АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение АВ-блокад

Тактика определяется степенью нарушения проводимости, остротой развития, этиологией, тяжестью клинических проявлений. В первую очередь отменяются все препараты, которые могли и могут в дальнейшем способствовать развитию нарушений проводимости. Исключение составляют хронические случаи АВ блокады I степени с умеренным и непрогрессирующим увеличением РQ (до 0,22-0,24 с), которые не только не требуют специального лечения, но и не исключают осторожного назначения антиаритмиков. При доказанном функциональном характере АВ блокады (нормализация точки Венкебаха после вегетативной денервации сердца) проводится осторожная коррекция вегетативного статуса по тем же принципам, что и при ВДСУ (см.выше).

В случае острого развития нарушений АВ проводимости производится прежде всего этиотропное лечение, не отличается от лечения при острой брадикардии при СССУ (см выше). Необходимо помнить, что введение холинолитиков при дистальной блокаде неэффективно. Методом лечения при остро развившихся блокадах может быть временная кардиостимуляция.

Показания к временной электрокардиостимуляции:

1. Преходящая АВ блокада 2-3 степени с нарушениями гемодинамики.

2. Высокий риск развития тяжелой АВ блокады:

- необходимость введения препарата, снижающего АВ проведение;

- АВ блокада 2 степени II типа;

3. Полная проксимальная блокада при переднем инфаркте миокарда;

4. Полная дистальная АВ блокада.

5. Во время подготовки больных с АВ блокадой 2-3 степени к имплантации ЭКС

6. Поломка ЭКС.

При хронических блокадах лечение будет определяться степенью тяжести.

АВ-блокада 1 степени. Требуется сохранение осторожности при назначении препаратов подавляющих АВ проведение. Симптоматика, обусловленная выраженной АВ блокадой с РQ>0,3 с, может ослабляться при имплантации ЭКС с уменьшением времени предсердно-желудочкового проведения. Кроме того у пациентов с дисфункцией левого желудочка и большим PQ двухкамерная стимуляция улучшает состояние.

Прогноз при проксимальной блокаде обычно благоприятный, при дистальной требуется наблюдение, т.к. повышен риск развития АВ блокады 2-3 степени.

АВ-блокада 2 степени, тип I. Необходимости в лечении обычно нет. Если брадикардия усугубляет нарушения гемодинамики можно временно назначить холинолитики, при проксимальном типе блокады (беллоид 1 таб. 4-5 р. в день, теопек 0,3 по 1/4-1/2 табл. 2-3 раза в день).

АВ-блокада 2 степени, тип II. В случае симптомной брадикардии показана вначале временная электрокардиостимуляция, а затем имплантация постоянного ЭКС. Если симптомы отсутствуют, многие специалисты считают все равно необходимой имплантацию ЭКС. Такая тактика связана с повышенным риском развития полной АВ блокады с медленным замещающим ритмом.

АВ-блокада 2 степени 2:1 – 3:1. При гемодинамических нарушениях показана имплантация ЭКС. Если симптомы отсутствуют при проксимальной блокаде и ЧСС более 40 в мин рекомендуется наблюдение, в случае дистальной блокады или ЧСС менее 40 в мин имплантируют ЭКС.

АВ-блокада 3 степени (полная). При гемодинамических нарушениях или дистальном уровне поражения показана имплантация ЭКС. В случае проксимальной бессимптомной блокады имплантация показана при эпизодах асистолии более 3 с или частоте замещающего ритма менее 40 в мин. Замещающий ритм из АВ-узла может при необходимости (нарушения гемодинамики, период подготовки к имплантации ЭКС) ускорен введением холинолитиков. Как правило, имплантируются ЭКС в режимах VVI, DDD.

Рекомендации АНА/АСС/NASPE по показаниям имплантации ЭКС (2002 г.)

Показания к имплантации ЭКС при приобретенной АВ-блокаде у взрослых

Класс I

1. АВ блокада 3 степени или далекозашедшая АВ блокада 2 степени любого анатомического уровня, ассоциирующаяся с одним из следующих признаков:

а) брадикардия с симптомами (включая сердечную недостаточность),

связанными с АВ блокадой;

б) аритмии или другие ситуации, требующие назначения препаратов,

вызывающих брадикардию;

в) документированные периоды асистолии ≥3 с или выскальзывающий

ритм с частотой <40 в мин в течение дня у пациентов без симптомов;

г) после катетерной аблации АВ соединения;

д) постоперационная АВ блокада, если не ожидается восстановления

АВ- проведения;

е) нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия,

синдром Кирнс-Сайер, дистрофия Эрба) с АВ блокадой, с наличием

или без симптомов, вследствие непредсказуемого прогрессирования

АВ-блокады.

2. АВ-блокада 2 степени, независимо от типа или локализации блокады, ассоциирующаяся с симптомной брадикардией.

Класс IIа

1. Бессимптомная АВ блокада 3 степени любой локализации со средней частотой желудочкового ритма ≥40 в течение дня, особенно при кардиомегалии или дисфункции левого желудочка.

2. Бессимптомная АВ блокада 2 степени с узкими комплексами QRS.

При наличии широких комплексов применяется I класс рекомендаций (хронические двухпучковые и трехпучковые блокады).

3. Бессимптомная АВ блокада I степени на уровне пучка Гиса или ниже, выявленная при ЭФИ, проводимом по другой причине.

Класс II б

Выраженная АВ-блокада I степени (> 300 мс) у пациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых укорочение АВ интервала может привести к улучшению гемодинамики.

Показания к имплантации ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокаде

Класс I

1. Перемежающаяся АВ блокада 3 степени

2. АВ блокада 2 степени II типа

3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

Класс IIа

1. Синкопе без доказанной связью с АВ блокадой при исключении других причин, например, желудочковой тахикардии.

2. Случайное выявление при ЭФИ у бессимптомных пациентов HV≥100мс.

3. Случайное выявление при ЭФИ индуцированной во время кардиостимуляции нефизиологической внутрипучковой блокады.

Класс IIб

Нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнс-Сайер, дистрофия Эрба) с наличием или без симптомов, вследствие непредсказуемого прогрессирования АВ-блокады с любой степенью пучковой блокады.

Показания к имплантации ЭКС после острой фазы инфаркта миокарда

Класс I

1. Стойкая АВ блокада 2 степени в системе Гиса-Пуркинье с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или АВ блокада 3 степени на уровне системы Гиса-Пуркинье или ниже после острого инфаркта миокарда.

2. Преходящая выраженная (2-3степени) инфранодальная АВ блокада в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса.

3. Стойкая и симптомная АВ блокада 2-3 степени.

Класс IIа.Нет

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 737 | Нарушение авторских прав