 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ведение пациента
• купирование осложнений; • плановая терапия (этиотропная, патогенети • реабилитационная терапия. Осложнения и их купирование на догоспитальном этапе • Инфекционно-токсический шок возникает Вводятся реополиглюкин в дозе 400 мл или ге-модез в дозе 200 мл внутривенно капельно, предни- 4* Амбулаторная пульмонология
• Отек легких возникает при субтотальной Лечение. См. «Острая сердечная недостаточность». • Острая дыхательная недостаточность чаще • Острые психозы. Делирий чаще развивается Делириозное возбуждение купируется внутримышечным введением 2-4 мл 0,25% раствора рела-ниума, 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола, 1-2 мл 2,5% раствора тизерцина (может снижать артериальное давление!). • Пара- и метапневмонические плевриты. Организация лечения Показания к экстренной госпитализации: выраженная степень инфекционно-токсического синдрома, включая инфекционно-токсический шок; синдром острых дыхательных расстройств и выраженных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы (коллапс, аритмии, острая сердечная недостаточность). При синдроме острых дыхательных расстройств и выраженных нарушений деятельности сердца, инфекционно-токсическом шоке больные госпитализируются в отделения реанимации врачами анестезиологическо-реанимационных бригад Скорой помощи. Показания к плановой госпитализации (В.В. Павлов): клинические и рентгенологические признаки пневмонии независимо от объема воспалительного инфильтрата; обязательна госпитализация пациентов с неуточненным диагнозом острой пневмонии (болезни легких неясного генеза); при неэффективности терапии в течение 3-5 дней амбулаторного лечения; при появлении и нарастании симптомов дыхательной недостаточности; при пневмонии на фоне хронического обструктивного бронхита или другой сопутствующей и отягощающей прогноз патологии; при выраженном обструктивном или астматическом синдроме. Больные с крупозной и очаговой пневмонией при выраженной интоксикации госпитализируются санитарным транспортом на носилках. Требуют госпитализации в терапевтическое отделение подростки, живущие в общежитии, одинокие лица старших возрастных групп. Пациенты с амбулаторно неуточненным диагнозом госпитализируются в пульмонологические отделения. Эти пациенты в обязательном порядке обследуются на ВИЧ-инфекцию. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Пневмония (даже при нетяжелом течении) - • Пневмония - заболевание, требующее актив • Анатомическое и функциональное выздоров Советы пациенту и его семье: Пациент должен соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводить в постели. Комнату, где находится пациент, дважды (утром и вечером) надо подвергать влажной уборке, проветривать. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов - привычный для пациента и его семьи. Разрешается употреб- Пневмонии
При ведении больного с пневмонией на дому необходимо провести обследование: общий анализ крови в динамике, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию легких (при односторонней локализации в двух проекциях - прямой и на предполагаемой стороне поражения; при двухсторонней симптоматике - в 3-х проекциях). Мониторинг лечения: температура тела, число дыханий в 1 мин, число сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность астенического и астеновегетативного синдромов (слабость, потливость и др.). Физикальные данные. Оценка динамики состояния больного в результате проводимой терапии проводится каждые два дня. Медикаментозная терапия Антибиотики, используемые для лечения пациента с пневмонией, должны активно подавлять «причинную» микрофлору, накапливаться в легочной ткани в концентрации, многократно превышающей минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя пневмонии; препараты должны обладать высокой биодоступностью при внутримышечном и, что еще лучше, пероральном применении с кратностью назначения 1-2 раза в сутки. Желательно, чтобы антибиотики обладали минимумом побочных действий, а стоимость их была невысокой. Выбор антибиотика для лечения конкретного больного облегчают таблицы 