АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Онкогинекология

Министерство здравоохранения Украины
Донецкий национальный медицинский университет
им. М.Горького

Ю.В. Думанский, Н.Г. Семикоз, А.В. Борота

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

Донецк-2007

Министерство здравоохранения Украины
Донецкий национальный медицинский университет
им. М.Горького

Ю.В. Думанский, Н.Г. Семикоз, А.В. Борота

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
(Учебное пособие)

Донецк-2007

УДК 616.146-089
Рекомендовано Ученым советом Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького как учебное пособие для врачей-интернов и врачей курсантов повышения квалификации (протокол № 8 от 29.08.2007 г)

Ю.В. Думанский, Н.Г. Семикоз, А.В. Борота

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Учебное пособие. - Донецк. 2005. 104 с.

Авторы:
Думанский Юрий Васильевич - член-корр. АМН Украины, ЗДНТУ, проф., д.мед.н., заведующий кафедрой онкологии, лучевых методов диагностики и лечения ФИПО ДНМУ им. М. Горького
Семикоз Наталья Григорьевна - д.мед.н., проф. кафедры онкологии, лучевых методов диагностики и лечения ФИПО ДНМУ им. М. Горького
Борота Александр Васильевич - д.мед.н., проф. кафедры онкологии, лучевых методов диагностики и лечения ФИПО ДНМУ им. М. Горького

Учебное пособие посвящено актуальным вопросам диагностики, клиники и лечения пациенток с опухолевой патологией гениталий, современным возможностям лучевой терапии при данной патологии.

Рецензенты:
Бондарь Григорий Васильевич - академик АМН Украины, ЗДНТУ, проф., д.мед.н., заведующий кафедрой онкологии ДНМУ им. М. Горького
Яковец Юрий Иванович - д.мед.н., проф. кафедры онкологии ДНМУ им. М. Горького

Одобрено учебно-методическим кабинетом Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

ВСТУПЛЕНИЕ
Несмотря на успехи диагностики и лечения злокачественных новообразований, вопросы комбинированного и комплексного лечения опухолей гениталий занимают важное место. По частоте среди злокачественних опухолей женских половых органов рак шейки матки занимает второе место уступая раку яичников. За последние десятилетия выявлена чёткая тенденция снижения заболеваемости инвазивным раком шейки матки, что объясняется широким проведением в прошедшие годы профилактических осмотров и цитологическго скрининга с последующим лечением дисплазии и преинвазивного рака.
Динамика заболеваемости раком шейки матки имеет возрастные особенности. Пик заболеваемости раком шейки матки наблюдается в 50-60 лет. Наибольшее снижение заболеваемости имеет место в репродуктивном возрасте, немного меншее - в пременопаузе. Отсутствует снижение заболеваемости у женщин, що знаходяться в постменопаузе (веорятно, это связано з более редким посещением врача акушера-гинеколога в этом возрасте).
Смертность от рака шейки матки имеет также выразительную тенденцию к снижению, но всё ещё остаётся високой, що диктует необходимость онкологической настороженности у врачей.
Не имеется достаточно убедительныхх данних, которые поясняют причину возникновения фоновых, передраковых и раковых заболеваний шейки матки.
Решению этой проблемы посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования. Изучается роль возраста, начала половой жизни, абортов, родов, родовых травм, заболеваний, передающихся половым путём, иірусной инфекции, наследственности, гормональных нарушений, заболеваний сексуальных партнёров и др.
В последние десятилетия прошлого и в начале нынешнего столетия отмечается неуклонимый рост заболеваемости раком эндометрия. В таких странах, как Швеция и США, рак эндометрия вышел на первое место в структуре онкогической патологии. В Украине увеличение заболеваемости данной локализации в среднем составляет 6% в год.
Рост заболеваемости связан не тольки с увеличением продолжительности жизни, но и с повышением у женщин частоты разных эндокринных и обменных нарушений (сахарный диабет, ожирение, гиперэстрогения, ановуляция, гиперхолестеринемия и др.).
Средний возраст больных раком эндометрия 56,1 лет. Женщины в возрасте 50-59 лет составляют 40-45% всех заболевших. Удельный вес женщин репродуктивного возраста не превышает 7%.
Всё это указывает на актуальность данной проблемы и поиск более эффективных методов диагностики и лечения онкопатологии женских половых органов.
Учебное пособие "Лучевая терапия в онкогинекологии" состоит из глав, посвящённых клинической характеристике, диагностике, современным аспектам лечения больных созлоакчественными новообразованиями гениталий. В конце пособия приведены тесты с ответами выборочного типа для контроля освоения знаний-умений и навыков по конкретному разделу; кластерные задачи с выборочными ответами обучающего типа, которые моделируют работу с больными во внеаудиторних условиях с развёрнутыми ответами на некотопые задачи, комментарии; тестовые задания формата А для контроля итогового уровня знаний, граф логической структуры темы, диагностические, тактические и лечебные алгоритмы.
Данное пособие является пособием управляющего типа (с наличием учебных задач, которые способствуют укреплению полученных теоретических знаний и развитию клинического мышления у врачей-интернов; тестовых заданий формата А для итогового контроля знаний интернов, графа логической структуры, диагностических, тактических и лечебних алгоритмов), чем принципиально отлдичается от уже существующей литературы по данной проблеме. Учебное пособие подготовлено в соответствие с программой программно-целевого управления качеством подготовки специалистов, согласно принятой рабочей программе и государственным стандартам обучения специалистов в интернатуре.
Учебное пособие рекомендуется для самостоятельной подготовки и работы на семинарских та практических занятиях врачей - интернов радиологов, онкологов, а также может быть использовано для врачей - курсантов.
Общая цель освоения этого пособия: уметь диагностировать и лечить злокачественные новообразования гениталий.
Для достижения этой цели необходимо уметь:
• виделять основные синдромы злокачественных новообразований гениталий на основание данних жалоб, анамнеза, физикального, инструментальных и лабораторных методов обследования и поставить предварительный диагноз
• составить схему диагностического поиска и интерпретировать результаты
• провести дифференциальную диагностику при помощи диагностических алгоритмов и сформулировать окончательный диагноз
• обосновать тактику лучевой терапии больных с опухолями гениталий

