 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
М. Общепринятая терапия1. Антиагреганты. НПВС, в том числе аспирин, ингибируют синтез сосудорасширяющих простагландинов, что ведет к ослаблению натрийуретического действия диуретиков и противодействует уменьшению посленагрузки при лечении ингибиторами АПФ. В отсутствие таких показаний, как цереброваскулярные заболевания и ИБС, НПВС при сердечной недостаточности назначать не следует. 2. Антикоагулянты. Варфарин (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0) показан при сердечной недостаточности в сочетании с мерцательной аритмией, необызвествленном тромбе, выступающем в полость левого желудочка, и анамнестических указаниях на эмболии артерий большого круга и тромбоз глубоких вен голеней. Целесообразность широкого назначения антикоагулянтов при сердечной недостаточности на фоне синусового ритма подвергается сомнению; в недавних испытаниях обнаружена низкая частота эмболий артерий большого круга в этой группе. В настоящее время в Европе проводится контролируемое испытание антикоагулянтов, в котором критерием оценки эффективности служит выживаемость. 3. Диуретики. Сердечная недостаточность характеризуется задержкой натрия и воды, что вначале способствует увеличению наполнения желудочков и усилению их сокращений (по закону Старлинга), а затем служит причиной застоя. Диуретики, увеличивающие экскрецию натрия и воды почками, уменьшают застойные явления в результате снижения давления в полостях сердца и уменьшения объемной перегрузки. Дозу подбирают в зависимости от клинической картины, выраженности отеков и сухого веса. а. Тиазидные. Показаны при нетяжелой сердечной недостаточности без почечной недостаточности. Их эффективность снижается при более тяжелой сердечной недостаточности, когда происходит интенсивная реабсорбция натрия в проксимальных канальцах (тиазидные диуретики действуют на уровне дистальных канальцев), и при СКФ < 30 мл/мин (уровень креатинина > 2 мг%). Исключение составляет метолазон, который действует и на проксимальные, и на дистальные канальцы. б. Петлевые диуретики (такие, как фуросемид и буметанид) обладают мощным мочегонным и натрийуретическим действием; они считаются диуретиками выбора при среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточности и при почечной недостаточности. в. Калийсберегающие. Эффективность монотерапии спиронолактоном, амилоридом и триамтереном ограничена их слабым мочегонным действием. Их назначают в сочетании с петлевыми или тиазидными диуретиками для предотвращения гипокалиемии. Необходимо следить за уровнем калия сыворотки. Не следует применять калийсберегающие диуретики при почечной недостаточности. г. При рефрактерной сердечной недостаточности. Варианты терапии: 1) замена одного петлевого диуретика на другой; 2) сочетание петлевого и тиазидного диуретиков; 3) короткий курс в/в терапии диуретиками. В/в введение диуретиков часто оказывается более эффективным, чем прием аналогичных доз внутрь. Короткий курс в/в терапии диуретиками уменьшает отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания препаратов для приема внутрь и повышению их эффективности. д. Побочное действие. Избыточная диуретическая терапия может привести к уменьшению преднагрузки и сердечного выброса и возникновению преренальной ОПН. Это особенно важно учитывать в случаях, когда имеется выраженная зависимость сердечного выброса от преднагрузки, например при инфаркте правого желудочка и диастолической сердечной недостаточности. На фоне диуретической терапии часто возникают электролитные нарушения, предрасполагающие к гликозидной интоксикации. К ним относятся гипокалиемия (тиазидные и петлевые диуретики), гипомагниемия (петлевые диуретики) и гиперкальциемия (тиазидные диуретики). Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 352 | Нарушение авторских прав |