5, 6, 7, 8 (Консенсус 1995-1996 гг.). Если врач располагает только клиническими данными, следует назначить антибиотики 1-го ряда, а при их непереносимости или наличии противопоказаний - 2-го ряда. Желательна микробиологическая экспресс-диагностика по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Гра-му. Ориентировочная идентификация микрофлоры облегчает выбор антибиотика. Корректировка лечения проводится после получения результатов посева мокроты. Как уже сообщалось, наиболее часто встречающиеся в амбулаторной практике внебольничные пневмонии вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильной палочкой, грамотрицательной микрофлорой, микоплазмой. Большинство таких больных излечиваются пенициллинами, а при аллергии к ним - макролидами. Пероральная терапия ру-лидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по эффективности от парентеральной. Продолжительность антибиотикотерапии пневмоний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суждение об эффективности начатого лечения выносится через 24-48 ч по клиническим признакам: снижению температуры, уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния, положительной динамике физикальных данных. При пневмонии легкого течения антибиотикотерапия обычно продолжается 5-7 дней, при пневмонии средней тяжести -10-14 дней. При вторичных пневмониях у пациентов с тяжелой фоновой соматической патологией предпочтительны оральные и парентеральные цефалоспори-ны 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), ампициллин, амоксиклав. Если в течение 3-5 дней удается получить эффект, терапию продолжают до ΙΟΙ 4 дней. При неэффективности пробной терапии следует перейти на эритромицин или макролиды 2-го поколения. Далее возможны два варианта. Если эффект получен, макролиды назначаются до 10-14 дней; при отсутствии такового обязательна госпитализация в пульмонологическое отделение (бактериологическое исследование, верификация диагноза, со-четанная антибиотикотерапия и др.). Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии лечатся цефалоспоринами 2-3-го поколений, амоксиклавом. После идентификации возбудителя используется уже начатая терапия, переходят на макролиды либо на сочетанную терапию имипенемом, азтреонамом + тобрамицином или амикацином + иммунокоррекция. Аспирационные пневмонии - показание к назначению аминогликозидов, цефалоспоринов 2-3-го поколений в сочетании с метронидазолом. Пневмонии при иммунодефиците, аграну-лоцитозе. При нейтропении мезлоциллин или тикар-циллин в сочетании с амикацином, нетилмицином, парентеральным введением бактрима, ванокмицина. Курс лечения - 2-4 нед. Если после начала терапии в течение 2 суток эффекта нет, следует перейти на назначение амфотерицина в сочетании с эритромицином. При пневмонии на фоне недостаточности Т-им-мунитета назначаются цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, парентеральным введением бактрима. Через 7-14 дней лечение то же, что при пневмонии, развивавшейся на фоне нейтропении (аграну-лоцитозе). Целесообразно также назначение левамизола по 150 мг однократно в течение 3 дней с интервалом в 4 дня, до суммарной дозы 1350 мг. Продигиозан вводится под кожу в дозе 0,25 мл 0,005% раствора, увеличивая дозу каждые 4 дня на 0,25 мл, всего на курс - 4 инъекции. Диуцифон назначается перо-рально в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 3 дней, с последующим 4-дневным перерывом. Всего проводятся три таких курса (В.П. Сильверстов). Нуклеи-нат натрия назначается внутрь в дозе 0,8-1,5 г/сут, разделенной на 3 приема, в течение 6-10 дней. Пневмония у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита требует назначения амфотерицина В в дозе 0,3-0,6 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином в дозе 150 мг/кг/сут, бактримом в дозе 50-100 мг/кг/сут внутривенно или пентамиди- Амбулаторная пульмонология
Пневмонии
