АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Переливание эритроцитной массы и других компонентов крови

Переливание эритроцитной массы - проблема, которая не переста­ет быть предметом пристального внимания трансфузиологов, реани­матологов, хирургов и многих других специалистов [28, 29,40, 47,162, 219]. Применение этой массы с заместительной целью для лечения и профилактики последствий операционной кровопотери при гемофилии практически не изучено и в литературе не освещено.

По нашим наблюдениям и данным литературы [98], существенной особенностью больных гемофилией является их вьюокая резистент­ность к кровопотере. Большинство переносит ее значительно легче, что в определенной степени обеспечивает им большую устойчивость в экстремальных состояниях. Адаптационные механизмы этого фено­мена не изучены. В этой связи могут представить интерес данные о волемическом состоянии организма больных гемофилией. Исследо­вания проведены совместно с A.M. Сидоренко, А.П. Карповым и В.Б. Троицким у 17 больных в процессе их обследования и подготовки к хирургическому вмешательству. ОЦК определяли методом радиоинди­кации эритроцитов с помощью ^^Сг. У 6 из них ОЦК исследовали до и

Многоликая гемофилия

после введения криопреципитата или ПНК. Определяли содержание белка и его фракций, коллоидно-осмотическое давление, гематокрит венозной и капиллярной крови.

Результаты исследования объема циркулирующей крови и ее ком­понентов представлены в табл. 9.

У 10 из 17 больных ОЦК оказался повышенным и в среднем со­ставлял 81,2±3,97 мл, то есть оказался на 13% выше по сравнению со средним значением этого показателя у практически здоровых людей, что согласуется с исследованиями R. Biggs [113], проведенными с дру­гой целью. Как мы полагаем, это может быть обусловлено повышен­ной продукцией протеинов, на что указывает увеличение их общей массы в циркулирующей крови. У исследованной группы больных сред­няя концентрация белка в плазме составила 83,7±0,9, что на 11% пре­вышает аналогичный показатель у здоровых людей.

Можно предположить, что в ответ на частую кровопотерю у боль­ных гемофилией вырабатывается принципиально иной, чем в норме, алгоритм синтеза белка и, по-видимому, других, еще не изученных суб­станций, обеспечивающих избыток в организме циркулирующей кро­ви.

Теоретические расчеты и фактические данные показывают, что ве­личина, характеризующая тяжесть кровопотери при гиперволемии, может существенно отличаться от значения, полученного по отноше­нию к нормальному показателю ОЦК. Различия возрастают пропор­ционально увеличению объема кровопотери, что имеет важное прак­тическое значение.

110______________________ Ю.Н. Андреев

Другой аргумент, который следует принимать во внимание при пла­нировании трансфузионно-инфузионной терапии кровопотери, - это искусственное повышение ОЦК (главным образом ОЦП) за счет вве­дения больному криопреципитата или ПНК непосредственно перед операцией. При этом ОЦК существенно увеличивается в результате поступления в циркуляцию жидкости из интерстиция. Соответственно увеличивается показатель гематокрита капиллярной крови и КОД. Вве­дение очищенных препаратов факторов свертывания, в которых об­щее содержание белка весьма незначительно, не оказывает влияния на соотношение циркулирующей и нециркулирующей жидкости.

Для уточнения влияния кровопотери на организм больных гемофи­лией проведен анализ особенностей течения послеоперационного пе­риода, изменения морфологического и биохимического состава крови в группе больных, подвергнутых синовэктомии. Для получения более достоверных данных из анализа были исключены пациенты с ингиби-торной формой гемофилии.

Можно отметить определенную взаимосвязь между особенностями течения послеоперационного периода и величиной операционной кро­вопотери. При кровопотере, не превышающей 15% ОЦК, геморраги­ческие проявления в послеоперационном периоде составили 23%. В большинстве случаев они носили легкий характер, легко купировались и не повлияли на исход операции. При кровопотере выше 15% ОЦК геморрагические кризы возникали после операции в 2 раза чаще. У ряда больных они протекали тяжело.

Выявлены существенные отличия показателей состава перифери­ческой крови. В группе больных, не получавших трансфузии свежекон-сервированной крови во время операции, выявлено большее сниже­ние уровня НЬ и уменьшение числа эритроцитов. Одновременно с этим отмечено более выраженное уменьшение числа тромбоцитов, несмотря на меньшую величину операционной кровопотери - 9,38% ОЦК и 23,2% ОЦК соответственно. Течение репаративных процессов после опера­ции у больных с анемией было замедленным. Важное значение в раз­витии геморрагии имели вторичные нарушения гемостаза как в резуль­тате транзиторной тромбоцитопении, так и вследствие нарушения фун­кции печени. Отмечена прогрессирующая гипопротеинемия, повыше­ние активности трансаминаз. Наибольшее значение в этом имеет, ве­роятно, послеоперационная гипоксия тканей вследствие анемии и в результате массивной терапии криопреципитатом.

Многоликая гемофилия

Совокупность представленных выше данных дает основание зак­лючить, что трансфузионно-инфузионная терапия во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде должна быть направле­на на профилактику и лечение послеоперационной анемии, улучше­ние реологических свойств крови, кислородного режима тканей.

Потребность в антигемофильных препаратах при операциях различного типа

Многолетний опыт подтвердил правильность и целесообразность дифференцированного подхода к определению тактики гемостатичес-кой терапии при операциях различной категории риска. Наиболее ин­тенсивная терапия необходима во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода. Она зависит от характера опера­ции, степени ее травматичности, величины операционной кровопоте-ри. При эффективной гемостатической терапии ее длительность опре­деляется, главным образом, репаративными особенностями повреж­денных тканей.

Наиболее интенсивная и длительная гемостатическая терапия тре­буется при операциях I категории риска. По нашим данным, для эк­стирпации гигантской псевдоопухоли таза требуется от 14550 до 96000 ЕД фактора VIII, в среднем 48000 ЕД или от 630 до 97 доз криопре-ципитата (в среднем 320 доз) с средним содержанием фактора VIII =150 ЕД. Общая длительность поддерживающей терапии - около 30 дней.

Потребность в антигемофильных препаратах при операциях II кате­гории риска несколько иная. Среднее количество фактора VIII, требу­ющееся для обеспечения эффективного гемостаза у больного массой тела 60 кг, при операциях различного типа было следующим:

112______________________ Ю.Н. Андреев

Следует отметить, что максимальное количество препаратов фак­тора Vill требовалось при ингибиторной форме гемофилии и у боль­ных с гнойными осложнениями в послеоперационном периоде. Важ­нейшее значение для профилактики осложнений и нормального тече­ния репаративных процессов имеет поддержание высокой концентра­ции дефицитного фактора во время операции и в катаболическои фазе послеоперационного периода. При операциях II категории риска она составляет от 40 до 70%. Средняя продолжительность поддерживаю­щей терапии при синовэктомии составляет, по нашим данным, 19 дней, при костных операциях- порядка 21-24 дней.

При операциях III категории риска потребность в антигемофильных препаратах существенно меньше: при синовэктомии локтевого суста­ва в среднем требуется 12600 ЕД фактора VIII, голеностопного - 6000 ЕД, а продолжительность поддерживающей терапии в среднем 19 и 6 дней соответственно.

При операциях IV категории риска, где наиболее типичной является ахиллопластика, как правило, требуется не более 4500 ЕД фактора VIII.

Дальнейший прогресс в области хирургического лечения больных гемофилией зависит по крайней мере от трех основных моментов: уве­личения количества и качества выпускаемых в стране антигемофиль­ных препаратов, мощности клиник для специализированного лечения больных гемофилией, разработки новых, более совершенных программ профилактики и лечения операционных осложнений.

