АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Доза ПАПД

Очевидно, что оценка диализной дозы по Kt/V при ПАПД производится несколько иначе, чем при лечении трехразовым гемодиализом, когда Kt/V > 1,3 считается достаточной дозой. А недельный индекс приличного гемодиализа составляет 3,9. Пристойная эффективность ПАПД достигается при недельном Kt/V = 2. Но, как и при лечении гемодиализом, при ПАПД при расчете дозы исходят из веса больного (рис. 16-10). Номограмма составлена, исходя из допущения, что остаточная функция почек равна нулю, средняя суточная ультрафильтрация - около 1,5 л, а экспозиция диализата - около 5 ч, чтобы D/P = 1,0 (D - концентрация мочевины в дренируемом диализате, Р - концентрация мочевины в плазме).

Рис. 16-10. Прескрипция ПАПД.
Из номограммы следует:

· стандартная схема ПАПД (4 обмена по 2,0 л) является достаточной только для больных весом не более 55 кг;

· больным, имеющим вес от 55 до 75 кг, предпочтительно производить по 5 двухлитровых обменов в сутки или по 4 обмена мешками емкостью 2,5 л;

· пациент весом более 75 кг нуждается в использовании мешков большего объема - по 2,5 и 3,0 л. Мешки большего объема в полость брюшины инфузировать опасно;

· больным весом более 90 кг едва ли можно осуществить адекватный ПАПД при отсутствии резидуальной функции почек.

Читателю следует уяснить, что ПАПД в подборе адекватной диализной дозы имеет очень большие ограничения в отличие от гемодиализа.
Кроме того, номограмма рассчитана на нормальное функциональное состояние перитонеальной мембраны. В реальной практике, как мы уже говорили, все может быть совсем по-другому.
По проницаемости брюшина соответствует мембранам хай-флакс, поэтому при любом варианте перитонеального диализа происходит существенная потеря собственных белков в диализат. Естественно, что больные на ПАПД нуждаются в усиленном белковом питании. Перитонеальный диализ хорош, если брюшина интактна и имеется ощутимая остаточная функция почек.

Оборудование места для проведения перитонеального диализа дома

Для проведения процедуры Вам необходимо иметь:

1. Стол для проведения процедуры. Поверхность стола должна быть ровной, без трещин. Если столешница покрыта лаком, необходимо использовать пластиковый лоток (поднос) или стекло, так как при постоянном применении спирта или других антисептиков лакированная поверхность стола быстро потрескается и придет в негодность.

2. Стойка для подвешивания пакета с раствором или небольшой крюк, укрепленный в стене рядом с местом проведения процедуры.

3. Удобный стул (возможно, на нем придется оставаться до 30–40 минут).

4. Весы напольные для измерения массы тела.

5. Весы (безмен или чашечные весы) для взвешивания пакета со слитым диализатом со шкалой до 5 кг, (весы со шкалой более 10 кг не годятся из-за недостаточной точности).

6. Аппарат для измерения артериального давления.

7. Термометр для измерения температуры тела.

8. Электрогрелка или электроодеяло для подогревания пакета с раствором перед заливкой до температуры тела (36 °–37 °). Это опробо-ванный годами, простой и надежный способ. Подогревать раствор в микроволновой печи НЕЛЬЗЯ из-за неравномерности прогрева в разных точках печи и риска повреждения пакета. Фирмы-производители растворов предлагают специальные электрические подогреватели по непомерной (для простого термостата) стоимости. Подогревание растворов в горячей воде неудобно из-за трудности регулирования температуры и вызывает серьезные сомнения в безопасности. Зимой можно пользоваться радиаторами центрального водяного отопления, не допуская прямого контакта пакета с батареей (она, как правило, слишком горячая).

9. Полотенца или пеленки. Можно использовать только льняные или хлопковые ткани с обработанными краями. На каждую процедуру необходимо иметь чистое полотенце. После стирки полотенца проглаживают с двух сторон, после чего можно хранить их в чистом полиэтиленовом пакете или в хлопчатобумажном мешке 2–3 дня. Раз в неделю полотенца необходимо кипятить (в баке на плите либо в стиральной машине-автомате при температуре 90–95 ° С).

