АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методы активной детоксикации организма.

Введение лекарственных веществ через пупочную вену.

При ОПН введение различных лекарственных средств через пупочную вену относится к одному из активных способов трансфузионной терапии. V. umbilicalis облитерирована лишь в дистальном отрезке, на остальном протяжении проходима и впадает в ле­вую ветвь V.рогtа. При осложненном течении цирроза печени, обычно, через реканализированную пупочную вену осуществляется коллатеральный кровоток портальной крови в систему верхней по­лой вены. Трансумбиликальная терапия должна подбираться инди­видуально, с учетом клинического течения, степени тяжести ПН, данных лабораторно-биохимического, изотопного исследования. Этот метод позволяет создать высокую концентрацию лекарствен­ных препаратов в печеночной ткани.

Кроме того, при этом лекарственные вещества подводятся непос­редственно к печеночным клеткам, минуя физиологические фильтры (кишечник, капилляры портальной системы, легких), которые прео­долеваются при парентеральном или пероральном введении.

Под местной анастезией, выше пупка после рассечения кожи, апоневроза, внебрюшинно выделяется, берется на держалке v. umbilicalis вскрывается ее просвет и вводится силиконированный полиэтиленовый или рентгеноконтрастный катетер с одним конце­вым отверстием. Катетер фиксируется лигатурой к вене.

Дистальной лигатурой вена перевязывается. Накладывается провизорная лигатура, выше фиксирующей катетер к вене лигату­ры, для лигирования сосуда после удаления катетера, рана пос­лойно зашивается. При помощи флеботонометра Вальдмана измеря­ется давление, оно достигает 350-500 мм вод.ст. (норма – 80-120 мм вод.ст) и подсоединяется система для инфузионных вливаний. Для контроля правильности расположения катетера можно ввести 3-5 мл водорастворимого контраста и сделать R -снимок. Через пупочную вену вводится 400-800,0 5% или 10% раство­ра глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы), кокарбоксилаза (100-300 мг), витамины группы В, аскорбиновая кислота (500-1000), глутаминовая кислота (4-6 г), гормоны, АТФ. По показаниям применяют реополиглюкин, гемодез. цитохром С, гидрокарбонат натрия, растворы электролитов, антибиотики, свежестабилизированую и свежезаготовленную кровь. Можно применять прямое переливание крови (200-300 мл) от родственников. При тканевой гипоксии переливаются оксигенизированные растворы, кровь.

Трансумбиликальная инфузнонная терапия способствует нор­мализации печеночного кровообращения, устраняет циркуляторную гипоксию и стимулирует окислительные процессы в клетках печени.

Осложнения. К ранним осложнениям метода относятся неудачи, связанные с техническими погрешностями при выделении, бужировании и катетеризации пупочной вены. При ревизии предбрюшинной клетчатки и выделении V. umbilicalis, особенно при двига­тельном возбуждении больного и парезе кишечника, возможно пов­реждение париетальной брюшины с эвентрацией кишечника, сальни­ка, что необходимо сразу же устранить, ушив дефект в брюшине.

При быстром введении или инфузии охлажденных растворов возникают неприятные ощущения и боль в правом подреберье, иног­да озноб, повышается и без того повышенное давление ПД. В та­ких случаях введение растворов, подогретых до t тела (37 С), со скоростью 30 кап/мин, хорошо переносится и не вызывает побоч­ных реакций. Поздние осложнения возникают при длительном пребы­вании катетера в V. umbilicalis, возможно подтекание инфузионного раствора из раны при ослаблении лигатуры фиксирующей ка­тетер в вене, при смещении или частичном выпадение катетера из вены. В таком случае необходимо извлечь катетер, а вену лигировать превентивной лигатурой, при необходимости повторно кате­теризировать. Возможно тромбирование катетера, если в период между инфузиями не вводится гепариновая заглушка из расчета 1000 ЕД гепарина/100 мл 0,9% Sо1. NаCl. Извлечение катетера без лигирования вены может вызвать образование гематомы круглой связки, из-за подтекания крови, с распространением под апоневроз и по подкожно-жировому слою, с последующим нагноением ра­ны. При негерметичности апоневроза может образоваться послеоперационная грыжа, требующая операции.

