АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизм действия, оценка эффективности и осложнений тромболитической терапии

Антитромботическая терапия при инфаркте миокарда (ИМ) должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии (ИСА), а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии. Для растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии – различные классы антитромботических средств: препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, а также образование и инактивацию ключевого фермента свертывания – тромбина.

Основные компоненты системы фибринолиза представлены на рисунке. Ключевой фермент фибринолиза плазмин, расщепляющий фибрин до мелких фрагментов (ПДФ), образуется из неактивной протеазы плазминогена под действием активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов. Современные тромболитические препараты представляют собой активаторы плазминогена, способствующие переходу плазминогена в плазмин, – активную протеазу, способную расщеплять фибрин до ПДФ, выводящихся из организма органами ретикуло_эндотелиальной системы. В настоящее время установлено, что эффективность тромболизиса зависит от быстроты его проведения по отношению к началу симптомов ИМ. Опубликованный в авторитетном английском журнале Lancet в 1994 г. мета_анализ 9 исследований, включивших 58600 больных, показал, что тромболизис, проведенный в первый час от начала ИМ, спасает 35 жизней, в первые 2–3 ч – 30 жизней, в первые 4–6 ч – 27 жизней, в первые 7–12 ч – 21 жизнь на 1000 пролеченных больных. Мета-анализ, проведенный Boersma в 1996 г., продемонстрировал аналогичные тенденции – число спасенных жизней на 1000 пролеченных в первый час от начала ИМ составило 65, а при начале терапии в первые 7–12 ч – всего 21. Таким образом, преимущества раннего тромболизиса безусловны, так как это способствует снижению смертности, а у 40% обрывает процесс развития ИМ. Ранний тромболизис препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти, бJольшая часть случаев которой происходит в первые часы ИМ. Поэтому первый час от начала симптомов ИМ получил название “золотого” часа для проведения тромболизиса.

Эффективность тромболизиса в большей степени проявляется у наиболее тяжелых больных ИМ и возрастает пропорционально увеличению риска смерти. Так, количество спасенных жизней на 1000 пролеченных больных при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. и частоте сердечных сокращений выше 100 ударов в минуту – 62, при блокаде ножек пучка Гиса – 49, при переднем ИМ – 37, в то время как при нижнем ИМ – 8; при наличии сахарного диабета – 37, а при его отсутствии – 15.

При безусловном преимуществе раннего тромболизиса поздний тромболизис, проведенный стрептокиназой в первые 12–24 ч от начала симптомов ИМ, также способен уменьшить смертность за 5 нед наблюдения на 19% (ISIS-2). По данным исследования LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy), при позднем тромболизисе тканевым активатором плазминогена (ТАП) смертность за 35 дней наблюдения снижается на 27%. Среди возможных механизмов положительного влияния позднего тромболизиса рассматривают воздействие на электрическую стабильность миокарда, механизмы ремоделирования левого желудочка и возникновения аритмий.

Геморрагические осложнения являются серьезной проблемой тромболитической терапии – их частота составляет в среднем около 0,7%, причем 0,4% приходится на наиболее грозные осложнения – геморрагические инсульты. Высказывалось мнение, что наличие у больного возраста старше 65 лет, массы тела менее 70 кг, артериальной гипертонии в анамнезе, а также использование ТАП в качестве тромболитика можно рассматривать в качестве факторов риска геморрагического инсульта.

Противопоказания к тромболизису разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным относят инсульт, травму или большую операцию, перенесенные в предшествующие 3 нед, кровотечение из желудочно-кишечного тракта в предшествующий месяц, эпизоды геморрагического диатеза в анамнезе, расслаивающую аневризму аорты. К относительным – преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес, терапию непрямыми антикоагулянтами, беременность, пункцию крупных некомпрессируемых сосудов, травмы после реанимации, рефрактерную артериальную гипертонию (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст.) и недавно проведенную лазеротерапию сетчатки глаза.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 409 | Нарушение авторских прав