10. Для обработки рук и поверхности стола можно использовать следующие антисептики: спирт 70 °, специальный раствор АХД-2000, раствор хлоргексидина биглюконата 0,5 % спиртовой или водный, или подобные им препараты. Получите их в отделении диализа или согласуйте с медперсоналом использование своего раствора.

11. Марлевые салфетки для обработки стола.Вы будете с некоторой регулярностью (в среднем, раз в две недели) получать дома растворы для проведения перитонеального диализа. Заботы по доставке, как правило, на себя берет поставщик перитонеальных растворов, равно как и расходы, связанные с перевозкой. Следует учесть, что на две недели Вам будут привозить более 10 коробок размером 35 × 25 × 20 см. Хранить их следует при комнатной температуре в сухом помещении.

Опыт применения перитонеального диализа и расчеты показали, что в среднем для поддержания приемлемого уровня азотистых шлаков в крови большинству пациентов требуется провести за сутки четыре обмена по 2 литра диализирующего раствора. Такой режим и является типичным для многих пациентов на перитонеальном диализе. В этом режиме сошлись несколько совпадений и компромиссов:

* за 6 часов происходит хорошее выравнивание концентраций веществ между кровью и диализирующей жидкостью, а четыре раза по 6 часов – это как раз сутки;

* очищение шло бы эффективнее, если менять раствор на свежий чаще четырех раз в сутки, но слишком частая смена растворов осложнит жизнь пациенту; пациент бы предпочел менять раствор реже, но это снизит эффективность диализа;

* два литра диализирующего раствора в брюшной полости – это объем, введение которого хорошо переносится большинством пациентов; заливать меньший объем было бы легче, но очищение может оказаться недостаточным; заливать больший объем было бы эффективнее, но далеко не все пациенты с комфортом перенесут присутствие большого объема жидкости в брюшной полости.

Доза перитонеального диализа – недельный Kt/V

Сказанное не означает, что всем пациентам назначается стандартный режим. От него просто отталкиваются, подбирая эффективный. Для этого вскоре после начала перитонеального диализа и в последующем ежеквартально оценивается обеспеченная доза перитонеального диализа. Как и на гемодиализе, она оценивается по количеству удаляемой мочевины. Для этого пациенту следует точно (впрочем, как всегда) взвесить все четыре пакета со слитым за сутки диализатом (так называют использованный диализирующий раствор) и из каждого пакета доставить в лабораторию диализного центра образец в 5–10 мл. Определив содержание мочевины в каждом пакете и умножив его на объем слитого диализата, мы получим в результате общее выведение мочевины. Определив содержание мочевины в крови, мы можем рассчитать, сколько литров жидкости тела человека очищается (в пересчете на неделю), а зная объем этой жидкости, можем оценить, сколько раз за неделю (условно говоря) очищается весь этот объем. Кратность этого очищения и опре деляет недельный Kt/V – недельный клиренс мочевины.

Какой же способ увеличения дозы диализа выбрать?

Сами способы увеличения интенсивности диализа несут в себе определенные ограничения:

* увеличить объем заливки иногда невозможно из-за ограниченного объема брюшной полости

* увеличение частоты заливок ограничивает свободу пациента

*аппарат для автоматического перитонеального диализа не всегда доступен.

Кроме того, эффективность этих способов определяется еще и свойствами самой перитонеальной мембраны – брюшины – которые у разных пациентов могут оказаться очень различными, а предугадать их по каким-то внешним признакам нельзя. Для оценки этих свойств проводится Тест Перитонеального Равновесия – в англоязычном варианте сокращения – PET-тест (Peritoneal Equilibration Test).

Суть теста – оценка скорости, с которой выравниваются концентрации креатинина (и мочевины) в диализирующем растворе и в крови, а также снижается концентрация глюкозы (смотри ниже) в диализирующем растворе. При высокопроницаемой брюшине выравнивание креатинина и мочевины будет происходить быстро, при менее проницаемой – медленно. Напротив, при высокопроницаемой брюшине глюкоза будет быстро теряться из диализирующего раствора, а при менее проницаемой концентрация глюкозы в диализирующем растворе будет дольше сохраняться высокой.

Несложными манипуляциями можно получить образцы диализирующего раствора на промежуточных этапах обмена и, определив в них концентрацию креатинина и глюкозы, решить, какому типу перитонеального транспорта соответствуют эти данные. Точки наносятся на график и попадают в одну из зон (рисунок 17).

