АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Консервативное лечение. Консервативные методы лечения применяют при эмболии долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии

Консервативные методы лечения применяют при эмболии долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии. Они должны быть комплексными, включающими в себя мероприятия, направленные на предупреждение развития тромбоза, лизиса эмбола, на улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Используется антикоагулянтная, тромболитическая и симптоматическая терапия.

Задачей антикоагулянтной терапии является профилактика образования новых тромбов и/или распространения тромбоза, пока существующие тромбы организуются или растворятся. Поскольку процесс организации и растворения тромбов занимает 7-10 дней, в это время все больные должны получать антикоагулянтную терапию, которая включает в себя прямые и непрямые антикоагулянты.

Среди антикоагулянтов прямого действия наиболее распространен и эффективен гепарин. Механизм противосвертывающего действия гепарина обусловлен его взаимодействием с кофактором антитромбином III, на долю которого приходится около 75-90% всей спонтанной антикоагулянтной активности крови. Кроме взаимодействия с антитромбином III стандартный гепарин катализирует инактивацию факторов IIa, IXa и Xa. Гепаринотерапия должна быть начата немедленно, как только заподозрен диагноз ТЭЛА у всех больных с высокой и средней клинической вероятностью немассивной ТЭЛА. У больных с низкой клинической вероятностью немассивной ТЭЛА необходимо сначала подтвердить диагноз объективными методами обследования и только после этого начать гепаринотерапию.

Стандартом проведения гепаринотерапии при ТЭЛА является введение первоначальной дозы 5 000 ЕД внутривенно струйно. В дальнейшем в течение 7-10 дней поддерживающая суточная доза колеблется от 30 000 до 40 000 ЕД (10-15 ЕД/кг/ч) и вводится внутривенно непрерывно, лучше в физиологическом растворе или в снижающем агрегацию эритроцитов растворе реополиглюкина (800 мл). Для достижения эффекта часто требуются более высокие дозы, так как клиренс гепарина сразу после ТЭЛА повышен. В процессе введения гепарина необходимо следить за параметрами свертывания: ЧТВ (АЧТВ) определяются каждые 4 часа, пока, по крайней мере, дважды не будет обнаружено увеличение ЧТВ (АЧТВ) в 1,5-2 раза выше исходного уровня. После этого ЧТВ (АЧТВ) определяют 1 раз в сутки. Если ЧТВ (АЧТВ) менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2 000 – 5 000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если ЧТВ (АЧТВ) более чем в 2-3 раза выше исходного, скорость инфузии уменьшают на 25%.

Больные после хирургических вмешательств в течение последних 2-х недель; с язвенной болезнью, желудочно-кишечным кровотечением, кровотечением из мочевыводящих путей в анамнезе; с тромбоцитопенией (менее 150 000/мкл); с повышенным риском кровотечения (печеночная или почечная недостаточность) гепарин должны получать в дозе не более 1250 ЕД/час.

С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктует необходимость отмены гепарина. Поскольку в процессе гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина, целесообразно каждые 2-3 дня исследовать активность антитромбина III в плазме крови.

В последнее время при лечении ТЭЛА с успехом применяются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Основными преимуществами НМГ перед НФГ являются отсутствие необходимости контроля АЧТВ, возможность подкожного введения и длительного применения (до нескольких месяцев), обеспечение более равномерного эффекта. НМГ назначаются подкожно 2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин кальция (фраксипарин) по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного (в 1 мл – 10 250 МЕ); дальтепарин (фрагмин) по 100 МЕ/кг, эноксапарин (клексан) по 100 МЕ/кг. НМГ не являются взаимозаменяемой группой лекарств: каждое из них – самостоятельный препарат с уникальным спектром антитромботического действия и профилем клинической эффективности. Такие различия в действии НМГ до конца не ясны. Одной из возможных причин является их различная активность к анти-Xa и анти-IIa факторам. При сравнении результатов лечения низкомолекулярными гепаринами и стандартным гепарином больных с субмассивной ТЭЛА было установлено, что эффективность этих препаратов, оценивавшаяся по результатам ангиопульмонографии, не различалась, однако при применении низкомолекулярных гепаринов наблюдалось достоверно меньше геморрагических осложнений.