Многоликая гемофилия

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ -

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

Гипербарическая оксигенация (ГБО) - современный прогрессивный метод регуляции гомеостатических механизмов с помощью воздействия на организм кислорода под повышенным давлением. При гемофилии ГБО ранее не применяли, что можно объяснить двумя основными мо­ментами.

Во-первых, хирургические вмешательства, при которых использо­вание ГБО логически наиболее оправдано, стали планомерно прово­дить у больных гемофилией сравнительно недавно и в небольшом ко­личестве центров.

Во-вторых, влияние ГБО на систему гемостаза изучено недостаточ­но. Известно, например, что в сердечно-сосудистой хирургии ее назна­чают для профилактики и лечения гиперкоагуляционного синдрома [27,37], то есть состояния, прямо противоположного тому которое имеет место при гемофилии.

Вместе с тем, сведения о благоприятном воздействии ГБО на гоме-остаз настолько красноречивы, что было бы неправильно игнориро­вать достижения в этой области медицины, не попытаться улучшить с помощью этого метода результаты операций у больных гемофилией.

Исходя из указанного выше, мы решили изучить влияние ГБО при хирургическом лечении больных, гемофилией. Следует отметить, что полученные в процессе исследования результаты превзошли ожидае­мые.

Краткая историческая справка

Вдыхание воздуха под повышенным давлением для лечения боль­ных было впервые предложено в 1662 г Henshaw. Автор исходил из предположения о том, что воздух обязателен для жизни и, следова-

114 ______________________ Ю.Н. Андреев

тельно, его повышенная концентрация может быть полезна при ряде заболеваний. Несмотря на положительный результат, этот метод не встретил должного интереса со стороны других врачей того времени и был полностью забыт на многие годы, вплоть до XIX столетия.

В 1837-1840 гг во Франции вновь были сконструированы специ­альные барокамеры и показана их эффективность [240, 290]. На этот раз новый способ лечения быстро распространился в странах Евро­пы, где в течение последующих 45 лет было построено более 50 барокамер. Но избыточное давление в них было, как правило, неве­лико - обычно 1/4-1/3 бары. Применяли барокамеры главным обра­зом для терапии респираторных заболеваний, хотя, как оказалось, они были полезны при лечении глухоты, хлороза, метроррагий и даже рахита [290].

Преимущество вдыхания кислорода, а не воздуха, было впервые показано Valenzula [287] при сравнении результатов лечения у боль­ных пневмонией. Вскоре клинические наблюдения получили экспери­ментальную поддержку в исследованиях Haldane, который сообщил о феноменальном действии гипербарической оксигенации при защите животных от отравления монооксидом углерода.

Историческая заслуга использования ГБО в хирургии связана с име­нем Воегета. В 1950 г. он создал в Амстердаме барокамеру для иссле­дования эффекта накопления кислорода у пациентов, вдыхающих чи­стый Oj под повышенным давлением. Бурема полагал, что использо­вание ГБО позволит длительно поддерживать жизнеспособность боль­ных с остановкой сердца при операциях на этом органе. В 1966 г. он показал значительные преимущества ГБО при оперативном лечении детей, страдающих «синими» пороками сердца [5]. Существенный вкпад в разработку этого метода среди зарубежных ученых внесли lllingworth и соавт. [174], применившие его при черепно-мозговой травме, окклю­зии магистральных сосудов, W. Brummelkamp [121] при анаэробной инфекции, и ряд других исследователей.

В России, как и в странах Западной Европы, гипербарическая тера­пия впервые использована в середине XIX столетия. Патофизиологи­ческие основы ее клинического применения были изложены в диссер­тационной работе А.П. Католинского в 1862 г Следует назвать имена А.Н. Симонова и Н.Н. Сухорского, обобщивших опыт ГБО у пациентов с различными заболеваниями легких. Но широкого распространения в России она в то время не имела [59].

Многоликая гемофилия ________________ 115

Свою самостоятельность, серьезное экспериментальное и клини­ческое изучение гипербарическая оксигенация получила в России в течение последних 35 лет. Ее успешное применение в хирургии связа­но с именами Н.М. Амосова, Б.В. Петровского, С.Н. Ефуни, В.И. Бура-ковского, Л.А. Бокерия и некоторых других ученых. В 1965 г. в клинике, руководимой Н.М. Амосовым, Л.Н. Сидоренко и И.Л. Лиссов выполни­ли первые операции у детей с синими пороками сердца. В 1967г в Ин­ституте клинической и экспериментальной хирургии по инициативе ака­демиков Б.В. Петровского и С.Н. Ефуни был создан уникальный хирур­гический бароцентр, начаты операции у больных с различными сер­дечно-сосудистыми заболеваниями.

Физиологические и биохимические механизмы действия ГБО

Важнейшим этапом эволюции живых организмов был переход от анаэробного к аэробному существованию. Появился богатейший ис­точник энергии, позволяющий получить из глюкозы в 18 раз больше энергии, чем при анаэробном метаболизме [275]. У высших животных организмов развились сложные системы доставки кислорода к клет­кам, специализированные органоиды и молекулярные механизмы, обес­печивающие «кислородный гомеостаз в организме» [26].

Переносчиками кислорода у позвоночных служат белки гемоглоби­на и миоглобин. Гемоглобин выполняет функцию его переноса. Миог-лобин является резервным источником О^ и облегчает транспорт его к мышцам [275].

Кислород находится в крови главным образом в свободной связи с гемоглобином, и только 1% его в виде молекулярного О^ растворен в плазме.

При дыхании в нормальных условиях гемоглобин человека насы­щен кислородом полностью (на 95%), лишь небольшая дополнитель­ная часть 0^ переносится гемоглобином в результате повышения дав­ления кислорода во вдыхаемой смеси. В то же время количество кис­лорода, растворенного в крови (в норме 0,28 мл в 100мл крови), увели­чивается пропорционально парциальному давлению во вдыхаемой смеси (правило Генри). Затем он переходит в ткани до тех пор, пока не достигнуто полное равновесие [59].

Связывание гемоглобина с 0^ зависит от парциального давления кислорода - рО^, что находит отражение на кривой диссоциации окси-

116______________________ Ю.Н. Андреев

гемоглобина (КДО). Форма КДО имеет большое физиологическое зна­чение, так как указывает на то, что при преобладании в тканях низкого давления кислорода НЬ легче отдает О^, а при рО^ 60 мм рт ст он окисляется в 90%.

Важнейшая роль гемоглобина заключается также в транспорте уг­лекислого газа и ионов водорода, которые в значительной мере опре­деляют сродство гемоглобина к кислороду

Большое влияние на сродство гемоглобина к кислороду оказывает 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ), который составляет интегральную часть кислород-гемоглобинового комплекса. ДФГ находится в эритро­цитах в той же молярной концентрации, что и гемоглобин, и снижает его сродство к кислороду в 26 раз.

Окисление гемоглобина в присутствии ДФГ выражается следующим уравнением:

НЬ-ДФГ+402=НЬ(02), + ДФГ

Из формулы следует, что связывание кислорода и связывание ДФГ - взаимоисключающие процессы [296].

Повышенное содержание СО^ и Н+ в капиллярах активно метабо-лизирующих тканей способствует отщеплению О^ от оксигемоглобина. Этот важнейший механизм известен как эффект Бора.

Восстановление кислорода водородом проходит ряд последователь­ных этапов, в ходе которых возникают молекулы радикалов.

Последние образуют активные перекиси, которые оказывают по­вреждающее воздействие на некоторые структуры тканей, в частности липидные мембраны клеток, митохондрий и лизосом [44].

При аэробном метаболизме возможно образование таких реакци­онных форм кислорода, как супероксидный ион-радикал О^ и синген-ный кислород-'Oj. Нейтрализация супероксидного ион-радикала про­исходит по пути образования перекиси водорода при участии фермен­та супероксиддисмутазы [30].