Практическое выполнение PET-теста подробно представлено в Приложении 4.

В результате мы можем решить, каким путем рациональнее увеличивать интенсивность обменов, чтобы меньшими усилиями достичь большего результата.

Пациентам с низким транспортом необоснованно увеличивать частоту обменов: у них и за длительное время не успевает выравниваться концентрация веществ по обе стороны мембраны. Рациональный путьдля них – максимально равномерно во времени распределить обмены, чтобы коротких (неэффективных для них) не было. Едва ли целесообразно у этих пациентов использовать автоматизированный перитонеальный диализ. Зато у этих пациентов хорошо будет удаляться жидкость, поскольку дольше будет сохраняться высокая концентрация глюкозы в диализате, а именно она осмотическим давлением «тянет на себя» в диализат из крови воду (смотри ниже).

Пациентам с высоким транспортом оправданно увеличивать частоту обменов: за относительно короткий срок происходит выравнивание концентраций, и для продолжения эффективного диализа нужен свежий диализирующий раствор. Они – оптимальные пациенты для автоматизированного перитонеального диализа. А вот использование больших объемов заливки может дополнительно затруднить удаление жидкости: у этих пациентов и так могут возникнуть проблемы с ультрафильтрацией: глюкоза быстро всасывается в кровь из диализирующего раствора и не обеспечивает осмотическое удаление воды.

Промежуточные характеристики перитонеального транспорта от-крывают возможность использовать оба подхода (с учетом других конкретных обстоятельств).

РЕТ-тест выполняется в начале лечения, раз в полгода и через месяц после перенесенного диализного перитонита, поскольку он мог изменить свойства брюшины.

Удаление жидкости на перитонеальном диализе – Ультрафильтрация

При проведении типичного обмена Вы заливаете в брюшную полость 2 литра диализирую=щего раствора. Если все в порядке, то через 5–6 часов Вы сливаете несколько больший объем: на 100–300, а то и на 500 мл. Эту разницу и можно представить (несколько упрощенно) как объем достигнутой ультрафильтрации – удаления жидкости.

Чтобы иметь точное представление о ходе удаления жидкости каждый пакет со слитым диализатом следует тщательно взвешивать, записывая результат в дневник.

Для большей точности измерения ультрафильтрации полезно взвешивать и пакет со свежим диализирующим раствором до заливки, поскольку вес его не точно соответствует 2 кг (производители заполняют пакеты несколько большим количеством раствора).

Если раствор остается в брюшной полости слишком долго, объем его может уменьшиться, а не увеличиться, как мы ожидаем.

Для пациентов с низкими транспортными свойствами брюшины это не является, как правило, проблемой. Глюкоза всасывается медленно, и даже на длинных обменах ультрафильтрация продолжается.

Сложнее дело обстоит с пациентами с высоким транспортом.

Глюкоза начинает быстро всасываться, и к концу сеанса ее может остаться только десятая часть от исходного уровня. К этому времени ультрафильтрация уже сменится движением воды обратно в кровь, и удаления жидкости не произойдет. Приходится использовать более концентрированные растворы глюкозы (2,27 % и 3,86 %). Они сильнее тянут на себя воду, длительнее сохраняется ультрафильтрация, более продолжительными могут быть сеансы.

Правда, использование концентрированных растворов глюкозы небезразлично: даже наименее концентрированный раствор (1,36%) является нефизиологичным для брюшины и потихонечку повреждает ее.

А чем больше используется концентрированных растворов, тем быстрее повреждается брюшина, активируются воспалительные реакции в ней, увеличивается число сосудов. Последствием этого является рост проницаемости брюшины: она совсем перестает держать глюкозу, и ультрафильтрация обычными растворами становится невозможной.

Кроме того, избыток всасывающейся глюкозы подавляет аппетит, и так не всегда хороший у диализных пациентов: организм считает, что получил уже достаточно пищи. Действительно, энергии с глюкозой организм может получить достаточно, но от более важной белковой пищи – откажется. Избыток глюкозы будет направлен на переработку в липиды и отложится жировой тканью на теле и атеросклеротическими бляшками в сосудах.

Следует стремиться использовать как можно меньше концентрированных растворов, не допуская, с другой стороны, и задержки жидкости в организме.