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из наиболее распространенных форм новообразований, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место среди рака у женщин - 9,8% (после рака молочной железы и рака толстой кишки). По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 371000 новых случаев РШМ и ежегодно умирают от него 190000 женщин. Большинство случаев РШМ(78%) встречается в развивающихся странах, где он составляет 15% от всех раков у женщин и является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака, тогда как в развитых странах он составляет только 4,4% от новых случаев рака. Наибольшая частота цервикального рака наблюдается в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии. В станах Северной Америки и Европы отмечается довольно низкая степень частоты РШМ (стандартизованный показатель менее 14 на 1000 000 женщин).
В Украине в 2003 г. РШМ по заболеваемости находился на шестом месте. На его долю приходится 6,2% случаев среди всех впервые выявленных онкологических больных. Подобная динамика сохраняется у нас в стране уже в течение ряда лет и не имеет тенденции к уменьшению. Так, если в 1992 году раком шейки матки впервые заболело 17,8 на 100 тысяч женского населения, то в 1999 году уже 18,2. В Донецкой области этот показатель в 1999 году еще выше- 19,0 на 100 тысяч женского населения. Несмотря на то, что пик заболеваемости приходится на возраст 50-54 года, этот показатель довольно высок и среди молодых женщин нашего региона.
Рак шейки матки относится к визуальным формам рака. В этой связи немаловажное значение имеет процент больных, выявленных при профилактических осмотрах. В Украине в 1997 году этот показатель составил 38,7%, в Донецкой области соответственно 39,7%. В тоже время, несмотря на то, что более трети больных выявляется при профосмотрах, летальность до года при раке шейки матки составила в стране 20,1%, в Луганской и Донецкой областях соответственно 30,7% и 24,6%. Это свидетельствует о том, что еще довольно высок процент больных, у которых либо при профосмотрах, либо при первичном обращении к врачу выявляется запущенный опухолевый процесс, который, несмотря на проводимое лечение, довольно быстро приводит к летальному исходу. На сегодня летальность при раке шейки матки у нас в стране составляет 9,1 на 100 тысяч женского населения (в Донецкой области 10,1).
В то же время, несмотря на общепризнанные успехи в лечении больных раком шейки матки, его результаты до сих пор оставляют желать лучшего из-за относительно высокой частоты метастазирования и рецидивирования. В этой связи поиск наиболее совершенных методов диагностики и лечения новообразований данной локализации является одной из важнейших и наиболее актуальных проблем современной онкогинекологии.
Клинический опыт свидетельствует о том, что внедрение в медицинскую практику наиболее эффективных методов лечения рака шейки матки может быть успешным только в том случае, когда решены вопросы комплексной диагностики. Это позволит осуществлять выбор наиболее оптимального метода лечения с учетом индивидуальных особенностей организма, а также проводить мониторинг в процессе лечения и определять его эффективность.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Проведенные многочисленные эпидемиологические исследования позволили предположить следующие факторы риска развития плоскоклеточного РШМ: раннее начало половой жизни, чрезмерная сексуальная активность, частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами, несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломовирусной инфекции (НРV), курение, иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С, использование оральных контрацептивов.
Отмечено, что рак шейки матки довольно редко встречается у нерожавших в сравнении с рожавшими женщинами. Довольно низок этот процент и у женщин, не живших половой жизнью. Сводные статистики свидетельствуют о том, что не рожавшие женщины среди больных раком шейки матки составляют лишь 3-4%. В то же время подмечено, что среди впервые выявленных больных преобладают многорожавшие. К этиологическим факторам некоторые авторы относят также искусственные аборты. Кроме того, в возникновении рака шейки матки большая роль придается длительно существующим хроническим воспалительным процессам.
В течение длительного времени основным направлением профилактики рака шейки матки считалось проведение массовых профилактических осмотров с целью выявления патологических состояний шейки матки, доступных для визуального исследования и последующего лечения. Однако, как показывает практика, эта система оказалась недостаточно эффективной. Несмотря на то, что система массовых профилактических осмотров существует более 50 лет, процент выявляемости больных раком шейки матки, как это было указано выше, не превышает в разных регионах нашей страны 20-35%.
Клинико-морфологические исследования последнего времени позволили установить, что пcевдоэрозии, эрозированные эктропионы, дискератозы, полипы правильнее рассматривать не как предраковые, а как фоновые заболевания. Их лечение является эффективным способом профилактики дисплазии и преинвазивного рака шейки матки.
В целом профилактика рака шейки матки сегодня должна включать в первую очередь пропаганду необходимости периодических медосмотров для выявления фоновых заболеваний и ранних стадий опухолей, профосмотры женщин с 30-летнего возраста, включающие цитологическое исследование влагалищных мазков и наконец проводящаяся систематически диспансеризация женщин, составляющих группу риска по раку шейки матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В 1956 году экспертами ВОЗ преинвазивный рак шейки матки (Ca in situ, внутриэпителиальный рак, ТisN0М0) был отнесен к числу предраковых заболеваний. Он характеризуется различной степенью атипии клеточных элементов, но, при этом, отсутствует инвазия опухолевых клеток в подлежащую строму.
По морфологическому строению выделяют дифференцированный, смешанный и недифференцированный его формы. Дифференцированный плоскоклеточный преинвазивный рак шейки матки возникает в эктоцервиксе, клетки эпителия имеют довольно высокую степень дифференцировки. Смешанный тип возникает на стыке многослойного плоского и призматического эпителия и далее распространяется в цервикальный канал и на эктоцервикс. Недифференцированная форма преинвазивного рака встречается в цервикальном канале и чаще всего переходит на эндоцервикальные железы.
Исследования, проведенные рядом клиницистов показывают, что более чем у трети больных преинвазивным раком шейки матки не получавших лечение, последний переходит в инвазивную форму.
В настоящее время в клинической практике используются две классификации рака шейки матки: международная по системе ТNМ и классификация, предлагаемая международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO).