Начальный эффект кислорода на уровне клетки связан, по-видимо­му с увеличением в ней свободных радикалов вследствие мобилизации ионов железа, а последующий - с накоплением перекиси липидов и ор-тохинонов, следствием чего является увеличение числа пероксисом [90].

Основу первичного действия ГБО составляет также нарушение мем­бранного потенциала клетки, который обеспечивает ее стабильность.

Многоликая гемофилия ________________ 117

Кроме того, кислород под повышенным давлением является мощным фактором внутриклеточной регенерации митохондрий.

Приведенные данные показывают, что в условиях повышенного пар­циального давления кислорода происходит значительная перестройка метаболических и межтканевых взаимодействий на всех уровнях: це­лостном, органном, клеточном, молекулярном.

Наряду с положительным влиянием кислород может оказывать и повреждающее действие, особенно в условиях ГБО.

В 1980 г Del Maestro в опытах in vivo показал, что О^-индуцирован-ный фермент ксантиноксидаза под действием гидростатического дав­ления активируется, в то время как выработка супероксиддисмутазы -фермента, обезвреживающего О^, подавляется. Это указывает на то, что концентрация супероксидных ионов в живой клетке может увели­чиваться в условиях повышенного давления.

Согласно гипотезе Morild и Balsted, опасность кислородной инток­сикации возрастает при увеличении уровня О^. Но, следует, вероятно, согласиться с мнением, что лечебный и токсический эффект кислоро­да под повышенным давлением не является принципиально различ­ным, а служит наглядным проявлением перехода количественных из­менений в качественные [218].

Предпосылки к применению ГБО у больных гемофилией

По современным представлениям кислород, применяемый под по­вышенным давлением, способен оказывать многообразное действие на метаболизм. В основе эффективности ГБО лежит как общестиму-лирующее воздействие на организм, так и локальное действие на орга­ны-мишени, вероятно, за счет активации обменных процессов, влияю­щих на синтез нуклеиновых кислот, тканевых и плазменных белков. Чувствительность к кислороду, как и ко многим другим факторам, зави­сит от реактивности организма [26, 33, 62].

Основными теоретическими предпосылками для применения ГБО у больных гемофилией послужили данные литературы о влиянии это--0 метода на ишемизированные ткани, иммунитет, репаративные, гной-чо-септические процессы и некоторые другие [4, 25,48,78].

Как известно, ведущее значение в развитии кислородной недоста-"очности в органах и тканях при большинстве патологических состоя­ний принадлежит нарушениям в системе микроциркуляции, так как

118 _________________ ____ Ю.Н. Андреев

именно в микрососудах происходит диффузия кислорода к клеткам организма. В результате ишемии отмечается увеличение проницаемо­сти эндотелия для воды, электролитов, органических веществ. Возни­кает порочный круг: ишемия -^ отек -> аноксия -^ необратимый отек [59, 75].

Физиологической основой для использования ГВО при постишеми-ческом синдроме послужила возможность увеличения капиллярнотка-невого ингредиента кислорода и уменьшение расстояния эффектив­ной диффузии других газов, ликвидация метаболических последствий кислородной задолжности в зоне ишемии [71]. При воздействии ГБО на гипоксическую клетку интенсивность перекисного окисления липи-дов подавляется, что имеет существенное значение для практики [49]. Предполагают, что в условиях ГБО роль кислорода как акцептора элек­тронов в окислительно-восстановительной цепи митохондрий усили­вается по типу «эффекта электронного притяжения» с образованием аниона активного кислорода - О/. Повышается активность ключевых ферментов дыхательной цепи: глюкозофосфат-дегидрогеназы (ГФДГ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ), цитохромоксидазы (ЦХО).

Заслуживают внимания экспериментальные исследования о воздей­ствии ГБО на регенерацию тканей. Установлено, что под влиянием ГВО резорбция некротических масс в зоне повреждения тканей, как прави­ло, завершается через 48 ч, то есть на двое суток раньше; значительно улучшается трофика тканей, что оказывает влияние на межтканевые корреляции; заживление ран ускоряется в среднем на 3-4 суток [68, 69].

На материале, включающем 97 больных, С.К. Ваталина и соавт. [22] пришли к заключению, что ГБО показана для профилактики гипоксии при отеке мозга, улучшения заживления послеоперационных ран, пре­дотвращения некрозов, расхождения швов, нагноения ран. По их дан­ным лучший эффект отмечается у больных, получавших ГВО в раннем послеоперационном периоде: сокращаются сроки первичного зажив­ления ран даже у пожилых людей, ускоряется очищение ран от гной­ных и некротических масс, улучшается бактериостатический эффект антибиотиков.

Такое положительное воздействие ГБО на течение репаративных процессов обусловлено, по-видимому, не только лучшей оксигенацией тканей и стимуляцией метаболических процессов, но и воздействием ГБО на микроциркуляцию и иммунитет [33, 60].

II

Многоликая гемофилия 119

f

Показано, что под влиянием ГБО у больных с госпитальной инфек­цией отмечается достоверное повышение уровня Т-лимфоцитов в 1,4 раза, «активных» Т-лимфоцитов в 1,3 раза. Количество В-лимфоцитов увеличивается в 2,6 раза. Нарастает содержание иммуноглобулинов всех классов [50]. Считают, что ГБО, улучшая кислородный режим, со­здает благоприятные условия для функционирования лимфоидных органов и тканей человеческого тела (вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, пейеровы бляшки и другие лимфоидные скопле­ния, лимфоциты костного мозга и периферической крови) и тем самым индуцирует адаптационные реакции организма.

Представляют интерес данные о благоприятном влиянии ГБО на функцию печени, нарушение которой, как было показано нашими ис­следованиями и подтверждается данными литературы, является од­ним из наиболее частых последствий современной гемостатической терапии препаратами плазмы.

Анализируя результаты реогепатографии и биохимических иссле­дований у 146 больных с печеночной недостаточностью различного генеза, Ю.Н. Белокуров и В.В. Рябчиков [24] показали, что под влияни­ем ГБО у больных возрастали фаза притока крови, сосудистый тонус, скорость артериального кровотока - на 23, 35 и 12% соответственно, что согласуется с исследованиями других авторов [23, 79].

Экспериментально установлено, что под влиянием ГБО в печени происходит фазовые изменения. Сначала наблюдается полнокровие органа с увеличением очагов лейкоцитарной инфильтрации и разрас­танием новых желчных ходов. В последующем отмечается задержка образования коллагеновых волокон с формированием на их месте тон­костенных сосудов и капилляров. Указанные морфологические изме­нения сопровождаются нормализующим влиянием на калликреин-ки-ниновую систему, что выражается повышением уровня калликреина, снижением киназной активности, то есть признаками, характерными для регресса деструктивных процессов [24, 53].

Сведения о воздействии ГБО на систему гемостаза весьма немно­гочисленны и противоречивы даже при беглом взгляде на диапазон ее применения: от метроррагий до тромбоэмболии.

Общая характеристика больных и показаний к ГБО

Гипербаричесая оксигенация систематически используется в комп­лексном лечении больных гемофилией в ГНЦ РАМН с 1982 г В насто-

120 ______________________ Ю.Н. Андреев

ящее время мы располагаем опытом применения этого метода у 73 больных. Из них 8 пациентов получили по 2 курса лечения и 3 больных по 3 курса в различное время и по различным показаниям. Общее чис­ло наблюдений - 87. Из них больных гемофилией А - 77, в том числе 10, страдающих гемофилией Аи, больных гемофилией В- 9 человек.