Рационально использовать концентрированные растворы помогает подбор времени, на которые они заливаются. Для каждого пациента можно найти оптимальное время, через которое объем жидкости в брюшной полости максимален: дальше уже начнется чистое обратное всасывание. Этого не может сделать за Вас медицинский персонал: ведь подавляющее количество обменов Вы проводите вне стен диализного центра. Следует тщательно отмечать время проведения смен растворов и достигнутую ультрафильтрацию; после нескольких повторений Вы сможете вместе с персоналом диализного центра определить оптимальное время для заливки концентрированных растворов.

Сокращая время обмена с концентрированными растворами, Вы тем самым увеличиваете время обмена с остальными растворами, из-за чего, возможно, ультрафильтрация в ходе них уменьшится, или станет отрицательной – начнется обратное всасывание. Однако, скорее всего, выигрыш на коротком обмене с концентрированными растворами будет большим, и общий результат будет положительным. Если это не так, и Вы вместе с медицинским персоналом не можете расписать 24 часа на 4 обмена таким образом, чтобы иметь достаточную ультрафильтрацию, может встать вопрос о том, что сутки слишком длинны для четырех обменов: или придется добавить пятый (как правило, не очень нужный с точки зрения очищения у пациентов с высоким транспортом), или оставить брюшную полость на несколько часов в сутки (как правило, на ночь) без раствора. Этот режим обозначают как «сухая ночь». Перед началом его использования Вам необходимо освоить некоторую модификацию проведения обмена и получить подробные инструкции от медицинского персонала. Сухую ночь можно использовать только у пациентов с высоким транспортом; при низких транспортных свойствах брюшины очищение, скорее всего, будет недостаточным. После перевода на этот режим необходимо проверить обеспеченную дозу диализа (Kt/V).

При недостаточности ультрафильтрации (то есть, при постепенном росте массы тела, появлении отеков, артериальной гипертензии) увеличивать количество концентрированных растворов нужно постепенно, одновременно прилагая усилия, для того чтобы ограничить прием жидкости разумными пределами. Помните, что поступление жидкости – это не только вода: большинство готовых продуктов питания более чем наполовину состоят из воды. Подсчитать все эти поступления воды крайне трудно, поэтому так важно ежедневное взвешивание.

Если Вы отметили некоторое повышение веса, возможно, накопился избыток жидкости. Вы можете чуть изменить свой режим диализа и на 1–2 дня вместо одного обмена с раствора 1,36% глюкозы провести обмен с раствором 2,27% или 3,86 % глюкозы. Как правило, для такого временного изменения режима Вам привезены несколько резервных пакетов с концентрированными растворами. Лучше делать это, посоветовавшись с медицинским персоналом отделения диализа.

Не стесняйтесь обращаться к ним за советом: это – в наших общих интересах: легче исправить начало неблагоприятной ситуации, чем ее уже развернувшиеся последствия.

Если подобные изменения стали слишком частыми, лучше посетить Ваш диализный центр и обсудить с врачом причину:

* не допускаете ли Вы слишком вольный питьевой режим?

(и тогда достаточно просто найти пути ограничения потребления излишней воды)

* не поднялся ли Ваш «сухой» – без избытка воды – вес?

(возможно, в результате хорошего питания и эффективного лечения диализом наросла Ваша мышечная масса, или – в результате неразумного питания – жировая масса; организм просто не может отдать больше жидкости)

* не нужно ли Вам в плановом порядке изменить режим диализа?

(возможно, постепенно или быстро изменилась проницаемость брюшной мембраны, и тогда изменение режима диализа неизбежно)

* нет ли нарушения дренажной функции катетера?

(возможно, проблема совсем не в ультрафильтрации – смотри следующий раздел)

Решить проблемы с недостаточной ультрафильтрацией помогает использование Экстранила – диализирующего раствора, содержащего вместо обычной глюкозы полимер глюкозы: его молекулы почти не всасываются в кровь из брюшной полости и продолжают «тянуть» на себя воду из крови продолжительное время – 8–10 часов и больше.

Использование Экстранила позволяет отказаться от других концентрированных растворов, тем самым не только решая проблемы с ультрафильтрацией, но и защищая брюшину от их неблагоприятного влияния.

