АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции

Таблица17. Принципы этапного лечения и профилактики гернетической инфекции

I. ЭТАП-ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (РЕЦИДИВ)

1. Противогерпетические препараты (внутривенно, пер орально, местно).

Обязательное увеличение дозы химиопрепарата (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и продолжительности курса лечения и профилактики (недели, месяцы) у лиц с ИДС.

2. Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10-14 дней.

3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны

ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10-14 дней.

4. Антивирусные (этиотропные) химиопрепараты с различным механизмом действия применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами:

препараты ИФН или его индукгоры, иммуномодуляторы.

II. ЭТАП- ТЕРАПИЯ В СТАДИИ РЕМИССИИ, ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (РАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ).

Основная цель - подготовка больного к вакцинотерапии.

1. Иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде).

2. Адаптогены растительного происхождения.

3. При выраженной иммуносупрессии — гормоны тимуса (тималин и др.) коротким курсом.

III. ЭТАП- СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГЕР-ПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ВАКЦИН (ИНАКТИВИРОВАННЫХ, РЕКОМБИНАНТНЫХ).

Цель вакцинации - активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап наступает после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии (если это оказывается возможным).

IV. ЭТАП - ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции

1. Сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает аддитивный или синергидный эффект.

- 52 -

2. Снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а, следовательно, вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздей­ствия на организм больного.

3. Снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов герпес вирусов к данному препарату;

4. Достижение иммунокорригирующего эффекта.

5. Сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков ле­чения.

Критериями оценки эффективности лечения являются следующие:

— уменьшение времени везикуляции;

— уменьшение времени эпителизации;

— уменьшении площади поражения;

— уменьшение/исчезновение обще интоксикационного синдрома;

— увеличение продолжительности ремиссии в 1,5-2 раза и более;

— уменьшение частоты осложнений: ганглионит, менингит и др. (в случае опоясывающего герпеса).

6.1. Этапное лечение и диспансерное наблюдение больных генитальным герпесом

Углубленное изучение патогенеза ГИ, диспансерное клинико-лабораторное наблюдение больных PIT, а также обобщение многолетнего личного опыта работы по проблеме простого герпеса позволили нам обосновать выделение четырех этапов в лечении данной категории пациентов (В.А.Исаков и др., 1991;

1993)..

I ЭТАП- лечение в острый период болезни (рецидив). Показаны противови­русные препараты, нередко одномоментно местно и парентерально (перораль­но). Наилучший терапевтический эффект дает ацикловир (виролекс, "КРКА", Словения и зовиракс, "ГлаксоВэллком", Англия), менее активны бромуридин, бонафтон, теброфеновая или флореналевая мазь. Используют препараты расти­тельного происхождения (флакозид,хелепин, алпизарин). Курс лечения обычно составляет 5-10 дней (табл. 18).

В связи с тем, что российские клиницисты имели ограниченную возмож­ность работать с ацикловиром (АЦ), и, учитывая его широкое поступление на отечественный рынок, мы считаем целесообразным более подробно остано­виться на оценке его терапевтической эффективности.

Более 20 лет АЦ применяется в лечении больных ГИ. За это время в мире ацикловиром пролечено свыше 50 млн. человек. Наш коллектив за последние 10 лет накопил большой опыт применения АЦ при лечении более 400 больных различными формами ГИ, в том числе генитальным герпесом. АЦ обладает выраженным противогерпетическим действием, быстро купирует основные клинические проявления РГГ у больных, что способствует наступлению ремис­сии. Без преувеличения можно сказать, что создание АЦ и его внедрение в прак­тическое здравоохранение относятся к важнейшим достижениям современной химиотерапии герпесвирусных инфекций.