Противопоказания к назначению гепарина (НФГ или НМГ) являются:

· геморрагический синдром любой этиологии;

· неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;

· язвенная болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения;

· инфекционный эндокардит;

· ретиноангиопатия;

· тромбоцитопения (менее 100 000/мкл);

· заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови;

· операции на головном мозге и позвоночнике;

· известная гиперчувствительность к гепарину.

При выборе препарата для длительной профилактики рецидивов тромбоза в настоящее время отдается предпочтение непрямым антикоагулянтам по сравнению с гепаринами. Низкомолекулярные гепарины могут быть альтернативой в случаях: абсолютной невозможности лабораторного контроля (географическая отдаленность), хронического алкоголизма, беременности.

Непрямые антикоагулянты (варфарин) в течение по меньшей мере 5 суток сочетают с гепарином, так как варфарин вначале снижает уровень антитромботического протеина С, что может вызвать тромбозы. Для того чтобы снизилась активность всех витамин К-зависимых факторов свертывания и наступило состояние гипокоагуляции требуется его прием в течение 3-5 суток. Гепарин отменяют после того, как показатели МНО (Международного нормализованного отношения) достигают уровня от 2,0 до 3,0 (или протромбинового индекса на уровне 30-50%). Почти во всех лечебных учреждениях России для оценки свертывающей способности крови определяется протромбиновый индекс (ПТИ), который вычисляется путем деления протромбинового времени, полученного с контрольной нормальной плазмой на протромбиновое время пациента и частное умножается на 100%. При этом чем меньше значение ПТИ, тем более выраженная гипокоагуляция. Полученный результат свидетельствует лишь о том, как плазма больного отличается от нормальной и сильно различается в зависимости от чувствительности используемого для определения протромбинового времени тромбопластина. В 1981 году для контроля за терапией оральными антикоагулянтами ВОЗ была проведена стандартизация определения протромбинового теста. Результаты протромбинового теста принято оценивать с помощью показателя МНО. МНО представляет собой математическую коррекцию, стандартизующую протромбиновое время отдельных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность. Для этого определяют протромбиновое отношение (протромбиновое время пациента/протромбиновое время контрольной нормальной плазмы), которое затем возводят в степень, равную МИЧ (Международный индекс чувствительности тромбопластина), который, если он определен, указывается на упаковке реагента и в инструкции к выпускаемому тромбопластину.

МИЧ

^{ПВ пациента}

МНО = ПВ нормальной контрольной плазмы

Таким образом, чем больше значение МНО, тем более выражена гипокоагуляция.

Срок приема непрямых антикоагулянтов - в течение 3 месяцев при тромбозе глубоких вен и 6 месяцев при подтвержденной ТЭЛА, хотя некоторые авторы предлагают продолжать лечение свыше 7-10 дней только при высоком риске рецидивов (сохраняющиеся факторы риска тромбоэмболии и/или стойкая венозная обструкция по данным импедансной плетизмографии). Сопоставление эффективности терапии с длительностью лечения и зависимостью от возраста больного показало, что с увеличением возраста длительная терапия менее эффективна и может даже принести вред. Поэтому больные с высоким риском кровотечений, нестабильным антикоагулянтным ответом, психологической боязнью кровотечений должны получать антикоагулянтную терапию в течение ограниченного периода времени. Больные с массивной ТЭЛА, дыхательной недостаточностью, тяжелым посттромбофлебитическим синдромом нуждаются в длительной терапии.

Существующие рекомендации Рабочего комитета по применению оральных антикоагулянтов Международного общества тромбозов и гемостаза определяют обязательную 3-месячную профилактику (МНО – 2,5) всем больным, перенесшим острый симптоматический тромбоз. Продолжительность профилактики увеличивается до 6 месяцев в случаях идиопатических тромбозов.