Единственной реальной проблемой для более широкого использования Экстранила является его существенно более высокая стоимость в сравнении с обычными растворами.

Перитонеальный катетер и способы его установки созданы в стремлении к тому, чтобы он обеспечивал быструю заливку и слив (дренаж) раствора из брюшной полости. Обычно на заливку тратится 5–10 минут, на слив – 10–20 минут.

Более того, иногда заливка и слив происходят слишком быстро, что вызывает неприятные ощущения:

*слишком быстрый слив может привести к подсасыванию брюшины к отверстиям на катетере, что вызывает неприятные ощущения; в этих случаях на системах Бакстер можно ограничить скорость слива раствора регулятором на переходной трубке или – независимо от системы – поднять дренажный пакет немного повыше с пола, уменьшив разницу уровней брюшной полости и дренажного пакета: сила, с которой столбик жидкости в опускающейся вниз сливной магистрали «тянет» на себя раствор из брюшной полости, снизится

*слишком быстрое поступление раствора в брюшную полость может раздражать брюшину (особенно – недостаточно подогретого раствора или в начале лечения); решение – аналогичное: на системах Бакстер можно ограничить скорость подачи раствора регулятором на переходной трубке, на системах Фрезениу – установить переключатель органайзера на полузакрашенную метку или – независимо от системы – уменьшением высоты подвешивания пакета со свежим диализирующим раствором: давление, под которым поступает раствор, снизится.

Причинами нарушения дренажной функции катетера чаще всего являются:

* запоры

первым шагом при затруднениях в сливе является применение слабительных (1 свеча с бисакодилом 10 мг или 2 таблетки с бисакодилом 5 мг). При необходимости прием можно повторить или поставить солевую клизму. Слабительных, содержащих магнезию или фосфаты, следует избегать при почечной недостаточности. После того, как удалось активировать моторику кишечника, вновь предпринимают попытку слива. Разрешение запора приводит к восстановлению дренажной функции катетера примерно в 50% случаев.

* блокада фибриновыми сгустками отверстий в катетере;

фибрин – тонкие бесцветные нити или комочки – могут появиться в сливаемом диализате в результате каких-то воспалительных реакций брюшины; если их станет слишком много, они могут заблокировать отверстия катетера; исправление этой ситуации не следует проводить самостоятельно – нужно приехать в диализный центр; однако лучшее вмешательство – профилактическое, и его предстоит начинать Вам: к диализному раствору следует добавлять гепарин (250–500 Ед/л) всякий раз, когда в диализате видны сгустки фибрина; для этого Вы должны научиться безопасно вводить лекарственные препараты в раствор и получить от медицинского персонала разрешение на такое вмешательство: оно таит в себе риски значительно большие, чем внутримышечные и внутривенные инъекции; регулярно освежайте навык проведения инъекций в пакет, они Вам могут пригодиться.

* всасывание в отверстия катетера участка слизистой оболочки подвижных органов брюшной полости (чаще всего – сальника) или фимбрий маточных труб; происходит это тогда, когда катетер всплывает слишком высоко в брюшной полости; там, где он должен находиться – в самой нижней части брюшной полости – в малом тазу этот риск меньше; поэтому профилактика такого осложнения – профилактика запоров, именно из-за них часто всплывают катетеры.

* всплытие катетера - диагноз устанавливается рентгенологически и требует применения консервативных или оперативных мер воздействия; стоит отметить, что не всегда всплывший катетер функционирует плохо: иногда слив вполне удовлетворительный, но сохраняется риск окутывания сальником, поэтому целесообразно предпринять меры хотя бы консервативного характера, чтобы опустить его.

Итак, снижение объема удаляемой жидкости в ходе сеанса перитонеального диализа может быть обусловлено или необходимостью изменить режим перитонеального диализа, или нарушением дренажной функции катетера, или просто отсутствием необходимости удалять столько жидкости. Вопрос этот достаточно сложный, определить направление движения должен Ваш врач, но ему трудно будет это сделать без Вашего сотрудничества:

* в соблюдении питьевого режима

* в точном и исчерпывающем ведении дневника обменов

* в наблюдении за сливаемым раствором (мутность, нити фибрина)

* в обеспечении регулярности стула

* в регулярности визитов в диализный центр.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав