АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Как должен выглядеть документ цитологического исследования

Вы не читали повесть Джека Лондона «Путешествие на Снарке»? Там описан очень интересный эпизод, позволяющий со стороны взглянуть на человека, гордящегося своим умением делать то, что не способны окружающие. События происходят около ста лет назад.

Преуспевающий писатель вместе с другом решается на авантюрное приключение. Они проектируют и с помощью умельцев создают океаническую яхту. В результате это им удаётся. Захватив с собой жён и помощников, отправляются в кругосветное путешествие. Этот поход на Снарке (название яхты) чем-то напоминает стечение «благоприятных» обстоятельств в плавании капитана Врунгеля. Но в отличие от капитана Врунгеля, друзья-капитаны на Снарке решили обучаться судоходным премудростям в процессе плавания. Для этого они предусмотрительно взяли с собой морские справочники, руководства по судовождению, карты и специальные мореходные приборы.

Но всевозможных дел и забот на привередливой яхте оказалось с избытком. Поэтому все обязанности были распределены между членами экипажа. Другу писателя досталось освоение судовождения.

Прошло время. Несмотря на обманчивость морских карт, своенравный характер яхты и настойчиво мокрый океан, команда освоилась, и начала легче управляться с непривычно тяжелой морской работой.

Некоторое время всё шло хорошо. Как однажды, к своему удивлению, писатель заметил всеобщее подобострастное отношение команды к его другу. На него смотрели как на бога, который, взяв в руки секстант, провозглашал точное местоположение яхты, а затем, посмотрев на карту, указывал туда пальцем, провозглашая: «Мы находимся здесь». Это воспринималось как чудо! В это время все члены экипажа напоминали дикарей, готовых благоговейно упасть ничь перед всемогущим богом, ведающим солнцем, звёздами, ветром и несчастной судьбой их яхты, затерянной как иголка среди океанских бескрайних просторов.

Упоённый таким вниманием, друг стал вести себя заносчиво, с божественно властным превосходством над смертными. Но каково же было падение этого божка!

Писателю ничего не оставалось, как углубиться в изучение морских руководств. И однажды, после того как прозвучала привычная всем фраза «мы находимся здесь», писатель, взяв в руки секстант, произнес: «Нет, мы находимся в стороне. Вот здесь!» Оказалось, Снарк действительно бороздил совсем другие просторы.

С чем же связан мой пересказ эпизода из повести Джека Лондона? Дело в том, что он в точности напоминает мне ситуацию с цитологическим исследованием, сложившуюся в среде врачей.

Большинство эндокринологов плохо или вовсе не знают признаков цитологических и гистологических изменений при заболеваниях щитовидной железы. Возможно, они считают, что это не их «хлеб», и не утруждают себя необходимостью изучать и знать особенности патологических изменений клеток и межклеточного вещества, полагаясь во всём на узких специалистов — цитопатологов.

Но удивительно! Эти специалисты знают о такой ситуации! И поэтому часто в своих заключениях ограничиваются только выводом, упуская главное — описание.

Вместе с пациентами, обращающимися за помощью, ко мне «стекаются» заключения специалистов-цитопатологов из разных городов. Одни из них вызывают доверие, другие — нет. В чем же эти принципиальные отличия?

Главное отличие — в краткости и неправильном оформлении медицинского документа. Это нарушает преемственность между врачами, и создаёт сложность в диагностике.

Каждое цитологическое заключение, помимо указания места изъятия материала, обязательно должно содержать подробное описание и вывод. Но многие цитопатологи упускают описание, довольствуясь только выводом.

Рисунок 12. Копия описания и заключения о проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) и цитологическом иследовании. Перед вами один из немногих медицинский документов, в котором всё оформлено правильно: понятно указано откуда именно взят материал, дано описание и заключение.

Посмотрите на заключение ультразвукового обследования щитовидной железы. В нём всегда присутствует описание и только затем вывод, который переименовывают в «заключение». В этом «описании» УЗИ можно узнать о размерах долей железы её эхогенности однородности, очаговых образованиях (т. е. «узлах»), скорости кровотока. А в выводе-заключении, например, прочесть: «узловой зоб».

Вы смогли бы из УЗИ-вывода «узловой зоб щитовидной железы» представить себе полную картину изменений в органе? В какой доле, и какой именно узел найден? Может быть, это не один узел, а несколько? Какие признаки этих узлов? Как видите, вопросов не мало.