Из общего числа больных, получавших ГБО, несколько более 50% составили пациенты детского и юношеского возраста, в том числе 26,4% -от 7 до 14 лет

В соответствии с основными методами лечения все наблюдения разделены на 2 группы. Первую, наиболее представительную группу, составили больные, основными методами лечения которых были хи­рургические вмешательства, в том числе: эндопротезирование тазо­бедренного и коленного суставов, синовэктомия, артропластика, ре­зекция суставов, корригирующая остеотомия бедра, удаление ахилло­ва сухожилия, операции по поводу экстраартикулярных изменений. Очевидно, что большинству больных данной группы требовались опе­рации высокой степени риска. К этому следует добавить, что у 8% боль­ных имела место ингибиторная форма гемофилии, при которой прове­дение операций и гемостатической терапии пока еще сопряжено с оп­ределенными трудностями.

Вторая группа включает больных, у которых ГБО использовалась в комплексе с другими консервативными мероприятиями или являлась основным методом лечения. Во-первых, части больных этой группы не требовалась какая-либо гемостатическая терапия, и представлялось возможным провести исследование воздействия ГБО на их организм в «чистом» виде, то есть без дополнительного влияния других факто­ров.

Можно отметить, что у значительной части больных 1 группы по­казаниями к ГБО были различные гнойные осложнения - 23,1% на­блюдений. У части пациентов они имели место до операции и увели­чивали ее риск. У другой - развились после хирургических вмеша­тельств. Именно по этим показаниям ГБО и стали первоначально применять в ГНЦ РАМН у этой категории больных. По мере накопле­ния опыта сфера ее использования была расширена. По сходным показаниям, но уже для профилактики перехода инфицирования ран в нагноение ГБО использовали в 18,5% наблюдений у больных с замедленной эпителизацией, воспалением и частичным расхождени­ем кожных ран; у 13,8% больных показанием к ГБО послужила за-

__________________ Многоликая гемофилия ______________ 121

медленная консолидация кости, нарушение функции печени на фоне интенсивной гемостатической терапии в послеоперационном перио­де, послеоперационный неврит малоберцового нерва. В 41,5% на­блюдений ГБО применяли через 1-1,5 ч после операции с целью профилактики посттравматического воспаления, лучшей оксигенации поврежденных тканей, повышения эффективности операции и гемо­статической терапии, что представляет особый интерес в этой группе больных. Это - принципиально новое направление в использовании ГБО при данном заболевании.

Имеется определенное сходство в показаниях к ГБО в I и II груп­пах больных. Однако они полностью не совпадают. Так, во II группе (табл. 10) в 13,6% наблюдений показаниям к ГБО послужили частые рецидивы кровотечений из лунок удаленных зубов, у 9% - эрозивно-геморрагический гастрит и у 4,5% - замедленная эпителизация раны в результате ограниченного некроза на месте кровоизлияния в об­ласть старого послеоперационного рубца. В 3 случаях ГБО применя­ли для лечения постгеморрагического синовита в комплексе с внут­рисуставными иньекциями гидрокортизона. Гипербарическую оксиге-нацию у наших больных применяли в виде курсов лечения, включав­ших от 3 до 20 сеансов, проводимых ежедневно, кроме субботних и выходных дней. Лечение проводили в отечественной одноместной камере Ока-МТ. Использовалась чаще всего рекомендуемая и наибо­лее безопасная тактика: режим ГБО - 2 атм, экспозиция - 40 мин., время ввода и вывода из лечебного режима - 10 мин. Всего прове­дено более 1000 сеансов ГБО.

Большинство пациентов переносили процедуру ГБО хорошо. Ос­ложнений не было. У 6 человек отмечена выраженная клаустрофобия, в связи с чем лечение у них было прекращено после 3-го сеанса.

С целью выяснения воздействия ГБО на организм у больных гемо­филией по заранее составленным программам исследовали кислород­но-транспортную функцию (КТФ), кислотно-щелочное состояние (КЩС) крови, изменение гемокоагуляции без и на фоне гемостатической те­рапии до и после 1-го, 3-го, 5-го и 10-го сеансов ГБО. Образцы крови брали у больных до и сразу после окончания сеанса ГБО. Строго гово­ря, изучалось не воздействие кислорода под повышенным давлением, а его ближайшее последействие.

Всего по указанным выше программам исследовано 180 образцов крови, над которыми произведено более 4800 анализов.

Многоликая гемофилия ___________________ 123

Влияние ГБО на КТФ крови и КЩС

Исследование проведено совместно с И.Л. Виноградовой и СЮ. Багрянцевой. 11 больным гемофилией, каждому из которых было про­ведено 10 сеансов ГБО, до и после 1-го, 3-го, 5-го и 10-го сеансов ис­следовали:

1. КЩС в артериальной и венозной крови микрометодом Аструпа с определением рН, рСО^, ВС и BE;

2. Содержание кислорода (рО^ и HbOj) в артериальной и венозной крови соответственно с помощью платинового электрода и спектро­фотометра с вычислением артерио-венозного различия по кислоро­ду;

3. Состояние КТФ крови оценивали по данным определения Р^^ по кривой диссоциации кислорода, построенной по 4 точкам, 2,3-ДФГ- с помощью нефелометрического метода Dyce, АТФ-семиминутным гид­ролизом.

При исследовании КЩС в артериальной крови больных до прове­дения гипербарической оксигенации у большинства (6 из 11) был об­наружен полностью компенсированный обменный алкалоз, проявляв­шийся повышенной концентрацией стандартных бикарбонатов до 26-28 ммоль/л, при нормальных значениях рН 7,36-7,42, и напряжением углекислоты в крови на уровне верхней границы нормы - 45-46 мм Нд. У трех больных кислотно-щелочное равновесие не было наруше­но, у 2 выявлены нарушения дыхательного характера (дыхательный алкалоз - 1, дыхательный ацидоз - 1).

В то же время в венозной крови этих больных обменный алкалоз был обнаружен лишь у 2, у 7 - КЩР было сохранено, и у 2 имели место нарушения дыхательного характера, такие же, как в артериальной кро­ви. Отсутствие обменного алкалоза у 4 больных можно объяснить по­ступлением в венозную кровь кислых продуктов обмена из органов и тканей. Следует отметить все же, что концентрация стандартных би­карбонатов в венозной крови у этих больных была на уровне верхней границы нормы (24-25 ммоль/л).

Содержание кислорода (pOj и НЬО^) в артериальной крови у всех 11 больных было в пределах нормы, не были нарушены вентиляцион­ная функция легких и связывание О^ гемоглобином. В венозной крови нормальное содержание кислорода было выявлено, однако, лишь у 2 больных, а у остальных оно либо повышено - у 5 человек, либо пони­жено - у 4. Артериальное различие по кислороду было понижено в 6

124_____________ Ю.Н.Андреев

случаях, в 3 - в пределах нормы, в 2 - повышено. Такие же соотноше­ния были обнаружены при вычислении артериовенозного различия НЬ02: у 5 больных повышенное и у 4 - пониженное.

Исследование КТФ крови показали, что у 7 из 11 обследованных пациентов сродство к кислороду было понижено (Pgo" выше нормаль­ных значений - 30-33 мм рт ст.) и у 5 - нормальное. Пониженное срод­ство гемоглобина к кислороду сочеталось с повышенным содержани­ем 2,3-ДФГ, АТФ и креатина в эритроцитах.

Нужно отметить, что концентрация креатина в эритроцитах была повышена до 6-12 ммоль/мл (при норме 4,6-5,6ммоль/л) у 10 из 11 обследованных. Полученные данные свидетельствуют, как видно, об усиленном транспорте кислорода к тканям и указывают на наличие гипоксии в организме.

