|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Профілактика
Профілактика ТЕЛА направлена на попередження причин, що сприяють розвитку захворювання.
Із метою профілактики флеботромбозу в доопераційному періоді призначають:
1. Низькомолекулярні гепарини:
• еноксапарин (клексан, лавенокс) по 40 мг (чи 4000 МО) 1 раз на день чи 30 мг (3000 МО) 2 рази на день;
• фраксипарин (надропарин) по 0,3 мл (чи 3075 МО) впродовж трьох днів, а з 4-го дня – 0,4 мл (чи 4100 МО) 1 раз на день;
• дальтепарин (фрагмін) по 5000 МО 1 раз на день або 2500 МО 2 рази на день;
• ревипарин (кліварин) по 0,25-0,5 мл (чи 1750-3500 МО) 1 раз на день.
2. Своєчасне розширення ліжкового режиму після операції, мобілізація кінцівок, лікувальна фізкультура, використання антиагрегантних препаратів, а в післяопераційному періоді – застосування еластичної або пневматичної компресії гомілок, еластичних панчох.
3. При рецидивуючій ТЕЛА у нижню порожнисту вену вставляють тимчасові або постійні кава-фільтри шляхом введення катетера через підключичну, яремну або стегнову вену. Після їх імплантації відбувається зниження частоти ТЕЛА на 12-ту добу і через 2 роки спостереження, але кава-фільтри на смертність не впливають.
Кава-фільтри імплантують тільки у тому разі, коли протипоказані антикоагулянти або ТЕЛА на їх фоні рецидивує.
Литература
1. Артеріальні, венозні тромбози та тромбоемболії. Профілактика та лікування // Кровообіг та гемостаз. – 2005. – № 1. – С. 5-22.
2. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина: Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006. – 706 с.
3. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю: Наказ МОЗ України від 19.03.2007 № 128.
4. Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо гострої тромбоемболії легеневої артерії // Внутрішня медицина. – 2008. – № 5-6 (11-12). – С. 107-111.
5. Кемпл И.А., Феннерти А., Миллер А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочной артерии // Пульмонологія. – 2005. – № 4. – С. 19-41.
6. Кохлер Г.П. Тромбоемболія легеневої артерії // Внутрішня медицина. – 2007. – № 4. – С. 82-90.
Таблиця 1.
| Великі та малі фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії
| | Етіологічні чинники
| Фактори ризику
| | Великі фактори ризику
| |
Хірургічні хвороби
| Великі хірургічні операції на черевній порожнині чи малому тазі тривалістю більше 3-4 годин
Протезування кульшового чи колінного суглоба
Перебування в палаті інтенсивної терапії в післяопераційному періоді
Тривала імобілізація кінцівок (більше 4 діб)
| |
Акушерство
| Пізня вагітність
Кесарів розтин
Період пологів
| | Патологія нижніх кінцівок
| Переломи
Варикозні вени
| | Злоякісні захворювання
| Локалізація в черевній порожнині/малому тазі
Розгорнута стадія/метастази
| | Малорухомий спосіб життя
| Госпіталізація
Лікування хворих у домашніх умовах
| | Різні
| Підтверджені венозні тромбоемболії в анамнезі
| | Малі фактори ризику
| |
Серцево-судинні
| Вади серця
Застійна серцева недостатність
Артеріальна гіпертензія, ІХС, атеросклероз, ІМ, ФП
Тромбоз поверхневих вен
Постійний катетер у центральній вені
| | Естрогени
| Оральні контрацептиви
Гормонозалежна терапія
| |
Різні
| Куріння, зловживання алкоголем (понад 100 мл етанолу на добу)
Хронічні обструктивні захворювання легень
Інвалідизуючі захворювання нервової системи
Злоякісні новоутворення латентного перебігу
Тромботичні порушення
Тривалі переїзди в сидячому положенні
Ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2)
Нефротичний синдром
Хронічний діаліз
Запальні захворювання кишечника
Цукровий діабет обох типів
Захворювання крові
|
Таблиця 2.
| Класифікація ТЕЛА за ступенем тяжкості [Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А., 1983]
| | Форма
| Рівень ураження
| Перебіг захворювання
| | Тяжка
| Легеневий стовбур, головні гілки легеневої артерії
| Блискавичний (зверхгострий
| | Середньотяжка
| Дольові сегментарні гілки
| Гострий
| | Легка
| Дрібні гілки
| Рецидивуючий
|
Таблиця 3.