В цитологической практике один только вывод также часто ограничивает диагностический анализ врача-клинициста. Например, как пишет известный эксперт в области цитологической диагностики щитовидной железы, профессор O. K. Хмельницкий, «хирург, получивший заключение «аденоматозный зоб», может не учесть различия терминов значения «аденоматозный зоб» и «аденомы»».

Справка:

аденоматозный зоб — наиболее часто встречающиеся» узловатые» преобразования в щитовидной железе. Это наиболее доброкачественные изменения,

аденома — разновидность «узлового» процесса в щитовидной железе, характеризующегося большей обособленностью от окружающих тканей. Это доброкачественное образование. Иногда может проявлять избыточно-агрессивную активность в выделении гормонов.

Отчасти, поэтому так избыточны назначения операции на щитовидной железе.

В сложной клинической ситуации у медсестёр есть свой «спасательный круг». Они говорят так: «Мы спросим у врача». И в этом они часто правы. У кого же будет спрашивать врач? Прежде всего, у себя! Но если этих знаний нет? Где же взять врачу свой «спасательный круг»?

Оказывается, такая спасительная лазейка существует! Чтобы избавиться от «проблемы» с узлом и неясным цитологическим описанием врачи склонны направлять таких пациентов на консультацию к хирургу. Как вы думаете, что можно ожидать от хирурга? Какая тактика свойственна этим специалистам? Будет ли хирург сомневаться в показании к операции, если к нему направили пациента с «узлом» в щитовидной железе?

В любой специализации очень важен практический опыт. Вместе с тем, очень важны такие качества профессионала, как проницательность, структурированность оценки материала и способность к логическому мышлению. Я с уважением и особым вниманием отношусь к специалистам, «знатокам своего дела». Но иногда такие специалисты, подобно представленному мною герою Джека Лондона, осознанно нарушают порядок оформления медицинской документации. Благодаря уровню своих знаний они чувствуют себя Гулливерами в мире лилипутов. Зачем избыточно стараться для тех, кто плохо разбирается в области цитологии? Достаточно малого.

Как-то, мне пришлось направить пациентку с узловым процессом в щитовидной железе на пункционную биопсию и последующее цитологическое исследование в один из московских медцентров. До этого, несколько раз пациенты, обращавшиеся ко мне за консультацией, приносили из этого центра результаты цитологического анализа. В этих медицинских документах обращали на себя внимание хорошие, понятийно расширенные заключения.

Я созвонился с врачом-цитопатологом из этого медицинского центра, и в очень вежливой и корректной форме предложил оформить описание цитологического анализа моей пациентки, которой ещё только предстояло к ним прийти. И что же? В беседе с коллегой я напрямую получил подтверждение своим предположениям о том, почему в документации отсутствует подробное описание. Действительно, «сокращенные» варианты заключения по представлению этого цитопатолога, были намеренно ориентированы на несведущих эндокринологов.

Не забудьте про «Стёкла»!

После того, как из щитовидной железы будет получен материал для исследования, его наносят на специальные стёкла. Лаборанты и врачи могут называть их сокращённо — «стекло». Но правильное название: «предметное стекло».

Это продолговатое прямоугольное стёклышко (толщиной 2 мм) служит основой для биологического материала. Уже много лет эти «стёкла» используют для зрительной оценки клеток и межклеточного вещества с помощью микроскопа.

Предварительно, материал, нанесенный на предметное стекло, окрашивают специальными способами, позволяющими выделить в нём клетки и другие компоненты. Для надёжности в использовании и хранении, поверх окрашенных клеток или ткани щитовидной железы специальным образом прикрепляют другое стекло, потоньше. Таким образом, материал закрывается. Это «предметное стекло» долговечно. Оно удобно в применении и может храниться годами.

Сразу хочу вам сказать: «Под любым предлогом старайтесь взять эти «стёкла» себе». Храните их. Они занимают очень мало места. Но иногда служат важным аргументом в решении вопроса о проведении операции.

Эти предметные стёкла редко нужны врачам. Если только они не занимаются научными исследованиями. Все заключения, медицинские карты, рентгенограммы и прочие данные часто теряются и даже специально уничтожаются. Вы единственная (-ый), кто действительно заинтересован в сохранности собственных диагностических результатов.

Старайтесь сохранять любые медицинские документы у себя. Пусть это не пригодиться. Но в случае необходимости результаты обследования помогут грамотному, сведущему специалисту проследить развитие процесса и придти к более достоверному диагнозу.

Для чего нужно хранить «стёкла»?