ном 4 мг/кг/сут в течение 9-15 дней. При сочетанием поражении, вызванном грибами, атипичными микобактериями, вирусом герпеса, назначаются амикацин, имипенем, циплофлоксацин, ацикловир в течение 1-2 нед. При пневмоцистной пневмонии эффективен бактрим и его аналоги. Пневмонии атипичные. Метод выбора: макро-лиды, хорошо проникающие в ткани и клетки мак-рофагального ряда. Альтернативные варианты: тет-рациклины, фторхинолоны. При легионеллезе луч- ший эффект достигается назначением макролидов в сочетании с рифампицином. Особенности лечения пневмонии у пожилых. При отсутствии тяжелых фоновых соматических болезней лечение обычно начинается с ампициллина или амоксициллина по 500-1000 мг через 6 ч в течение 3-5 сут. Если эффект получен, тот же препарат пациент получает до 10-14 сут. При отсутствии эффекта: отмена назначенных препаратов, назначение эритромицина по 500 мг через 6 ч, или докси- Амбулаторная пульмонология
Пневмонии
Если у пожилого пациента имеется тяжелая фоновая соматическая патология, в лечении отдается предпочтение монотерапии цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим), цефалоспоринами 3-го поколения (цефаперазон по 1 г через 12 ч, 3-5 дней), макролидами 2-го поколения (азитромицин). Выбор антибиотиков в таких случаях диктуется характером микрофлоры нижних дыхательных путей, устойчивой к традиционным («старым») антибиотикам. Детализация антибиотикотерапии при пневмониях у пожилых показана в таблицах 9, 10 (СВ. Яковлев, 1997). Противокашлевые препараты пожилым назначаются с осторожностью, т.к. они могут вызвать угнетение дыхательных путей. Особенности лечения пневмоний при фоновой патологии • При внебольничных пневмониях на фоне хро • При внебольничных пневмониях после пере • При пневмониях у больных с мозговыми ин Амбулаторная пульмонология
• • У пациентов, длительное время получающих Особенности лечения пневмоний у беременных Не доказан эмбриотоксический и тератогенный эффект пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. Выбор антибиотиков указанных групп достаточно широк, позволяет индивидуализировать лечение в зависимости от типа пневмонии, ее тяжести с учетом фоновой патологии. Другие направления в лечении больных пневмонией Неспецифическая противовоспалительная терапия ускоряет рассасывание инфильтрата. Нестероидные противовоспалительные препараты (индоме-тацин, вольтарен) назначается по 50 мг (2 табл.) 3 раза в день после еды в течение 5-10 дней, затем Сохраняют значение рекомендации Н.С. Молчанова о необходимости назначения больным пневмонией противокашлевых препаратов (при надсадном сухом кашле). Предпочтительны препараты, купирующие кашель, но не высушивающие мокроту. Это либексин, глаувент, балтикс, пакселадин (1 табл./ капе. 2-3 раза в день). Для улучшения отделения мокроты показаны муколитики и отхаркивающие средства (бромгексин, ацетилцистеин и др.). Физиотерапевтические методы. В остром периоде - УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг воспаления. В период стабилизации - микроволновая терапия, амплипульс, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция, цинка. Все электропроцедуры противопоказаны при гипотонии, мастопатии. В период рассасывания - озокерит, парафин, кварц. Гомеопатические методы. Схема Жуссе: в остром периоде - Aconitum ДЗ по 15-20 кап. на полстакана воды, пить чайными ложками через 10-15 мин. При появлении пота Belladonna ДЗ в чередовании с аконитом по 7 кап. Одышка купируется Veratrum viride 3 по 6-8 кап. через 30 мин или Naja 6 по 8 кап. 3-4 раза в день, или Crataegus Д2 по 15-25 кап. 3- 4 раза в день. После снижения температуры - Ipeca- cuanha 6, Brionia 6 (чередуя) по 5-7 кап., через 1,5-2 ч. В стадии рассасывания - Arseuicum 6, Arsenicum jodatim 3, 6, Sulfur 6, Hepar sulfur 3, 6. Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Bryaconeel no 1 табл. через 15 мин в течение 2 ч, затем по 1 табл. через 6-8 ч. Симптоматическая терапия: Aconitum-Homaccord при наличии признаков вирусной инфекции респираторного тракта по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день или содержимое одной ампулы ежедневно парентерально, затем 1-3 раза в нед. При выраженной слабости, низкой массе тела - Aletris-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день. Иммунодефицит корригируется Echinacea compositum forte S внутривенно по схеме: 1-й день - половина содержимого ампулы, 2-3-й день - содержимое ампулы, 4-5-й день -двух ампул; в течение 2-й нед. - 3 инъекции содержимого одной амдулы через день, с 3-й по 7-ю нед. - 1 инъекция в неделю. Затяжное течение пневмонии, рецидивы пневмонии, дыхательная недостаточность - показания к Ubichionon compositum Am-pullen 3, 2, внутримышечно или подкожно (1 раз в нед.) - содержимое одной ампулы (2,2 мл). Методы фитотерапии. Хорошим отхаркивающим действием обладает сбор: корня алтея 20 г, листьев мать-и-мачехи 20 г, душицы 10 г - по 1 ст. л. на стакан кипятка; принимать по 1-2 ст. л. через 2-3 ч. Можно использовать другую пропись: настой корня истода 20,0-200,0, аммония анисового 3 г, натрий бикарбонат 2 г - по 1 ст. л. 6 раз в день за час до еды. Анаболическим действием обладают настои синюхи, сушеницы болотной. Тактика врача при пневмонии, трудно поддающейся лечению Следует задать себе последовательно десять вопросов Е. Tsou: • нет ли у пациента нераспознанной «анатоми • не нарушен ли у пациента иммунитет и фаго • не вызвана ли пневмония агентами, нечувстви • правильно ли подобраны антибиотики (дозы, • нет ли устойчивости микрофлоры к назначен • нет ли необходимости пролонгировать лече • нет ли суперинфекции (грамотрицательная • нет ли нераспознанного очага инфекции (пи- Пневмонии
• • не вызвана ли болезнь немикробными причи Реабилитационная терапия Реконвалесценты наблюдаются в течение 6 мес, осматриваются за это время дважды. При необходимости делаются клинический анализ крови, флюорография, пикфлуометрия. Даются рекомендации по режиму труда и отдыха, рациональному питанию. Целесообразен прием поливитаминов, элеутерококка, настойки жень-шеня циклами по 15-20 дней. При возможности - санаторий-профилакторий, курорты Южного берега Крыма. Изменение жизненных стереотипов и закаливание организма. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности. Стойкая ликвидация клинических симптомов: исчезновение кашля, мокроты, одышки, нормализация температуры в течение 10-14 дней, нормализация аускуль-тативной картины; ликвидация признаков интоксикации; нормализация показателей крови, стойкая тенденция к замедлению СОЭ; рентгенологически - исчезновение инфильтрации легочной ткани при контрольном исследовании. • Средние сроки временной нетрудоспособно • Медико-социальная экспертиза. На МСЭК Амбулаторная пульмонология
Статистика. По данным Р.У. Лайта (1996), на население около 370 млн. человек в США ежегодно регистрируется 1 млн. больных с плевральным выпотом. Статистических разработок по распространенности плевральных экссудации в России нет. По материалам ГА. Трубникова (1997), среди больных с впервые выявленным туберкулезом экссудативный плеврит находят у 6-8% больных, а при рецидивах легочного туберкулеза - у 0,8-3,1% больных. Этиология. Инфекционные плевриты: специфические (туберкулезные); неспецифические (бактериальные стрептококковые, стафилококковые); грибковые; вирусные; гнойные (эмпиема плевры). Неинфекционные плевриты: канцероматоз плевры метастатический, мезотелиома плевры; диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит); ревматизм; панкреатит, травма и др. По частоте этиологические факторы плевральных экссудации распределяются так: • опухоли метастатические, мезотелиома плевры; • туберкулез; • бактериальные инфекции (пневмония и др.); • диффузные болезни соединительной ткани • панкреатит; • поддиафрагмальный и внутрипеченочный абс- цесс; постинфарктный синдром;
• постперикардэктомический синдром; • травма грудной клетки; • тромбоэмболия легочной артерии. Патогенез. Патологическая анатомия. У здорового человека в полости плевры всегда имеется небольшое количество жидкости. Физиологическая транссудация (около 100 мл/ч) компенсируется абсорбцией, возможности которой ограничиваются 300 мл/ч. Если транссудация или экссудация превышают эту величину, начинается накопление выпота в полости плевры. Транссудат образуется вследствие повышения гидростатического давления в плевральных капиллярах при сердечной недостаточности, снижения он-котического давления кровяной плазмы (гипопроте-инемия) у больных с нефротическим синдромом. Экссудация обусловлена