-53-

Химическая структура АЦ представляет собой ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, где кольцевая структура сахара замещена ациклической боковой цепью. В результате такой модификации ви­русная ДНК-полимераза воспринимает его в качестве субстрата для производ­ства вирусной ДНК. Являясь аналогом дезоксигуанозина, АЦ, подобно другим нуклеозидным аналогам, должен фосфорилироваться, прежде чем станет ак­тивным. Фосфорилирование, в результате которого образуется ацикловиртри-фосфат (АЦТФ) — конечный продукт, нарушающий синтез вДНК, происходит в три этапа с образованием последовательно моно-, ди- и ацикловиртрифос-фата. Основной, первый этап фосфорилирования АЦ происходит под воздей­ствием специфического фермента ВПГ — тимидинкиназы, причем этот процесс не наблюдается в сколько-нибудь заметной степени в неинфицированной клет­ке. В результате ошибки вирусной ДНК-полимеразы АЦТФ встраивается в вирусную ДНК и прерывает синтез вирусной ДНК, блокируя репликацию вирусных частиц.

Таким образом, два ключевых свойства — высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека, обеспечили ацикловиру беспрецедентный успех среди всех остальных противогерпетических препаратов и позволяют считать его препаратом первого ряда при лечении ГИ. Однако, чувствительность к АЦ различных герпесвирусов не одинакова. В порядке убывающей чувствительности к АЦ они располагаются следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса, вирус Эпштейн-Барр и ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у которых отмечается недостаток вирус-специфической тимидинкиназы, что требует для их подавления более высоких концентраций АЦ. Показано, что АЦ активнее цитарабина в 20 раз, идокси-уридина — в 100 раз, а видарабина — в 160 раз. Ацикловир применяется местно, внутрь и парентерально, причем он был первым противогерпетическим препа­ратом, который удалось создать для приема внутрь.

Таблица 17.

Следует отметить, что не существует общепринятой классификации проти­вогерпетическихсредств. Их можно группировать по химической основе, точке приложения или механизму действия. До появления специфически действу­ющих аномальных нуклеотидов в терапии ГИ чаще всего использовали сочета­ния специфических ингибиторов синтеза вирусной ДНК с неспецифическими иммуномодуляторами или противогерпетическими вакцинами (табл.17). В настоящее время в терапии ГИ приоритетное значение получили аномальные нуклеотиды, в частности, АЦ, который стал последующей моделью для созда­ния серии других синтетических противогерпетических препаратов (ганцик-ловир, фоскарнет, валцикловир) (табл. 17 и 19).

Тактика врача при лечении рецидивцрующего генитального герпеса. Считают, что лечение РГГ не должно быть однонаправленным. В настоящее время пред­лагается две стратегии лечения рецидивирующего ГГ:

(а). Эпизодическое лечение обострении, для чего используют АЦ в дозе по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней подряд. При тяжелом герпесе, либо течении основного заболевания у лиц со сниженным иммунитетом дозировки необходимо увеличивать вдвое. Следует отметить, что раннее начало примене­ния АЦ дает наиболее быстрый терапевтический эффект.

(б). Длительная (от 6 мес. до 1 года) непрерывная супрессивная терапия. После купирования острых явлений РГГ назначают АЦ в дозе по 400 мг 2 раза в день либо по 200 мг 4 раза в день в течение нескольких месяцев. Такая длитель­ная непрерывная супрессивная терапия АЦ особенно показана больным, у ко­торых заболевание часто рецидивирует (6 и более рецидивов в год), протекает тяжело или приводит к изменению в психике - при менструальном герпесе (Л.А.Марченко,1996). При снижении общей дозы и частоты приема промежут­ки времени до возникновения рецидивов уменьшались.

Результаты многочисленных исследований показали, что АЦ эффективен и хорошо переносится при супрессивной терапии, продолжающейся в течение 5 лет. В течение любого квартала пятого года лечения АЦ процент больных без рецидивов колебался от 85 до 90%. Более чем у 20% больных в течение всех пяти лет лечения вообще не было обострении.

Начиная работать с пациентом, врач обязан рассказать ему о провоциру­ющих факторах, чтобы затем больной попытался установить, какие факторы способствуют обострению болезни. Необходимо рассказать пациенту о началь­ных признаках РГГ, чтобы он мог сразу (рано!) начать применение АЦ. Это может существенно сократить продолжительность рецидива и даже помочь из­бежать фазы образования эрозий. Затем больного РГГ учат оказывать себе сим­птоматическую терапию (прием аналгетиков), рассказывают о гигиене половых органов и необходимости воздержания от половых контактов во время болезни и лечения.

Терапевтическая эффективность АЦ оценена нами при лечении 96 женщин и мужчин с РГГ. Больные были в возрасте от 18 до 45 лет, продолжительность болезни — от 2 до 5 лет, частота рецидивов Ридостин - 4-8 в год. АЦ назначался по 200 мг 5 раз в день на 5-10 дней с учетом клинических проявлений. Оценка эффективности лечения АЦ производилась на основании анализа сроков везикуляции и времени эпителизации элементов сыпи, уменьшения площади по­ражения, а также уменьшения или исчезновения симптомов интоксикации. Учитывалось увеличение продолжительности межрецвдивного периода не ме­нее, чем в 1,5-2,0 раза. По сравнению с симптоматическим лечением (СЛ) тера­пия АЦ оказалась эффективной. Так, на фоне АЦ длительность периода вы­сыпаний и общеинтоксикационного синдрома была меньше (Р < 0,05), чем в случае применения СЛ. Время везикуляции, эпителизации было также дос­товерно короче при лечении АЦ, чем у больных, леченных симптоматическими средствами. Продолжительность межрецидивного периода в группе лиц, лечен­ных ацикловиром, составила 98 ± 8 дней (67 ± 9 дней при СЛ).

16 больных РГГ начали принимать АЦ в периоде появления предвестников обострения герпеса. Здесь также отмечена высокая эффективность АЦ, причем удалось нивелировать стадию образования эрозий, что является важным клини­ческий успех. Наряду с клиническим улучшением нормализовались основные иммунологические показатели. Таким образом, рано начатое лечение АЦ способствовало быстрому наступлению клинико-иммунологической ремиссии (В.А.Исаковидр,1993;199б)..

-56-

В последние годы появились сообщения, указывающие на ввозможности... формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании АЦ. Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита.

При обследовании на герпес больной девочки 8 мес. с герпетиформной экземой Капоши, нами были одномоментно выделены из поражений разной локализации два штамма ВПГ-1, резко отличающиеся друг от друга по чув­ствительности кАЦ (штамм ВПГ-1/Санкт-Петербург/34/93 был резистентен к АЦ, а штамм ВПГ- 1/Санкт-Петербург/35/93 — умеренно чувствителен к АЦ), а также по инфекционной активности на различных клеточных культурах. Изучен антигенный профиль вирусов по отношению к эталонному и современному штамму ВПГ-1/Ленинград/248/88. Следует отметить, что этот ребенок никогда не лечился АЦ. По всем изученным признакам изоляты ВПГ, выделенные одно­моментно от одного больного, имели отличия (Т.С.Брязжикова,1995). Мы счи­таем, что эти данные подтверждают положение о разнообразии циркулирующей популяции ВПГ и, скорее всего, отражают существование нескольких механиз­мов формирования этого разнообразия — супериифекция индивида неидентич­ным штаммом, мутации и рекомбинации отдельных клонов, составляющих локальную вирусную субпопуляцию в инфицированном организме. На наш взгляд тестирование клинических изолятов ВПГ на чувствительность к ХПП является необходимым звеном индивидуальной тактики ведения больных ГИ, особенно в тех случаях, когда имеет место тяжелое течение заболевания, а тера­пия носит неэффективный характер.

Имеются определенные особенности противовирусной терапии герпеса у больных со сниженным иммунитетом (табл. 18 и 19)'.

Таблица 18.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 672 | Нарушение авторских прав