Человеку свойственно всему давать свою индивидуальную оценку. Например, все мы по-разному можем воспринимать одни и те же события. Наши мнения об одних и тех же фильмах, книгах, явлениях могут быть полярно противоположны. Вы что-нибудь слышали о верующих и атеистах? Вы знаете о проблемах в науке, о разных научных школах, оценивающих явления нашего мира с противоположных сторон? Вы думаете, что один специалист опишет, увиденное в микроскоп, так же как и другой? Может быть, следует позволить и другому цитопатологу высказать своё мнение?

Сохраните предметное стекло со своими клетками. На всякий случай…

А и В сидели… в щитовидной железе

Эта история началась с письма, полученного мною по электронной почте из Томска. Приведу часть этого обращения:

«Здравствуйте, Андрей Валерьевич.

Мне поставили диагноз диффузно-узловой зоб. Я практически никак не чувствую проявления болезни, кроме того, что часто мерзну.

Данные УЗИ: Щитовидная железа расположена обычно. Правая доля 22x53x26 (14,5 мл); Левая доля 19x50x18(8,1 мл); Перешеек 5 мм.

Эхогенность смешанная. Структура неоднородная. На задней поверхности левой доли гипоэхогенное включение 3x5 мм. Практически всю правую долю занимает изо-эхогенный узел с гипоободком 22x37x24 мм (9,3 мл) с умеренным гипоэхогенным участком на передней поверхности 6x10 мм.

Данные анализа крови: СТ4 — 16,32; ТТГ — 1,242.

Цитологическое исследование пункционной биопсии: На фоне клеток крови крупные фолликулярные структуры из зрелых А-клеток с д/п 11-111 ст., часть с умер, секрецией, един, и скопления из В-клеток с д/п Пет. (А и В-клетки с внутризернистыми включениями цитоплазмы), коллоид скудно. Фолликулярная аденома, формирующаяся В-клеточная аденома.

Через три месяца по УЗИ отмечена положительная динамика и рекомендовано обратиться за консультацией к врачу эндокринологу высшей категории. После этой консультации мне сказали сделать сцинтиграфию щитовидной железы.

Заключение сцинтиграфии: По данным исследования имеют место сцинтиграфические признаки полинодозного зоба — «холодные узлы» обеих долей ЩЖ. Признаки пониженной функциональной активности ЩЖ.

Как в моем случае избежать операции?»

Все сведения, представленные пациенткой в своём письме, позволяют говорить о доброкачественном процессе, вызванном функциональным перенапряжением щитовидной железы. Как вы уже поняли из разделов этой книги об ультразвуковой диагностике и сцинтиографии, изоэхогенность «узла», присутствие признаков стадийности развития изменений и «холодный» процесс свидетельствуют только о доброкачественности изменений. Основное же моё внимание привлекли данные цитологического исследования. В письме пациентки я специально выделил их. Это описание занимает своеобразное «почётное место» во всем обращении за разъяснением.

Конечно же, за всеми этими сведениями находится история человека, многократно обращавшегося к разным специалистам. Выслушивавшего различные врачебные мнения. Переживавшего над малопонятными для себя результатами различных обследований.

В переписке с пациентами приходится, как говориться, «читать между строк». Представлять, как могли развиваться события. Заранее отвечать на ещё не заданные вопросы к своим комментариям.

В тот раз я ответил пациентке так:

«Я внимательно прочёл Ваше письмо…

Честно говоря, помимо клинических особенностей интерес вызвало иное. Читая, я пытался представить историю посещения Вами врачей и различных процедур. Чего только стоит рекомендация обратиться к врачу высшей категории!!! Это указание на некомпетентность специалиста!

Замечательное, подробное описание цитологической картины. Но я так хотел бы слышать, как её интерпретировал Ваш лечащий врач. Почему Вам грозят операцией? Из-за данных сцинтиграфии? Или врача насторожила «В-клеточная аденома»?

Для справки: А-клетки — это нормальные клетки щитовидной железы, В-клетки это также нормальные клетки железы, которые развиваются из того же источника, что и А-клетки, а также являются признаком компенсаторного напряжения железы. Истинная аденома (кстати, это доброкачественное изменение) имеет ряд признаков, которые я не усматриваю в Вашем случае. А применение такого термина врачом-цитологом допустимо. Так, где же показания к операции?»

В этом случае наблюдается сбалансированный уровень гормонов (Т4-свободного и ТТГ). Это признак скомпенсированности щитовидной железы. Иначе говоря, у железы достаточно сил для производства требуемых организму гормонов. Удаление же правой доли сразу спровоцирует функциональную перегрузку левой доли. Это может способствовать формированию «узлов» в оставшейся ткани щитовидной железы. Кроме того, операционная тактика обязательно сопряжена с вынужденным применением гормональных препаратов. Если нет абсолютных показаний к операции, то спешить с удалением не следует.

