История болезни. Токкинен Анастасия Александровна, 5 лет

Диагноз: Основной - ДЦП, правосторонняя спастическая гемиплегия, резидуальный период.

Осложнения основного: симптоматическая эпилепсия с фокальными адверсвивными приступами, абсансами

Сопутствующие: нарушение осанки, плосковальгусные стопы, хр. тонзиллит. компенсированная форма.

Куратор: студент IV курса

педиатрического факультета 4гр

Павлов Максим Валериевич.

Архангельск, 2005 год

Паспортная часть:

Ребенок Токкинен Анастасия Александровна

Дата рождения 27.06.1999 (5 лет)

Адрес г. Архангельск ул.Авиационная д.1 кв.35

Мать: Токкинен Лилия Павловна 1977г.рождения

Отец: Румянцев Александр Валерьевич 1975г.рождения

Поступила по экстренным показаниям 1.02.05 доставлена машиной скорой помощи

Жалобы при поступлении: на ограничение двигательной подвижности правой руки, нарушение походки, при ходьбе ставит правую ногу на носок. Жалобы на сходящееся косоглазие, нарушение речи. Наличие судорожных припадков. Жалобы на приступы замирания на несколько секунд, иногда сопровождаются непроизвольным мочеиспусканием до 20 раз в день.

Анамнез заболевания: в возрасте 1 месяца выявлена асимметрия мышечного тонуса в верхних конечностях справа. При исследовании рефлекса Робинсона (подвешивание) тонус правой руки повышен, подтягивание осуществляется за счёт левой руки. Не может лежать на животе с опорой на руки. Наблюдались у невролога по месту жительства. Неоднократно проходили курсы стационарного лечения с диагнозом ДЦП, правосторонний гемипарез. Самостоятельно ходит с возраста 13мес., правую ногу ставит на носок, походка неустойчивая. В 4,5года дебют эпилепсии, припадки носят фокальный характер по гемитипу справа с адверсией головы и глаз вправо; после припадка головная боль, рвота. Последний приступ отмечен в сентябре 2004г. Постоянно получает финлепсин в дозе 600мг/сут. В последние две недели приступы участились.

Анамнез жизни: ребенок от третей беременности протекавшей на фоне гестоза, угрозы прерывания в 7-8 и 31-32 недели, кольпит во второй половине беременности, анемия лёгкой степени, двурогая матка. Во время беременности мать получала токолитики, сорбифер, пимафуцин. Общая продолжительность родов 13час. Безводный период 2часа. Масса при рождении 3294, рост 50см, окр. головы 33 груди 34. Оценка по Апгар 7-8баллов. Закричал сразу, к груди приложен в род зале. Грудь сосал активно, пуповинный остаток отпал на 4сутки. На первом году перенесла ОРВИ. В физическом развитии и НПР не отставала от сверстников. Вскармливание естественное, прикорм с 4,5мес., проф. прививки в соответствие с календарем, аллергические реакции отрицает, контакт с инфекционными больными отрицает. Возраст родителей, здоровье, наследственность не отягощены. Единственный ребенок в семье. Ребёнок из группы часто болеющих детей. Перенесённые заболевания: лакунарная ангина, псевдотуберкулез. Проживают в благоустроенной квартире, режим дня соблюдают.

Заключение по анамнезу:

На основании данных анамнеза жизни, анамнеза заболевания можно выделить факторы риска по поражению ЦНС: гестоз- отёки беременных, наличие судорожного синдрома, анемия при беременности, угрозы выкидыша. Вполне возможно внутриутробное инфицирование, так как у матери был кольпит, угроза выкидыша. Наследственный характер заболевания не доказан. Таким образом, патология приобретенная.

Объективно:

Состояние средней степени тяжести по совокупности патолгии, сознание ясное, ребёнок активный, на осмотр реагирует адекватно.

Кожные покровы бледно розовые. Ногтевые ложа правильной формы, ногтевые пластинки гладкие, рост волос на голове не нарушен. Кожа обычной влажности, эластичность умеренно снижена. Эндотелиальные пробы отрицательны.

Подкожно-жировой слой распространён равномерно; толщина подкожно жировой складки на животе 1,8см; на груди 0,8см; на плече 1,5см на внутренней поверхности бедра 2см под лопаткой 1см Подкожно-жировой слой мягкий на всём теле, тургор мягких тканей умеренно снижен. Отёков не выявлено.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. В зеве слизистая розовая, нёбные миндалины разрыхлены, малоподвижные, передние небные дужки утолщены, налетов нет.

Нарушение осанки; конечности правильной формы; парные суставы симметричны, форма их не изменена, движения в суставах в полном объёме. Плосковальгусные стопы.

Антропометрия:

Масса: 20(5)

Рост:106(2)

Окружность груди:54(4)

Заключение по физическому развитию:

Физическое развитие низкое, резко дисгармоничное за счёт низкого показателя роста.

Органы дыхания: дыхание везикулярное с частотой 24 в мин., ритмичное. Грудная клетка симметрична, резистентна, вспомогательная мускулатура не принимает участие в дыхании, голосовое дрожание проводится во все отделы лёгких одинаково. Перкуторно над всей поверхностью лёгких легочной звук. Патологических дыхательных шумов на момент осмотра не выслушивается.

Границы лёгких

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные ритмичные с частотой 98уд. в мин.. Положение сердца правильное, границы сердца соответствуют возрасту. АД 95/65мм рт.ст.

Органы пищеварения: слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Зубная формула соответствует возрасту

Живот овальной формы, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде тяжа диаметром около 1см, безболезненная. Поверхность печени гладкая, ровная. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика умеренно выражена. Стул ежедневно, без патологических примесей.

Органы мочевыделения: поясничная область без особенностей, почки не пальпируются, без болезненны, пальпация болевых точек мочеточников безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Число мочеиспусканий соответствует возрасту. Моча без патологических примесей.

Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 940 | Нарушение авторских прав