Исследование КЩС, содержание кислорода и КТФ крови больных гемофилией до ГБО показали, что более чем в 50% случаев наблюда­ются обменный алкалоз и усиленный транспорт О^ к тканям.

После первого сеанса ГБО обменный алкалоз в артериальной кро­ви был выявлен у всех больных (лишь у одного кислотно-щелочное равновесие было сохранено). В венозной крови обменный алкалоз был обнаружен у 5. После последующих сеансов, вплоть до 10-го, число пациентов с обменным алкалозом уменьшилось до 6-7 (из 11). Следо­вательно, не во всех случаях происходила адаптация к факторам, обус­ловливающим более частое развитие обменного алкалоза в артери­альной крови после ГБО, чем до нее.,;, 4=: i^. Ь '

Напряжение кислорода (POj) в артериальной крови у большинства (7 из 11 больных) после ГБО было нормальным, тогда как насыщение гемоглобина кислородом в этот период исследования у них было по­вышено, что естественно в условиях ГБО. Очевидно, поступающий в кровь Oj быстро связывается гемоглобином. В венозной крови напря­жение кислорода (POj) и насыщение гемоглобина кислородом (НЬО^) было в пределах нормы, возможно, в связи с усиленным потреблени­ем кислорода тканями. Об этом же свидетельствует повышенное арте-риовенозное различие по кислороду (по POj) и нормальное различие по HbOj.

Кислородно-транспортная функция крови после первой процедуры не отличалась от исходных данных. В процессе лечения увеличива­лось число больных с нормальным транспортом кислорода, что указы­вает на улучшение оксигенации тканей.

Многоликая гемофилия ___________________ 125

Интересные данные были получены при сравнении групп больных, получавших (группа I) и не получавших (группа II) гемостатическую те­рапию криопреципитатом при ГБО.

В подавляющем большинстве наблюдений I группы сразу после окон­чания сеанса ГБО отмечается увеличение артериовенозного различия по кислороду, что указывает на усиленный транспорт О^ и повышен­ное потребление его в тканях. Это может свидетельствовать как о со­храняющейся высокой потребности тканей в кислороде, так и об улуч­шении микроциркуляции под влиянием ГБО, что способствует норма­лизации метаболических процессов в тканях.

Во II группе больных имеются несколько иные взаимоотношения. Повышение артериовенозного различия по кислороду выявлено толь­ко в 45,8% наблюдений, в остальном оно было снижено или остава­лось без изменений -41,3 и 12,5% соответственно. Дальнейший ана­лиз КТФ крови показал, что содержание 2,3-ДФГ у пациентов обеих групп было практически одинаковым и составило 6,80±0,33 ммоль/л и 6,74±0,39 ммоль/л для I и II групп соответственно.

Содержание АТФ после ГБО было несколько выше во II группе -2,98±0,25ммоль/л, по сравнению с I - 2,66±0,39 ммоль/л.

Наиболее существенные различия отмечены в содержании креати­на, уровень которого во второй группе был значительно ниже - 7,89± 0,47 ммоль/л, чем у пациентов I группы - 11,17±0,77 ммоль/л, что ука­зывает на снижение уровня метаболических процессов под влиянием гемостатической терапии.

Сохранение гипоксического состояния тканей, несмотря на приме­нение ГБО, замедление в них метаболических процессов у больных И группы можно объяснить циркуляторной гипоксией вследствие нару­шения микроциркуляции, увеличением вязкости крови, коллоидокла-зии на фоне интенсивной терапии криопреципитатом.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что у 50% боль­ных, получающих гемостатическую терапию в послеоперационном пе­риоде, сохраняются нарушения тканевого метаболизма. По-видимому, этим больным следует чаще проводить сеансы ГБО и назначать дру­гие мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции и за­щиту тканей от гипоксии. Этот важный аспект требует дальнейшего специального изучения для повышения эффективности операций и снижения степени их риска.

126______________________ Ю.Н. Андреев

Влияние ГБО на свертывающую систему крови

Главный вопрос, который мы хотим осветить в этом разделе, воз­можно ли с помощью ГБО улучшить гемостатические механизмы и ре-паративные процессы, что чрезвычайно важно для повышения эффек­тивности гемостатической терапии и хирургических вмешательств.

Общую коагулогическую способность крови до и после сеансов ГБО оценивали на основании времени свертывания цельной крови (ВСЦК) по Ли и Уайту и толерантности плазмы к гепарину. О влиянии ГБО на первую фазу свертывания крови - процесс тромбопластинообразова-ния - судили по изменению времени рекальцификации плазмы (ВРП), а также концентрации факторов VIII и IX. Процесс тромбинообразова-ния косвенно оценивали по показателю протромбинового индекса (ПИ). Кроме того, исследовали концентрацию фибриногена, фактора XIII (ФСФ), фибринолитическую активность крови (ФА) по Ковальчику и ретракцию кровяного сгустка. В дополнение к этому у отдельных паци­ентов исследовали агрегацию тромбоцитов с АДФ.

Все обследованные могут быть разделены на 3 группы.

Первую группу составили 9 больных гемофилией А, главным обра­зом с гнойно-воспалительными осложнениями после операций и за­медленным заживлением ран, прогрессирующей костной деструкци­ей. В процессе ГБО все они не получали какой-либо гемостатической терапии. Эта группа представляет наибольший интерес для определе­ния непосредственного влияния ГБО на коагулогические свойства кро­ви и репаративные процессы.

Вторая группа вкпючала 10 пациентов гемофилией А, у которых ГБО была начата сразу или в ближайшие дни после хирургического вмеша­тельства. Все они получали интенсивную гемостатическую терапию криопреципитатом и антифибринолитическими средствами. Исследо­вания этой группы должны дать ответ о целесообразности ГБО в комп­лексном лечении больных в раннем послеоперационном периоде. Для исключения влияния на результаты исследований гемостатической те­рапии сеансы ГБО у этих пациентов проводили через 22-24 ч после очередной инфузии криопреципитата.

Третья, небольшая по числу, группа представлена 3 больными ге­мофилией В. ГБО применялась у них в отдаленном послеоперацион­ном периоде для стимуляции репаративных процессов (у 2) ив связи с функциональными изменениями печени (у 1) в комплексе подготовки пациента к предстоящей операции.

I

128 ___________________ Ю.Н. Андреев

тывания крови. Обращает на себя внимание близкое соответствие, а в ряде случаев совпадение частоты активации ВСЦК и увеличения пос­ле ГБО уровня фактора IX у больных гемофилией А и фактора VIII - у больных гемофилией В: 65-60%, 84-84% и 91-90% в I, П и III группах больных соответственно.

В целом у больных I группы повышение активности отдельных по­казателей отмечено в 55% случаев, в 18% они не изменялись, в 15% выявилась тенденция к уменьшению свертывающей активности.

На фоне гемостатической терапии у больных гемофилией А (II груп­па) эти взаимоотношения несколько менялись: в сторону повышения свертывания -67%. Это указывает на целесообразность включения ГБС в общий комплекс лечения больных в послеоперационном периоде.

Наиболее выраженная активность гемостатических механизмов пс всем исследованным показателям отмечена у больных гемофилией Е (III группа) - 72% случаев, что подчеркивает определенные различия е действии ГБО при классической гемофилии и болезни Кристмаса.

Следует обратить внимание на то, что одновременно с увеличени ем свертывающей активности крови определенным образом возраста ет ее фибринолитическая активность. У больных I группы повышение фибринолиза выявлено в 50% случаев. У больных II и III группы такие изменения отмечены в 87 и 100% случаев соответственно. Другим1 словами, в ответ на усиление механизмов свертывания крови соответ ственно чаще наблюдается активация фибринолиза, что подтвержда ет правильность выявленной общей закономерности.