повышением капиллярной проницаемости, нарушением оттока лимфы. При туберкулезном плеврите в биоптатах плевры у большинства больных находят гранулемы с клетками Лангханса, казеоз, фиброз. Экссудативный плеврит при раке в большинстве случаев (до 80%) обусловлен метастазами рака легкого с узелковым характером роста, геморрагическим экссудатом. При мезо-телиоме плевры в выпоте много мезотелиальных клеток. Инфаркт легкого при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии - вторая после рака причина геморрагического плеврита. Пара- и метапневмо-нический плеврит - следствие перехода воспаления «по соприкосновению» с паренхимы легких на плевру с возможным участием аллергического или пара-аллергического механизма. Накапливающийся экссудат, как правило, стерилен. Эмпиема обычно формируется при прорыве в плевру легочного абсцесса. Плевриты
Экссудативный плеврит. Жалобы на давящие, тянущие боли в боку, иногда усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, одышку смешанного типа. Физи-кальный синдром: наличие свободной жидкости в полости плевры, по М.В. Черноруцкому, включает в себя выбухание грудной клетки на стороне поражения, перкуторную тупость, ослабленное везикулярное дыхание или его отсутствие, ослабление бронхофонии и голосового дрожания. Перечисленные симптомы появляются при объеме жидкости в полости плевры не менее 500 мл. При массивных плевральных выпотах верхняя граница экссудата, по данным перкуссии, косая (линия Эллис-Дамуа-зо), над ней определяется тимпанит (за счет компрессионного ателектаза - симптом Шкоды), здесь нередко выслушивается шум трения плевры. Подвижность нижнего края легкого на стороне поражения ограничена. Лучевая диагностика. На рентгенограммах (как минимум в двух проекциях!) - гомогенная тень с косой верхней границей. Фиксированное или смещенное в сторону выпота средостение настораживает в плане поиска рака легкого (гиповентиляция ателектаз). Если задний реберно-диафрагмальный синус не затемнен, а затемнение определяется над диафрагмой, принято говорить о базальном плеврите. Осум-ковывание жидкости наступает чаще при пневмонии, пара- и метапневмоническом плеврите. Скопление жидкости обычно происходит в междолевых щелях, что хорошо выявляется в боковых проекциях. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяются наличие и объем плевральной экссудации, ее эхогенность, существенно различающуюся при серозном и гнойном экссудате. УЗИ помогает диагностировать базальные, междолевые, осумкованные, плащевидные выпоты (Е.И. Шмелев). Для дифференциации рака легкого, инфильтрата, междолевого плеврита, абсцесса легкого, пио-пневмоторакса используются также зонограммы, томограммы, а в наиболее сложных случаях - компьютерная томография. Плевральная пункция (диагностический тора-коцентез). Диагностическая пункция возможна при толщине слоя жидкости, по данным рентгеновского метода, более 1 см. Прозрачный выпот может оказаться транс- или экссудатом. Мутная жидкость или гной - признак эмпиемы плевры, а если запах жидкости неприятный, можно думать об анаэробной при- роде воспаления. Геморрагический характер экссудата заставляет врача последовательно исключить онкологическую патологию, туберкулез плевры, тромбоэмболию легочной артерии, травму грудной клетки. Хилезный характер экссудата - предмет клинической казуистики, свидетельство разрыва грудного протока. Когда плевральная жидкость прозрачна, первоначально надо решить вопрос, каков ее генез - воспалительный (экссудат) или невоспалительный (транссудат). По общепринятым критериям (см. табл. 11) считается, что относительная плотность экссудата выше 1,018, белка в нем содержится больше 30 г/л, проба Ривальта положительная. Эти критерии не всегда информативны, поскольку жидкость со свойствами транссудата (относительная плотность ниже 1,015, белка меньше 20 г/л, проба Ривальта отрицательная) может оказаться экссудатом. С-реактивный белок, активность лактатдегидрогеназы более 200 МЕ/л, содержание холестерина более 6 мг/л, содержание глюкозы менее 3,3 ммоль/л - более достоверные опорные пункты для трактовки плеврального выпота как экссудата.