ТNM
категории FIGO
стадии Характеристика первичной опухоли
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тis 0 Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т1 1 Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело матки не учитывает)
Т1а 1А Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении оцениваются Т1в(1В стадия)
Т1а1 1А1 Инвазия стромы не более 3,0мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали
Т1а2 1А2 Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм
Т1б 1В Клиническая видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше Т1а2 (1А2)
Т1в1 1В1 Клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении
Т1в2 1В2 Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении
Т2 П Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
Т2а ПА Без инвазии параметрия
Т2в ПВ С инвазией параметрия
Т3 Ш Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или с гидронефрозом или нефункционирующей почкой
Т3а ША Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
Т3в ШВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке
Т4 1УА Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза (наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4)
М1 1УВ Отдаленные метастазы

Т- первичная опухоль
Категории Т соответствуют ряду стадий классификации FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации. Регионарными лимфатическими узлами для рака шейки матки являются узлы, расположенные около шейки матки, подчревные, общие, внутренние и наружные подвздошные, пресакральные и сакральные.
N-регионарные лимфатические узлы
NХ- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0- нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1- метастазы в регионарные лимфатические узлы
М - отдаленные метастазы
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям
Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия1А Т1а N0 М0
Стадия 1А1 Т1а1 N0 М0
Стадия 1А2 Т1а2 N0 М0
Стадия1В Т1б N0 М0
Стадия 1В1 Т1в1 N0 М0
Стадия 1В2 Т1в2 N0 М0