Математический анализ показал, что, несмотря на отсутствие спе цифической терапии, у больных I группы время рекальцификации плаз мы достоверно сократилось с 325,12±26,4 с до 255,71±53,12 с, т е. i среднем на 21%. Изменение времени рекальцификации плазмы у боль ных II группы было точно такого же плана. В дополнение к этому у боль ных I и II групп концентрация фактора IX увеличивалась на 5,52 и 6,66°/ соответственно. При этом уровень фактора VIII повышался незнач!^ тельно, особенно у больных I группы.

В среднем содержание фактора VIII увеличилось в I группе иссле дований на 0,2%, во второй на 1,2%.

Из представленного выше анализа следует, что незначительное статически недоставерное увеличение концентрации фактора VIII пос ле ГБО у больных первой группы исключает возможность активаци циркулирующей в крови больных гемофилией неактивной молекул!

Многоликая гемофилия ___________________ 129

ЭТОГО фактора. Следовательно, основное влияние на процесс тром-бопластинообразования при ГБО оказывают друтие факторы. Вероят­нее всего, в циркуляцию вьювобождается небольшое количество тром-бопластических веществ с поверхности клеток в результате действия на них мембраны молекулярного кислорода или супероксидного О^. В этом случае процесс образования тромбопластина может происходить по внешней системе гемокоагуляции путем активации факторов VII и V. С другой стороны, у больных, получавших гемостатическую тера­пию, возможен выброс в циркуляцию небольшого количества депони­рованного фактора VIII и фактора IX, что усиливает готовность к обра­зованию активного комплекса «фактор VIII + фактор 1Х + Са** + фос-фолипид», что имеет практическое значение для повышения гемоста-тического потенциала крови в послеоперационном периоде.

На значение редепонирования факторов VIII и IX указывают такие данные, полученные при исследовании больных гемофилией В (III груп­па). Соотношения здесь носили противоположный гемофилии А харак­тер: отмечено повышение концентрации фактора VIII в среднем на 15%, в то время как уровень фактора IX у большинства больных оставался после ГБО без изменений или понижался, что может быть обусловле­но активацией свертывания крови.

Важное значение в образовании прочного сгустка крови имеет акти­вация тромбоцитарного звена гемостаза. Известно, что у больных ге­мофилией образуются обширные, рыхлые сгустки, которые легко от­рываются от стенки сосуда, выталкиваются из него под действием гид­ростатического давления крови. В результате этого возникают харак­терные для гемофилии вторичные кровотечения.

Исследования показали, что под влиянием ГБО только у части боль­ных, не получающих гемостатическую терапию (примерно у одной тре­ти), ретракция кровяного сгустка улучшается. У большинства из них она не изменяется. Напротив, в группе пациентов, получавших систе­матические инфузии криопреципитата, ретракция увеличилась после ГБО у 77% больных, что подчеркивает значение фактора VIII как по­средника между коагуляционным и тромбоцитарным звеньями гемос­таза.

Дополнительные данные, свидетельствующие о повышении функ­циональной активности тромбоцитов, были получены при исследова­нии их агрегации под действием АДФ. В 4 из 5 наблюдений она повы­силась после ГБО. Это находится в соответствии с данными литерату-

130______________________ Ю.Н. Андреев

ры, согласно которым под влиянием ГБО отмечается значительная перестройка структуры тромбоцитов, образование на их поверхности псевдоподий, уменьшение концентрации а-гранул, что свидетельству­ет об их активации [127]. Можно предположить, что изменения такого же плана происходят и у больных гемофилией.

С современной точки зрения поверхность активированного тромбо­цита как раз и является той средой, на поверхности которой происхо­дит свертывание крови [23, 309]. Биологическое значение этого фено­мена состоит в том, что этот процесс протекает сугубо локально, в зоне повреждения сосуда. Дальнейшему распространению тромба препятствует наличие протеолитических энзимов (антагонистов фак­торов свертывания).

Сопоставление коагулогических исследований сданными КЩР и КТФ не выявило между ними какой-либо четкой взаимосвязи. Следователь­но, умеренные изменения КЩР и транспорта кислорода в терапевти­ческом режиме ГБО не являются факторами, влияющими на гемоста-тические механизмы.

Интересные результаты были получены при изучении динамики кон­центрации фибриногена и ФСФ у больных, не получавших гемостати-ческой терапии. Для сравнения они сопоставлены на рис. 30 с показа­телями времени рекальцификации плазмы. Из графика видно, что в противоположность стереотипной активации первой фазы свертыва­ния крови, динамика концентрации фибриногена носит двухфазный характер. В течение первой недели отмечается статистически досто­верное повышение концентрации фибриногена и дополнительный выб­рос его в ответ на действие ГБО. В последующем уровень фибриноге­на постепенно снижается, и ГБО оказывает на этом фоне противопо­ложное действие.

В то же время концентрация фактора XIII изменяется в одном на­правлении: от сеанса к сеансу происходит повышение уровня фактора XIII и дополнительный выброс его в ответ на действие кислорода под повышенным давлением.

Сопоставление коагулогических данных с клиническими наблюде­ниями показало, что указанные выше особенности соответствуют оп­ределенной положительной динамике в состоянии пациентов и тече­нии у них раневого процесса. У больных с гнойными осложнениями и замедленным заживлением ран в первую неделю лечения, как прави­ло, купировались основные воспалительные изменения, а в дальней-

шем быстро улучшались репаративные процессы. Это дает основание сделать следующее замечание относительно действия ГБО.

Как известно, в ответ на воспаление в организме происходит повы­шение концентрации фибриногена, что рассматривают как одну из за­щитно-приспособительных реакций. Следовательно, можно полагать, что в начале терапии ГБО выступает в качестве фактора, усиливаю­щего эту реакцию - концентрация фибриногена повышается. В после­дующем, по мере стихания воспалительного процесса ГБО оказывает уже противоположное действие, способствует более быстрому восста­новлению нормального метаболизма.

Регулирующее действие лечебной гипероксии прослеживается и при исследовании динамики содержания этих же факторов у больных, по­лучавших в процессе ГБО гемостатическую терапию.

Как видно из представленного графика, у больных этой группы ди­намика концентрации фибриногена носит иной характер. В период наи­более интенсивной терапии криопреципитатом (1-я неделя после опе­рации), когда имеет место стойкая гиперфибриногенемия, ГБО вызы-

132_____________________ Ю.Н. Андреев

вает снижение уровня фибриногена. По мере снижения интенсивности гемостатической терапии (2-я неделя) концентрация фибриногена по­степенно снижается, и ГБО начинает действовать в противополож­ном направлении, вызывая дополнительный выброс его в циркуляцию.

Одним из важных достоинств разбираемого метода лечения, по на­шему мнению, является способность ГБО нормализовать концентра­цию ФСФ, которому в настоящее время придают большое значение в регуляции репаративных процессов. У большинства пациентов с за­медленным заживлением ран концентрация этого фактора к началу терапии была значительно снижена. Действие ГБО на фактор XIII у больных I и II групп практически одинаково. В процессе лечения выяв­ляется повышение его концентрации и дополнительный выброс в цир­куляцию после сеанса ГБО. Однако во II группе влияние ее выражено менее значительно, что, по-видимому, обусловлено достаточным со­держанием ФСФ в крови больного на фоне терапии криопреципита-том.

Таким образом, результаты представленных выше исследований позволяют заключить, что ГБО может оказывать стимулирующее или нормализующее действие на гемостатические механизмы, связанные с реакцией воспаления и репаративными процессами. Это вполне се­рьезная предпосылка для включения данного метода в комплексную терапию больных гемофилией.