Дополнительные критерии, позволяющие трактовать плевральный выпот как экссудат: • отношение содержания белка в плевральной • отношение ЛДГ в плевральной жидкости к ее • активность ЛДГ в плевральной жидкости пре Определение рН плевральной жидкости суживает диагностический поиск. При рН<7,3 возможны эмпиемы плевры, злокачественные опухоли, диффузные болезни соединительной ткани, разрыв пищевода. Цитологическая характеристика плевральной жидкости. Геморрагический экссудат содержит большое количество эритроцитов при количественной оценке не менее 5-10x109/л. Примесь крови в плевральной жидкости может быть обусловлена трав- Амбулаторная пульмонология
чаще оказывается грибковым или паразитарным. Гнойный экссудат. Большое количество детрита, разрушенных клеток, полиморфно-ядерных нейтрофилов. Детальное цитологическое исследование при подозрении на злокачественное новообразование позволяет найти бластные клетки в 50-75% случаев. Ложноотрицательные результаты обусловлены длительным существованием хронического воспаления, приводящего к изменениям морфологии опухолевых клеток в экссудате. Обнаружение ЛЕ-клеток в центрифугате - весомое доказательство наличия у пациента системной красной волчанки. Находка ревматоидного фактора менее специфична, возможна при большом спектре диффузных болезней соединительной ткани.
Плевриты
Дифференциацию плевритов облегчит пользование таблицами 12 и 13. Типичные клинические ситуации Идентифицирован транссудат. Наиболее частая причина: сердечная недостаточность. Более редкие причины: нефротический синдром, цирроз печени, гипотиреоз, тромбоэмболия легочной артерии. Диагноз уточняется с учетом клиники болезни, необходимых и достаточных методов дополнительных исследований. Идентифицирован экссудат. Возможные причины: • новообразования плевры (первичные и мета • туберкулез, бактериальные, грибковые, пара • диффузные болезни соединительной ткани; • панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс. На другие причины приходится 2-3% плевральных экссудации. Это синдром Мэйгса (при опухолях яичников), лекарственная болезнь, травма грудной клетки с гемотораксом, уремия, асбестоз, хилоторакс. Далее суммированы критерии дифференциации плевритов. Раковый плеврит. Серозно-геморрагический или геморрагический характер экссудата. «Неисчерпаемость» экссудата после повторных пункций. Кли-нико-рентгенологические, бронхографические, ультразвуковые, компьютерные томографические симптомы первичной опухоли (бронхогенный рак легкого, рак желудка, рак матки, рак яичников, рак молоч- ной железы, меланома, саркома мягких тканей, костей). Положительные результаты цитологического исследования центрифугата выпотной жидкости, биоптатов. При раковых плевритах в плевральной жидкости выявляется высокая активность α-амилазы, 4-й и 5-й фракций лактатдегоидрогеназы, при раке яичника - плацентарной щелочной фосфатазы. Характерен высокий уровень раковоэмбрионального антигена (РЭА): при раке - 50-60 нгхмг1, при доброкачественном характере плеврита - 4-5 нгхмг1. Туберкулезный плеврит. Относительные критерии: молодой возраст, контакт с больными активным туберкулезом в семье, неблагоприятные социальные факторы. Лимфоцитоз в экссудате. Достоверными критериями туберкулезного плеврита считаются обнаружение микобактерий туберкулеза в экссудате, наличие активного туберкулеза легких и внут-ригрудных лимфатических узлов, туберкулезных гранулем в биоптате плевры. При туберкулезных плевритах определяется повышенный уровень антител к микобактериям туберкулеза в плевральной жидкости и в крови, высокая активность аденозиндезаминазы (до 90 ME) в плевральной жидкости (при злокачественных новообразованиях и нетуберкулезных плевритах 20-30 мЕ). Пара- и метапневмонический плеврит. Плевральная экссудация в период разгара или в период рассасывания пневмонии. Быстрое обратное развитие болезни под влиянием противовоспалительных препаратов. Эмпиема плевры. В анамнезе хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, травма грудной клетки, пневмоторакс. Ознобы, высокая лихорадка, сильное потоотделение, слабость. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг. В экссудате много лейкоцитов (более 10х109/л), высокий процент нейтро-филов (более 80%), снижение глюкозы. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, - стафилококки или стрептококки. Положительные результаты посева центрифугата на бактериологические среды. Ведущие клинические критерии паразитарных плевритов суммированы в таблице 14. Плеврит при диффузных болезнях соединительной ткани. Диагностические критерии системной красной волчанки, ревматоидного артрита. Нель-