Пациентам с идиопатическими тромбозами, у которых:

- имеется семейный анамнез венозных тромбозов;

- первый эпизод тромбозов возник в возрасте до 45 лет;

- возник тромбоз церебральных и висцеральных вен;

- возник рецидив тромбоза;

- тромбоз возник на фоне беременности, приема оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии, а также женщинам с привычными самопроизвольными абортами и мертворождениями рекомендуется провести исследование на предмет наличия молекулярных генетических тромбофилий (мутации Лейден, мутации в гене протромбина G20210A, гене МТГРФ), дефицита антитромбина, протеинов С и S, наличия антифосфолипидных антител.

В случае выявления дефицита протеинов С и S, при антифосфолипидном синдроме, гомозиготной мутации G20210A продолжительность профилактики увеличивается до 2 лет.

В случае рецидива идиопатического венозного тромбоза и ТЭЛА выявления дефицита антитромбина, гомозиготной мутации Лейден, G20210A и их сочетания прием непрямых антикоагулянтов должен продолжаться постоянно.

Пациентам с постоянными факторами риска (злокачественная опухоль, химиотерапия) профилактика после тромбоза должна проводиться столь долго, сколько существуют эти факторы.

Перед назначением препарата необходимо:

- оценить противопоказания к его приему, факторы, влияющие на колебания антикоагулянтного эффекта и предполагаемую продолжительность терапии;

- определить общий анализ крови (включая подсчет тромбоцитов), протромбиновое время, АЧТВ, общий анализ мочи;

- оценить функциональное состояние печени (анализы крови на билирубин, активность трансаминаз, гаммаглутаматтранспептидазы) и почек (анализ крови на креатинин).

ОАК противопоказаны в первой трети беременности, поскольку блокируя ферменты, участвующие в образовании у плода костной ткани, они могут стать причиной развития дефектов лицевой части черепа – ее уплощения, провала носа и др. Перед родами также следует прервать его прием из-за возможности развития послеродового кровотечения.

Строго противопоказано назначение кумаринов новорожденным, особенно в первые две недели их жизни, поскольку для периода новорожденности характерно "физиологическое" снижение до 30% и более содержания в крови витамин К-зависимых факторов свертывания. Это нарушение служит главной причиной развития геморрагической болезни новорожденных.

Противопоказаны ОАК и при тяжелых заболеваниях печени – острых гепатитах и циррозах печени. Не должны применяться ОАК (в отличие от гепаринов) при остром и подостром ДВС-синдроме любого происхождения (особенно инфекционно-септического), поскольку для этого синдрома характерно снижение уровня в плазме белков C и S, синтез которых ингибируется непрямыми антикоагулянтами (З.С. Багкаган, 1992, 1997).

Назначение ОАК противопоказано при недавно перенесенном (до 6 месяцев до начала лечения) геморрагическом инсульте, а также при недавних желудочно-кишечных кровотечениях, особенно повторяющихся, и при гематурии.

Дозирование ОАК. Использование общепринятых ранее стартовых ударных («насыщающих») доз непрямых антикоагулянтов без гепаринотерапии не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбообразования. Начальная доза для варфарина составляет 5 мг (табл.3). Более низкая стартовая доза (2,5 мг) показана лицам старше 60 лет, уроженцам Азии, особенно лицам китайского происхождения, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, а также при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект непрямых антикоагулянтов.

Варфарин принимается раз в день в фиксированное время, лучше вечером, после еды. Контроль МНО проводится через 8-10 часов после приема препарата (утром). На протяжении первой недели МНО рекомендуется проводить ежедневно, затем раз в неделю.

Перед началом терапии пациенту необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами. Пациент должен вести дневник, в котором отмечаются значения МНО, доза принимаемого препарата, сопутствующая терапия, изменения в самочувствии. Пациент должен сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения непрямыми антикоагулянтами.

Таблица 3

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав