня в области выпячивания появилась краснота, отечность и резкая болезненность при прикосновении, поднялась температура до 38ºС. Язык чистый, влажный. Пальпация живота безболезненная. Симптомов раздражения брюшины нет.

Осложнение грыжи? Тактика

3. Мужчина 48 лет был планово оперирован 5 недель назад в ЦРБ по поводу грыжи белой линии живота. Он жалуется на умеренные боли в эпигастральной области, которые беспокоили его и до операции. Аппетит снижен, нарастает слабость. Он значительно похудел, ему был проведен курс УВЧ терапии на область послеоперационного рубца, но боли не уменьшились.

Диагноз? Как обследовать больного?

4. Во время плановой операции по поводу правосторонненй пахо-мошоночной грыжи хирург обнаружил в грыжевом мешке петлю тонкой кишки и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскостными спайками к слепой кишке.

Диагноз? Каковы действия хирурга?

Эталоны ответов на задачи

1. Разущемленная пахо-мошоночная грыжа. Больного нужно госпитализировать в хирургическое отделение для динамического наблюдения за его состоянием.

2. Невправимая пупочная грыжа, осложненная воспалением. Лечение консервативное – противовоспалительная терапия.

3. Можно заподозрить опухоль желудка. Для верификации заболевания больного нужно обследовать (Фиброгастроскопия, рентгеноскопия желудка). При наличии грыжи белой линии живота у лиц имеющих желудочный анамнез, обследование желудка должно быть обязательным в дооперационном периоде.

4. Скользящая грыжа слепой кишки. Хронический аппендицит. Во время грыжесечения аппендэктомию выполнять не следует. Удаление червеобразного отростка осуществляется только при остром его воспалении.

Внеаудиторная работа студентов

Послеоперационная грыжа диагностическая тактика

Паховые грыжи методы оперативного лечения.

Бедренные грыжи тактика оперативное лечение

Ущемленная грыжа виды операций.

Литература основная

Кузин М. И. Хирургические болезни. 331-369.

Литература дополнительная

1. Тоскин К. Д., Жебровский В. И. Грыжи живота. М., Медицина, 1983.

2. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной пололсти. М., Медицина, 1983.

3. Хирургические болезни. Учебник для медвузов под ред. Кузина М.И. М., 1985.

4. Частная хирургия. Учебник для медвузов под ред. Шевченко Ю.Л. Т. I и II. С.-Петербург, 2000.

5. Винник Ю. С. Хирургия грыж передней брюшной стенки.- 2008.- 393.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 554 | Нарушение авторских прав