Амбулаторная пульмонология
Панкреатогенный плеврит. Серозный или се-розно-геморрагический плевральный экссудат при остром панкреатите или обострении хронического. Высокая активность α-амилазы в плевральном экссудате. Постинфарктный синдром. Плевральная экссудация в сочетании с перикардитом, пневмонитом на 3-4 нед. инфаркта миокарда. Классификация. По этиологии: плевриты инфекционные специфические (туберкулезные) и неспецифические (бактериальные, грибковые, вирусные); плевриты гнойные (эмпиема плевры); плевриты неинфекционные при раке, диффузных болезнях соединительной ткани, панкреатите, травме и др. По течению: острые, подострые, рецидивирующие. По тяжести: тяжелые, средней тяжести, легкие. По функциональному признаку: состояние аппарата дыхания и кровообращения. При наличии данных торакоцентеза - характер экссудата (серозный, геморрагический, гнойный). В диагностической формуле необходимо отразить тип отношения пациента к заболеванию (психологический диагноз общепрактикующего врача). Для определения объема вмешательства и его стоимостных характеристик уточняется социальный диагноз пациента. Последний в диагностическую формулу не выносится. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав |
Цель лечения: полное излечение пациента. Задачи:
золон 90-120 мг или гидрокортизон 200-250 мг. Одновременно можно ввести 5 мл 10% раствора суль-фокамфокаина внутримышечно, 1-2 мл мезатона подкожно.
ление сухого вина (до 150 мл в день), коньяка или водки (до 20-40 мл в день).
циклина по 100 мг 2 раза в день, или ко-тримоксазо-ла по 960 мг 2 раза в день (3-5 дней). Если эффект получен, лечение продолжается до 10-14 дней. Преимущество перечисленных препаратов - в их малой ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичности.
Пневмонии на фоне сахарного диабета, ал
не вызвана ли пневмония необычной микро
Плевриты (шифр J 90)
Определение. Плеврит - клинико-морфологичес-кий синдром, характеризующийся воспалением листков плевры с образованием на их поверхности фибрина (сухой плеврит) или скоплением в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит).
Клиника. Сухой плеврит характеризуется болью в грудной клетке на стороне поражения при дыхании с возможной иррадиацией в плечо, шею, живот; сухим кашлем, усиливающим боль; усилением боли при наклоне в «здоровую» сторону. Физикаль-ные данные: пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный тон не изменен, выслушивается шум трения плевры. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения и его отставание при дыхании.
матизацией при торакоцентезе. Если это так, то жидкость свертывается в течение нескольких минут. Геморрагическая жидкость плеврального происхождения не свертывается в течение многих часов! Наиболее частая причина геморрагического выпота - опухолевый процесс (до 70-80% случаев). Если выпот геморрагический и имеет характеристики транссудата, следует думать о тромбоэмболии легочной артерии. Серозный экссудат. Общее количество лейкоцитов более 10x109/л (в транссудате менее 10х109/л). Если количество нейтрофилов превышает 75%, вероятна бактериальная инфекция, при преобладании лимфоцитов (более 50%) - туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани, лимфома. Если количество эозинофилов превышает 10x107/л, туберкулезная природа процесса маловероятна, плеврит
Пункционная биопсия показана при подозрении на рак и туберкулез плевры. В последнем случае обязателен посев биоптата на элективные среды с целью выявления роста микобактерий туберкулеза. Биопсия противопоказана при геморрагических диатезах, когда число тромбоцитов менее ЮхЮ'Ул, удлинены время свертывания крови и длительность кровотечения, протромбиновый индекс меньше 50%. Гистологическое исследование биоптатов уточняет диагнозы метастатического и туберкулезного плевритов. Если пункционная биопсия не информативна, используется торакоскопия с прицельной биопсией, морфологическим и бактериологическим исследованием биоптатов.
зя забывать о возможном сочетании диффузной болезни соединительной ткани с плевритом иной этиологии (туберкулезной, парапневмонической)!