| Протипоказання до проведення тромболітичної терапії
| | Абсолютні
| Відносні
| | Геморагічний інсульт будь-якої давності
Ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців
Тяжка травма, хронічне втручання, травми голови давністю до 3 тижнів
Ураження або пухлина центральної нервової системи
Шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця
Відоме порушення системи згортання крові
Розшаровуюча аневризма аорти
Непереносимість тромболітиків
| Транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців
Прийом пероральних антикоагулянтів
Вагітність або 1 тиждень після пологів
Пункція великої, недоступної для притискання артерії
Травматична серцево-легенева реанімація
Рефрактерна гіпертензія (систолічний АТ > 180 мм рт. ст.)
Прогресуюча хвороба печінки
Інфекційний ендокардит
Пептична виразка в стадії загострення
|
Таблиця 4.
| Стандартні схеми тромболітичної терапії при ТЕЛА
| | Стрептокіназа
| 250000 МО як початкова доза протягом 30 хвилин, надалі 100000 МО/год протягом 12-24 годин Активний режим: 1,5 млн МО протягом 2 годин
| | Урокіназа
| 400 МО/кг як початкова доза протягом 10 хвилин, надалі 4400 МО/год протягом 12-24 годин Активний режим: 3 млн МО протягом 2 годин
| | Рекомбінантний тканинний активатор плазміногена
| 100 мг протягом 2 годин 0,6 мг/кг протягом 15 хвилин (максимальна доза 50 мг)
|
Таблиця 5.
| Доказовість застосування тромболітичної й антикоагулянтної терапії
| | Рекомендації
| Клас
| Рівень доказовості
| | Антикоагуляційна терапія не повинна бути відстроченою в пацієнтів із високим чи середнім рівнем розвитку ТЕЛА, лікування слід розпочинати ще на діагностичному етапі
| I
|
C
| | Використання низькомолекулярних гепаринів чи фондапарину рекомендовано для початкової терапії більшості пацієнтам із невисоким ризиком розвитку ТЕЛА
| I
|
А
| | У пацієнтів із високим ризиком розвитку кровотеч чи гострими дисфункціями нирок нефракціонований гепарин із цільовим рівнем АЧТЧ у 1,5-2,5 рази рекомендовано для початкової терапії
| I
|
А
| | Початкова терапія низькомолекулярним та нефракціонованими гепаринами чи фондапарином повинна тривати як мінімум 5 діб та має бути заміщена антагоністом вітаміну К тільки після досягнення цільового рівня
| II
I
|
А, С
| | Рутинне використання тромболізису в пацієнтів із низьким рівнем розвитку ТЕЛА не рекомендоване, але можливе серед певних груп пацієнтів із середнім рівнем розвитку розвитку ТЕЛА
| IIb
| В
| | Тромболітична терапія повинна використовуватися у пацієнтів із низьким рівнем ризику розвитку ТЕЛА
| III
| В
|
Таблиця 6.
| Схеми внутрішньовенного введення нефракціонованого гепарину залежно від АЧТЧ при ТЕЛА
| | АЧТЧ, с
| Зміна дози
| | < 35 (< 1,2)
| 80 ОД/кг болюсно, збільшуючи дозу до 4 ОД/кг/год
| | 35-45 (1,2-1,5)
| 40 ОД/кг болюсно, збільшуючи дозу до 2 ОД/кг/год
| | 46-70 (1,5-2,3)
| Без змін
| | 71-90 (2,3-3,0)
| Зменшити дозу до 2 ОД/кг/год
| | > 90 (> 3,0)
| Припинити інфузію на 1 годину, потім зменшити дозу до 4 ОД/кг/год
|
Таблиця 7.
| Схеми підшкірного введення низькомолекулярного гепарину чи фондапарину, прийняті для лікування ТЕЛА
| | Препарат
| Доза
| Інтервал
| | Еноксапарин
| 1,0 мг/кг або 1,5 мг/кг
| Кожні 12 годин один раз на добу
| | Тинзапарин
| 175 ОД/кг
| Один раз на добу
| |
Фондапарин
| 5 мг (маса тіла < 50 кг)
7,5 мг (маса тіла 50-100 кг)
10 мг (маса тіла > 100 кг)
| Один раз на добу
|
Таблиця 8.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 427 | Нарушение авторских прав
|