На данном этапе исследования эффективность ГБО оценивали на основании клинических, рентгенологических и некоторых биохимичес­ких исследований в зависимости от характера патологического про­цесса. Из клинических признаков принимали во внимание: общее со­стояние больного, динамику восполительных изменений в области по­вреждения тканей, наличие болей и их интенсивность, прекращение или, напротив, усиление геморрагии, характер раневого отделяемого, динамику заживления ран, состояние периферической иннервации.

К числу рентгенологически значимых признаков относились: степень остеопороза, особенность резорбции костных фрагментов по линии остеотомии, активность консолидации, перестройка трабекулярной структуры кости, динамика дегенеративно-дистрофических изменений (нарастание, уменьшение).

Число лабораторных данных было максимально ограничено в свя­зи с особенностями показаний, главным образом биохимическими дан­ными, отражающими функциональное состояние печени. При необхо-

Многоликая гемофилия ______________ 133

димости принимали во внимание данные других общеклинических и лабораторных исследований.

Результат ГБО оценивали как положительный только при соответ­ствии полученных клинических, рентгенологических и лабораторных данных с ожидаемыми: знаком «+++», если они выявлялись в течение первых 3 сеансов терапии; ++ - к концу полного (10 сеансов) курса лечения; + - после дополнительных сеансов.

Результат считали сомнительным при недостаточно убедительной клинической симптоматике, неотчетливой динамике лабораторных и рентгенологических данных, возможности их двойственной интерпри-тации.

ГБО признавали неэффективным, без результата, если в течение курса терапии не выявлялось ожидаемое лечебное действие даже при наличии других признаков ее положительного воздействия на организм больного.

Результат считали отрицательным при прогрессировании симпто­мов, отражающих состояние, которое являлось показанием к ГБО.

Характеристика результатов ГБО в соответствии с представленны­ми выше критериями отражена в табл. 12.

Из этой таблицы следует, что в обеих группах больных отмечен вы­сокий процент положительных результатов - 92,4 и 90,9% соответствен­но. Следовательно, выбор больных и показания к оксигенации были определены, главным образом правильно.

Ни у одного больного ухудшения в течении патологического про­цесса отмечено не было.

Только в 1 из 87 наблюдений не был достигнут желаемый результат - консолидация кости, несмотря на продолжительный (20 сеансов) курс терапии.

В 6 наблюдениях (7%) мы расценили действие ГБО сомнительным в связи с не полностью купированными симптомами воспаления у боль­ных с гнойным артритом, постгеморрагическим синовитом, а также не­четкой неврологической динамикой у пациента с периферическим па­резом бедренного нерва.

В большинстве случаев первыми наиболее отчетливо выявляются клинические признаки, свидетельствующие о купировании воспаления и восстановлении микроциркуляции: стихание или полное прекраще­ние боли, уменьшение гиперемии и отека тканей, лихорадки. Меняет­ся характер раневого отделяемого, прекращается кровоточивость и

Многоликая гемофилия ________________ 135

ускоряется эпителизация ран. У больных с нарушенной функцией пе­чени уменьшается степень гепатомегалии и ликвидируется желтуха, снижается активность трансаминаз.

Заслуживает внимания дифференцированный анализ эффективно­сти ГБО при различных патологических состояниях.

ГБО как метод лечения и профилактики гнойных осложнений

Рассматриваются результаты ГБО у 15 больных с тяжелыми гной­ными процессами и у 12-с замедленной эпителизацией ран и их час­тичным расхождением.

Функциональные результаты операций у представленных выше групп больных показаны в табл. 13.

Следует отметить, что практически у всех 13 больных, оперирован­ных на коленном суставе, при традиционных методах лечения (иммо­билизация, антибактериальная терапия) следовало ожидать анкилоз. В то же время с помощью ГБО в 6 наблюдениях удалось сохранить структуру и функцию сустава. Итог мог быть значительно лучше, но у ряда больных этот метод применили слишком поздно.

Перспективность раннего включения ГБО в комплексное лечение более доказательно при сравнении результатов операций у больных I и II групп. Во II группе число благоприятных результатов на 24% боль­ше. Один из типичных примеров эффективности ГБО при затяжном послеоперационном артрите у больного Ф., 15 лет, показан на рис. 31 (см. вклейку).

Наблюдения показали, что на фоне гипербарической оксигенации у больных с замедленной репарацией тканей и гнойно-некротическими изменениями ран бьютро купируется острое воспаление, прекращает­ся боль. Характер раневого отделяемого меняется - оно становится менее вязким. Наблюдается ускоренный лизис и отторжение некроти­ческих тканей, что указывает на активацию местных ферментативных процессов. В результате этого существенно улучшаются условия для эффективного дренирования ран. Прекращается лихорадка. Своевре­менное назначение ГБО способствует более быстрому выздоровле­нию больного: исчезают рецидивы кровотечений и интоксикация. У 69% обследованных отмечено повышение уровня гемоглобина, числа эрит-социтов и тромбоцитов, нормализация лейкоцитарного состава крови,' РОЭ.

Многоликая гемофилия ______________ 137

летворительное. Умеренная деформация коленных, голеностопных и локте­вых суставов. Сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. При малейшем движении и статической нагрузке возникает боль, Ограничение движений в правом коленном суставе в пределах 180-140°. При рентгенологическом исследовании выявляется оссификат, который в виде пе­ремычки располагается между малым вертелом бедра и седалищной костью.

Из внутреннего доступа по Ludloff удален оссификат размерами 8x2x1,5 см, который в виде ложного сустава соединился с нисходящей частью седа­лищной кости. Кровопотеря 550 мл. В течение 9 дней после операции полу­чал 18-12 доз, затем 10-7 доз криопреципитата ежедневно. Проводилась антифибринолитическая терапия. Признаков геморрагии не было. На 12 сут­ки отмечено промокание повязки серозно-геморрагическим отделяемым. На 18-е сутки - полное расхождение раны. Гемостатическая терапия продолже­на. Вялое течение раневого процесса. На 27-е сутки начат курс ГБО. Отме­чен ускоренный лизис гнойно-некротического налета. Гемостатическая тера­пия прекращена. К концу курса (10 сеансов) рана заполнилась грануляция­ми, появилась краевая эпителизация. Полная эпителизация - через 2,5 не­дели после ГБО. Проведена лечебная гимнастика. Функция тазобедренного сустава восстановилась. Статическая нагрузка безболезненная. Повторно обследован через 2,5 года после операции. Функциональный и анатомичес­кий результат хирургического лечения хороший. Улучшилась также подвиж­ность правого коленного сустава. Ведет активный образ жизни. Полностью трудоспособен.

Обнадеживающие результаты ГБО были получены при таком тяже­лом и опасном для больных гемофилией состоянии, как сочетание ко­стных повреждений с гнойным воспалением, в том числе: псевдоопу­холь таза, пяточной кости, перелом бедра с остеомиелитом отломков. Так, например, у больного А., 22 лет, рецидивы гематом отмечались на протяжении 2,5 мес после остеосинтеза, несмотря на интенсивную ге-мостатическую и антибактериальную терапию. За этот период он по­лучил антигемофильные препараты в количестве, эквивалентном 212 л крови. После первых сеансов ГБО воспаление купировано. Гемоста­тическая терапия была прекращена. Сгустки лизировались и выдели­лись через свищевой ход. Свищ закрылся. Ангиографическое иссле­дование, выполненное через 1,5 мес после окончания ГБО, выявило интенсивное образование сосудов, что указывало на активацию реге­нераторных процессов.

Не меньщего внимания заслуживает следующее наблюдение, кото­рое иллюстрирует возможности этого метода при лечении псевдоопу­холи детского типа.

138______________________ Ю.Н. Андреев

Больной А., 14 лет. Гемофилия А. Поступил в ГНЦ РАМН по поводу псевдо­опухоли пяточной кости травматического происхождения.