Сорбционные методы. Сорбционные методы детоксикации в клинической практике нашли широкое распространение при различных патологических состояниях.

Гемосорбция (ГС) – метод, основанный на перфузии крови через угольные или синтетические сорбенты. При ПН, сорбционная детоксикация крови, плазмы эффективно вы­водит метаболиты средней и крупной молекулярной массы, гиброфобные, жирорастворимые и протеинсвязанные токсические комплексы.

Масса молекул, обусловливающих токсичность при ПН колеблется от 300 до 5000. По данным литературы, при ПН наиболее выраженный лечебный эффект с благоприятным ис­ходом отмечен при проведении ранней ГС, и, наоборот, в поздние сроки проведения операции, при тяжелой гепатоцеребральной не­достаточности наступает лишь временное улучшение состояния больных, и большинство из них, в конечном итоге, погибают. Та­кие же результаты получены и при лечении молниеносной формы ПН. Прогноз при этом зависит от степени остаточной функции пе­чени (Horak W.). Положительный эффект ГС при печеночной коме связан со значительным удалением из крови связанных аминокислот, фенолов и жирных кислот; желчные кислоты сорбируются в слабой степени, а билирубин выводится из крови мало. Для селективного выведе­ния его показано применение ионообменных смол, так ионообменная смола анионит НСО - адсорбирует билирубин на 95%. Выведение лишь билирубина или аммиака не может решить проблему лечения ПН, только выведение группы веществ с различной молекулярной массой (желчные кислоты, фенолы, индол, жирные кислоты, меркапта­ны) может обеспечить благоприятный исход заболевания.

Показания к ГС определяются строго индивидуально с учетом селективности марки угля по отношению к метаболитам.

Показанием к проведению ГС при ПН служит печеночная недостаточность, проявляющаяся поражением ЦНС, желтухой, гиперферментемией. Гепатоцеребральная недостаточность в зависимости от стадии характеризовалась заторможенностью, возбуждением и глубоким сопором, коматозным состоянием. Билирубинемия, уро­вень ферментов в десятки раз превышал нормальные величины.

При отсутствии селективности выведения метаболитов внутрь сорбента через его транспортные поры проникают и фиксируются на его поверхности самые различные вещества: ферменты, витами­ны, гормоны (альдостерон, инсулин, тироксин, трийодтиронин). По­этому, несмотря на создание оптимального варианта сорбента, детоксикация обычно сопровождается нарушением гомеостаза. По­иск мер предотвращающих удаление из крови жизненно важных ве­ществ привел к необходимости обработки активированных углей различными веществами: целлюлозой, белковыми препаратами, синтетическими пленками. Такая обработка снижает сорбционную ем­кость углей от 5,8 до 36%.

В процессе ГС сорбируются и травмируются и форменные эле­менты крови, главным образом лейкоциты и тромбоциты, в меньшей степени эритроциты и лимфоциты, количество которых соответс­твенно снижается на выходе из колонки с сорбентом на 40-70% и 18-25%. Для предупреждения этого, лучшей совместимости с кровью, меньшей агрессивности по отношению к форменным элемен­там необходимо применять для ГС карбосорбенты с синтети­ческим покрытием.

У больных ЦП с асцитом, желтухой, ПН в стадии декомпенсации, где кроме гипербилирубинемии, ферметемии, превалируют явления цитопении, в том числе тромбоцитопении и анемии, гипокоагуляции, ДВС-синдрома, применение ГС чрезвычай­но опасно и не всегда оправдано. Она может быть применена у субкомпенсирозанных больных без выраженных нарушений в системе гемостаза и гиперспленизма.

Плазмаферез. Метод заключается в удалении (аферезе) из кровотока определенного количества плазмы после предваритель­ного разделения крови на жидкую часть и форменные элементы, с возвращением в сосудистое русло последних.

Разделение осуществляется с помощью центрифуг (дискретный метод) или с помощью мембран (фильтрационный плазмаферез). Усло­вием проведения плазмафереза является коррекция волемических нарушений, связанных с плазмопотерей, восполнением ОЦК. При дискретном плазмаферезе забор крови в пластиковый стерильный контейнер производится из периферической вены. Центрифугирование в режиме 2000 об/мин в течение 15 минут с пос­ледующей экстракцией плазмы, ресуспендированием концентрата эритроцитов в 100-150 мл изотонического раствора хлорида нат­рия и реинфузией эритроцитарной массы больному. Процедура взя­тия крови в контейнер с последующим центрифугированием прово­дится 5-7 раз, что дает возможность удалить за весь сеанс плазмафереза от 1000 до 1800-2000 мл плазмы. За время каждого этапного центрифугирования больному инфузируется плазмозамещающий раствор, что, обеспечивая объемное восполнение массы крови, улучшает ее реологию, предупреждает возможные коллаптоидные реакции. Дискретный плазмаферез обеспечивает оптимальный выход плазмы в объеме 55-60% без травмирования форменных элементов. Время работы с удалением 1500-2000 мл плазмы составляет 2-2,5 часа.

Одним из наиболее эффективных методов разделения крови является фильтрационный плазмаферез, при котором удается удаля­ть большие объемы плазмы в короткий срок, 1000-2000 мл плазмы в течение 30-60 мин. при средней скорости фильтрации плазмы от 30 до 50 мл/мин.

Реакции, осложнения, их профилактика и лечение. Побочные реакции встречаются в 5% случаев, могут быть обусловлены гипокальциемией вследствие введения в кровь цитратного раство­ра, охлаждением крови и вводимых растворов в экстракорпоральной системе, изменением баланса жидкости (гипо- и гиперволемия) и содержания электролитов. При "цитратной интоксикации" внутривенно вводит­ся 5-10 мл 10% раствора глюконата кальция. Передозировка анти­коагулянтов может вызвать геморрагии, а недостаточная доза тромбозы.

Инфузия растворов может быть причиной реакций и осложне­ний. Свежезамороженная плазма может быть причиной переноса ви­русного гепатита. Протеин, содержащий активаторы прекалликреина, может вызвать глубокую гипотоническую реакцию. Массивный плазмаферез с замещением плазмы раствором альбумина ведет к уменьшению содержания иммуноглобулинов, что может быть причиной снижения общего иммунитета.

Для предупреждения перегрузки правых отделов сердца, расстройств дыхания необходим постоянный контроль за состояни­ем больного, адекватностью заместительной терапии, не допуская дефицита.

Противопоказания к лечебному обменному плазмаферезу:

декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, нервно-психические расстройства. При грубых электролитных из­менениях, геморрагических осложнениях, выраженной анемии, сгу­щении крови (гематокрит более 60%) следует корригировать нару­шенный гомеостаз перед проведением плазмафереза.

В процессе проведения плазмафереза необходимо исследование в динамике сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, пульс, АД, ЦВД), печени (белки сыворотки, билирубин и его фракции, индикаторные ферменты), скорости печеночного кровотока, состояние почек (остаточный азот мочевины, электролиты плазмы, креатинин, ана­лиз мочи), реологии крови.

При ОПН все более часто находит применение плазмосорбция (ПЛС). Авторы, имеющие опыт ПЛС считают, что детоксикационная ПЛС имеет преимущества перед ГС: более выраженный детоксикационный эффект, незначительное влияние на гемодинамические показатели, отсутствие отрицательного влияния на форменные элементы кро­ви.
ЛИМФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ.

Лимфатическая система наиболее физиологична и приспособлена к обеспечению актив­ной детоксикации и своевременной коррекции гомеостаза. К лимфологическим методам лечения при ОПН относится дренирование ГП, лимфосорбция, лимфофильтрация, лимфодиализ, лимфоферез.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1254 | Нарушение авторских прав