Вскоре пришёл ответ:

«Я Вам очень благодарна за столь быстрый ответ, который я прочитала с большим волнением!

Почему-то, от своих врачей я не услышала интерпретации моих цитологический данных и каких-либо объяснений. Они привели пример с машиной, у которой сломалась деталь, но в случае с машиной заменить деталь можно, а с человеком нет. Мне сказали, что такие узлы как у меня на сегодняшний день не лечатся.

И если первый молодой врач сказал, что можно попробовать понаблюдаться, то другой врач высшей категории сказала: «Удалить, да и все». А я категорически отказываюсь от операции, поскольку прочитала некоторые статьи в Интернете, да и по себе чувствую, что операция не мой случай.

Возможно, врачей насторожило, что один узел большой, как правило, такие узлы принято удалять и во многих клиниках так поступают. Узел у меня располагается впереди и немного выпирает из шеи, возможно, когда они видят такое, им хочется сразу все это удалить? Врачи говорят, что такие узлы лечатся оперативно, либо вообще не лечатся.

Вообще, я, по сути, не поняла, почему они склоняют к операции, и стала искать другие пути решений.

Андрей Валерьевич, я Вам очень благодарна и признательна за разъяснение цитологических данных, за моральную поддержку и человеческое отношение!!/ Спасибо большое!!!»

После этого пациентка побывала у меня на консультации, и, получив рекомендации к лечению, вернулась к себе домой.

Так что же это за А- и В-клетки? Врач-цитопатолог из Томска воспользовался классификацией клеток, разработанной и предложенной доктором Н. А. Краевским в 1976 г.

А-клетки — это обычные фолликулярные клетки щитовидной железы. Их называют «тироцитами» или «тиреоидным эпителием». Это нормальные и в изобилии присутствующие клетки в здоровой щитовидной железе. Эти клетки входят в состав фолликулов, или могут находиться вне фолликулов. Именно они и вырабатывают гормоны Т3 и Т4.

В-клетки — это активные клетки с повышенной скоростью обменных процессов. Эта избыточная обменная активность, сказывающаяся на особенностях внутреннего строения, и отличает их от А-клеток. Считается, что А- и В-клетки имеют единый источник развития. Эти В-клетки следует считать проявлением компенсаторно-приспособительной адаптации щитовидной железы к избыточным функциональным нагрузкам.

Должен сказать, что классификация Н. А. Краевского почти нигде не применяется на практике. Случай такого описания следует расценивать как исключение. Но некоторые специалисты, желая, по-видимому, обозначить свою осведомлённость, используют эту классификацию.

Другие российские цитопатологи настойчиво обозначают В-клетки как «клетки Ашкинази», не желая и слышать о термине — «клетки Гюртля». Иные специалисты, наоборот, склонны следовать научным и практическим традициям Запада и США, применяя именно термин «клетки Гюртля».

Биопсия и %

Насколько информативно цитологическое исследование щитовидной железы? Из-за чего приходится соглашаться и проводить пункцию и биопсию? Подобные вопросы задают не только пациенты, но и врачи.

Основное внимание специалистов направлено к очаговым образованиям (узлам) щитовидной железы. Как правило, интересует один признак: доброкачественность изменений. Именно это и пытаются определить с помощью биопсии и последующей цитологической диагностики.

По данным известной среди врачей клиники Мейо, чувствительность этого метода к раку щитовидной железы составляет 83 %, а специфичность оценки — 92 %. В среднем, это означает, что почти в 10 %» от всех проведенных исследований может содержаться ошибка. Эта ошибочное заключение может быть определено как в отношении злокачественности, так и в сторону доброкачественности процесса в железе. Считается, что число ложных результатов наблюдаются при «узлах» с диаметром более 30 мм. И если взятие материала производится из 5–6 мест таких «узлов», то вероятность ошибки существенно ниже.

Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные диагностические выводы. Частота тех и других колеблется в пределах 1- 10 %. Причем, ложноположительные заключения (т. е. диагноз рака) превышают ложноотрицательные.

Статистическая оценка 24000 биопсий, проведенных в 14 госпиталях, показала следующее распределение основных цитологических заключений:

доброкачественный узел — 70%

неопределённый или подозрительный 10 %,

злокачественный — 4 %,

недостаточное для оценки количество материала — 17 %.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 545 | Нарушение авторских прав