При поступлении: ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу. Правая пятка представляет собой опухоль диаметром 12 см. Кожа над ней бле­стящая, синюшно- багрового цвета, в центре имеется струп диаметром 2,5 см, из-под которого подтекает геморрагическая жидкость. В посеве - рост золоти­стого стафилококка и протея. Рентгенологически - субтотальное разрушение (лизис) пяточной кости. Начата гемостатическая терапия криопреципитатом и местная рентгенотерапия малыми дозами (15-25 рад 1 раз в неделю). Воспа­лительный отек и боль уменьшились, но периодически усиливались. Был про­изведен кюретаж пяточной кости и свищевого хода. Удалено 60 мл разлагаю­щихся сгустков. Боли и воспаление сохранялись. Учитывая периферическое расположение псевдоопухоли, плохое кровоснабжение тканей, через 1 неде­лю после операции произведено 13 ежедневных сеансов ГБО с экспозицией 40 мин. Отмечена быстрая положительная динамика. Боль прекратилась сра­зу Через 1 мес выявлено восстановление формы и структуры пяточной кости. Рана полностью зажила. Ходит без костылей.

Данное наблюдение согласуется с экспериментальными исследо­ваниями Р.Я. Герштенкерн и соавт [31], согласно которым применение ГБО в лечебном режиме оказывает стойкое нормализующее действие на структуру ишемизированных элементов. Это объясняется, по-види­мому, действием молекулярного кислорода на перифокальную зону ана­томических разрушений, где в течение длительного времени может сохраняться состояние парабиоза, поддерживаемое стойкой гипокси­ей.

Кроме того, в данном и большинстве других наблюдений, очевидно, проявляется прямое бактерицидное и стимулирующее репаративные процессы действие молекулярного кислорода. Антибактериальную те­рапию у большинства больных в период ГБО отменяли в связи с утра­той необходимости.

Проведенное совместно с Н.С. Мурашовой и Л.Н. Сиротиной изуче­ние раневых отпечатков у 8 больных гемофилией выявило увеличение в них содержания нейтрофилов перед началом лечения. Преобладали дегенеративные формы нейтрофилов, указывающие на неблагопри­ятное течение раневого процесса. Выявлялось небольшое количество полибластов, отличающихся слабым фагоцитозом, значительное умень­шение числа или отсутствие моноцитов, низкое содержание эласти­ческих волокон. Все это указывало на угнетение местного иммунитета, нарушение репарации тканей.

Многоликая гемофилия

Под влиянием ГБО отмечена положительная динамика: сдвиг в сто­рону преобладания морфологически не поврежденных форм лейкоци­тов, наличие фагоцитирующих неитрофилов, появление большого ко­личества эластических волокон.

ГБО при костных операциях и дегенеративно-дистрофических формах артропатий

Результаты костных операций представлены в табл. 14, из которой следует, что в 93,7% отмечен положительный эффект ГБО.

У 5 больных, подвергнутых корригирующей остеотомии и получав­ших ГБО сразу после операции, образование костной мозоли наблю­далось в более ранние сроки по сравнению с 13 пациентами конт­рольной группы, которым после идентичной операции назначали толь­ко гемостатическую терапию.

У пациентов испытуемой группы течение послеоперационного пе­риода на фоне ГБО характеризовалось отсутствием воспалительного

140______________________ Ю.Н. Андреев

отека и боли в области операции, резорбтивной лихорадки, что указы­вало на раннее восстановление микроциркуляции в очаге поврежде­ния, уменьшение гистотоксической гипоксии. Остеопороз не нарастал. Зона резорбции дистального и проксимального фрагментов кости по линии остеотомии обычно не превышала 3-4 мм, в то время как в кон­трольной группе она составляла, как правило, 5-6 мм. Признаки кост­ной мозоли отчетливо выявлялись уже через 1 мес после операции. Незавершенная костная мозоль отчетливо выявлялась спустя 1,5 мес. Такое благоприятное течение послеоперационного периода и репара-тивных процессов дало возможность приступить у этой группы боль­ных к ранней статической нагрузке и разработке движений в коленном суставе, что имело важное значение в их более совершенной реаби­литации.

В контрольной группе процесс консолидации у больных был более продолжительным, составляя 2-4 мес. Примечательно, что 6 из 13 больных этой группы в отдаленном послеоперационном периоде со­чли целесообразным назначить ГБО. Из них 4 пациентам в связи с за­медленной консолидацией и 2 - по поводу повторного перелома в этой зоне в результате случайного падения. Следует отметить, что по ана­логичным показаниям (замедленная консолидация) ГБО применяли у 2 других пациентов, которые наблюдались в клинике по поводу пере­лома бедра и получали традиционное лечение: вытяжение с последу­ющей иммобилизацией в гипсовой повязке.

Из представленных выше 8 наблюдений у 3 пациентов признаки консолидации кости выявлены сразу после окончания курса ГБО (че­рез 2 недели после начала лечения), у 3 - образование костной мозо­ли отмечено в более поздние сроки -через 1-1,5 мес. Только у 1 боль­ного Г, 24 лет, не было консолидации после вторичного перелома. С одной стороны, это объясняется наличием обширной внутрикостной гематомы, с другой - недостаточно прочной иммобилизацией. Значе­ние последнего фактора наглядно иллюстрирует результат последую­щего применения внеочагового компрессионного остеосинтеза. Это лишний раз подчеркивает тот факт, что ГБО не следует противопостав­лять другим методам лечения. Важен правильный выбор и методичес­ки точное выполнение всех мероприятий, необходимых для достиже­ния оптимального результата операции.

Положительные результаты ГБО при корригирующей остеотомии, переломах и поражении кости псевдоопухолью давали основание пред-

Многоликая гемофилия ________________ 141

положить, что метод может быть использован также для профилактики и лечения быстро прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений суставов. Поэтому представлялось целесообразным при­менить ГБО при артропатиях, сопровождающихся явлениями асепти­ческого некроза кости. В этиопатогенезе этого состояния большое зна­чение имеет гипоксия костной ткани и трофические нарушения в ре­зультате локальных изменения микроциркуляции и иннервации, вслед­ствие предшествующих кровоизлияний и хронического воспаления.

Мы имеем возможность поделиться опытом 5 таких наблюдений, в которых ГБО назначали по указанным выше показаниям. Из них у 3 больных имели место поражения коленного и у 2 - тазобедренного су­ставов. Непосредственный результат лечения обнадеживающий. По­мимо клинического улучшения, выразившегося в прекращении боли при движении и статической нагрузке, отмечена нормализация струк­туры кости. У больного С, 16 лет, дегенеративно-дистрофические из­менения сустава развились чрезвычайно быстро, в течение 1,5 мес. Из-за резкой боли возникла сгибательная контрактура, и он мог ходить только с помощью костылей. Проведено комбинированное лечение, включавшее на первом этапе внутрисуставное введение гидрокорти­зона и устранение контрактуры с помощью этапных гипсовых повязок. После этого боль в суставе при статической нагрузке сохранялась. Проведен полный курс ГБО. Клинический и анатомический результаты положительные. Следует отметить, что все остальные пациенты также получали комбинированную терапию: в комплексе с ГБО им назначали по показаниям внутрисуставные иньекции контрикала или, чаще, гид­рокортизона, что способствовало более быстрому купированию вос­паления, рассасыванию юкстаартикулярных гематом. Уместно отме­тить, что, согласно экспериментальным данным, кортикостероиды сни­жают сродство гемоглобина к кислороду и таким образом оказывают опосредованное положительное воздействие на кислородно-транспор­тную функцию крови. Следовательно, можно предполагать наличие взаимно потенцирующего действия ГБО и кортикостероидов.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 814 | Нарушение авторских прав