Стадия 2А Т2а N0 М0
Стадия 2В Т2б N0 М0

Стадия 3А Т3а N0 М0
Стадия 3В Т1, 2, 3а N1 М0
Т3б любая N М0

Стадия4А Т4 любая N М0
Стадия4б любая Т любая N М1

КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Несмотря на то, что рак шейки матки относится к визуальным формам рака, более 30% больных при первичном обращении имеют Ш -1У стадии заболевания. В то же время, эффективность лечения всецело зависит от раннего выявления заболевания.
В специальной литературе неоднократно указывалось на то, что развитию инвазивного рака шейки матки обязательно предшествуют различной степени выраженности дисплазия и преинвазивный рак. Так, большинство исследователей отмечают, что средний возраст больных дисплазией и Ca in situ на 10-12 лет меньше, чем у больных инвазивным раком.В этой связи можно предположить, что существует довольно длительный латентный период в развитии болезни. В то же время в клинической практике, на сегодня, не существует объективных морфологических критериев, позволяющих прогнозировать течение и исход дисплазий и преинвазивного рака. В этой связи большое значение в проблеме профилактики рака шейки матки придается клинической картине и лечению фоновых заболеваний.
Клиническая картина лейкоплакии характеризуется утолщением, отечностью участков слизистой оболочки с бляшками белого цвета. Попытка снять эти белесоватые участки, как правило, не удается. Больные предъявляют жалобы на выделения молочно-белого цвета.
Эритроплакия характеризуется атрофией поверхностных слоев эпителия и гиперплазией базальных. За счет этого просвечивающие сквозь базальную мембрану сосуды подэпителиального слоя дают бордовую или темно-красную окраску пораженного участка. Больные жалуются на жидкие, желтоватого цвета, клейкие выделения. В том случае, когда к основному процессу присоединяется банальная инфекция, клиническая картина заболевания может измениться. Консервативное лечение с использованием антибактериальной терапии в таких случаях чаще всего снимает только вторичные изменения, не ликвидируя при этом эритроплакию в эпителии шейки матки.
Истинная эрозия образуется при полном отторжении многослойного плоского эпителия на определенном участке слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. У ряда больных встречаются врожденные эрозии. В этом случае отсутствует деформация наружного зева, а цилиндрический эпителий, который в норме находится в эндоцервиксе, располагается в эктоцервиксе.
В случае, когда у больных обнаруживается псевдоэрозия, отмечается анатомическая деформация шейки матки (так называемый эктропион). В этом случае вся шейка матки либо ее участки представляются увеличенными, плотными на ощупь, слизистая оболочка также утолщена, иногда отчетливо видны папилломатозные разрастания. Встречаются папиллярная и фолликулярная формы псевдоэрозии.
Симптоматика заболевания при раке шейки матки в первую очередь определяется распространенностью опухолевого процесса. Первоначально, у большинства больных, клиника заболевания практически отсутствует. Особенно это характерно для больных с внутриэпителиальным раком шейки матки. По мере развития заболевания, при явлениях распада клеток эпителия появляются выделения, чаще всего кровянистые. Кровянистые выделения или кровотечения как правило наблюдаются во время полового акта и связаны с распадом опухолевой ткани и соответственно с разрушением стенки кровеносных сосудов.
В том случае, если женщина не живет половой жизнью, то массивное кровотечение у нее обычно наблюдается при еще более значительной по размеру опухоли и при распаде опухолевой ткани. Ряд больных предъявляют жалобы на то, что кровянистые выделения у них появились во время спринцевания, акта дефекации, при осмотре больной врачом. Особую настороженность у женщин с сохраненной менструальной функцией должны вызывать не только контактные, но и ациклические кровотечения. Подобные кровотечения могут также встречаться при полипах, пролабирующих во влагалище, эрозии шейки матки, а также при «рождении» миоматозных узлов при фибромиоме матки. Однако в первую очередь при таких кровотечениях следует думать о раке шейки матки.
Степень выраженности кровотечения и объем кровопотери больше зависят от характеристики (артерия, вена, капилляры) и диаметра поврежденного сосуда, чем от распространенности процесса. Хотя, по видимому, эти два фактора и находятся между собой в прямой зависимости. Большие подозрения на наличие злокачественной опухоли вызывают кровомазания и кровотечения, возникающие у женщины в климактерическом периоде и при менопаузе.
Распад опухоли часто приводит к появлению белей. Их характер может быть самый разнообразный. Иногда к белям присоединяются и кровянистые выделения. В этом случае они имеют цвет мясных помоев или выглядят в виде сукровицы. Подобный характер выделений, особенно в тех случаях, когда они появляются у молодых женщин или же у больных, у которых раньше никаких выделений не наблюдалось, должен вызывать особую настороженность.
Интенсивность белей может усиливаться из-за присоединившегося вторичного воспалительного процесса. Больные предъявляют жалобы на выделения с неприятным запахом. Такие бели довольно четко дифференцируются от белей при истинных воспалительных процессах. Так, при хронических процессах, возникающих в шейке матки, бели приобретают желтоватый цвет, при остром кольпите или цервиците они гнойные, с запахом, зеленоватого цвета.
При внутриэпителиальном раке шейки матки болевой синдром практически отсутствует. Если больные все же предъявляют жалобы на боли внизу живота, в пояснице, крестце, то они, как правило, связаны с неправильным положением матки, спаечным процессом после ранее перенесенных оперативных вмешательств, воспалительными заболеваниями. При раке шейки матки боли появляются лишь при очень значительном распространении опухолевого процесса. Их интенсивность нарастает по мере развития злокачественного процесса. Больные предъявляют жалобы на боли в нижней части живота, пояснице, иррадиируют в прямую кишку, иногда боли локализуются в области крестца или бедре (чаще левом), подвздошной области. В данном случае боль, связанная со сдавлением нервных стволов и сплетений малого таза, является поздним симптомом, указывающим на то, что в опухолевый процесс вовлечены мочевой пузырь, прямая кишка, параметральная клетчатка, группы регионарных лимфатических узлов.
Нарушения акта дефекации и мочеиспускания встречаются только при далеко зашедших стадиях заболевания. Появление этих симптомов служит указанием на запущенность опухолевого процесса. Вначале, когда опухоль переходит на мочевой пузырь, больные предъявляют жалобы на позывы и частое мочеиспускание. В последующем, когда имеется истинное прорастание стенки мочевого пузыря или фиксация ее к опухоли, которая с шейки матки перешла на влагалище, а затем и на паравезикальную клетчатку, растяжимость и емкость пузыря значительно уменьшаются, частота мочеиспускания и интенсивность болезненных позывов увеличиваются.
В запущенных случаях со стороны толстой кишки также может наблюдаться целый ряд расстройств. Чаще всего больные предъявляют жалобы на запоры. Истинное прорастание опухоли шейки матки в прямую кишку вызывает довольно тяжелые осложнения. Сюда следует отнести кровотечения, образование ректовагинальных, пузырно- ректовагинальных свищей.
Жалобы больных на исхудание, вялость, адинамию, отсутствие аппетита, упадок сил, хотя и не являются патогномоничными для рака шейки матки, чаще всего свидетельствуют о наличии распространенного опухолевого процесса, требующего самого пристального внимания.
В заключение этого раздела необходимо привести слова А.И. Сереброва, высказанные им еще в 1948 году: «Мы должны раз и навсегда сказать и врачам и женщинам, что в начале своего развития рак шейки матки в абсолютном большинстве случаев не дает никаких симптомов, а такие симптомы как бели, кровотечения в том или ином виде и боли, во-первых не являются симптомами только рака, а во-вторых, что их появление при раке указывает на уже далеко, если не безнадежно далеко зашедший процесс».

ДИАГНОСТИКА
Рациональным методом ранней диагностики рака шейки матки является двухэтапная система профилактических обследований. На первом этапе осуществляется отбор больных с подозрением на рак шейки матки с обязательным цитологическим исследованием. На втором этапе у больных с выявленными визуально или при цитологическом исследовании патологическими изменениями на шейке, проводится углубленное комплексное обследование. Сюда по показаниям включаются эндоскопия, кольпоскопия, прицельное взятие мазков для цитологического исследования и прицельная биопсия, выскабливание слизистой цервикального канала, конусовидная электроэкцизия шейки матки.
На первом этапе, для отбора больных с предположительным диагнозом злокачественной опухоли шейки матки проводится общий осмотр половых органов и забор материала для цитологического исследования. На основании анализа полученных клинических и морфологических данных отбираются женщины, подлежащие углубленному обследованию.
В том случае, когда имеются признаки рака шейки матки или явные его клинические проявления, обследование включает поэтапно три группы методов. В первую группу входят общеклинические и лабораторные методы, позволяющие оценить общее состояние больной, а также определить поражение влагалищной порции шейки матки или цервикального канала; во вторую- методы, необходимые для проведения дифференциальной диагностики, в первую очередь с фоновыми заболеваниями, дисплазией и преинвазивным раком. Методы, составляющие третью группу, применяются у больных с верифицированным диагнозом и служат лишь для уточнения распространенности опухолевого процесса.
Как указывал А.И. Серебров, тщательно и умело собранный анамнез может дать достаточные основания для того, чтобы заподозрить рак.
В процессе сбора анамнеза необходимо серьезное внимание обратить на возраст больной, при этом следует всегда помнить о том, что подозрение на злокачественную опухоль шейки матки является ключом к раннему установлению диагноза и что рак может развиться и у молодых женщин, в связи с чем их нужно осматривать может быть даже более тщательно, чем пожилых.
Несомненный интерес представляют условия труда и профессия больной. Влияние этих факторов имеет первостепенное значение в возникновении ряда профессиональных заболеваний, в том числе и рака шейки матки.
Определенное значение в процессе диагностики имеют также сведения о количестве и характере перенесенных родов и абортов. Большинство клиницистов отмечают, что рак шейки матки значительно чаще возникает у женщин, перенесших несколько беременностей. При сборе анамнеза обязательно необходимо узнать, были ли у женщины травмы во время родов или абортов,, имели ли место разрывы шейки матки, предопухолевые заболевания, в частности эритроплакии, лейкоплакии, хронические эндоцервициты или эрозии, какие методы лечения применялись и насколько был выражен клинический эффект, рецидивировали ли эти заболевания.
Собирая анамнез, следует обратить внимание на данные о перенесенном ранее специфическом кольпите. При наличии указаний на трихомонадный кольпит важно выяснить, был ли он полностью излечен, а если нет, то как часто рецидивировал. Определенное значение при установлении диагноза имеет фактор наследственности. В этой связи обязательно следует выяснить: имели ли место в семье больной случаи заболевания злокачественными новообразованиями, особенно у ближайших родственников по женской линии.
Общий осмотр не имеет большого значения при начальных стадиях заболевания. В то же время у больных с Ш, а тем более 1У стадией, хотя и не всегда, но довольно часто можно подметить некоторые особенности. Прежде всего, обращает на себя внимание вид и цвет кожных покровов и видимых слизистых. У ряда больных они могут быть бледными в результате анемии, на почве хронической кровопотери из распадающейся опухоли. Нередко кожа и слизистые оболочки могут иметь желтоватый оттенок при наличии множественных метастазов в печени. Сероватый оттенок коже и слизистым может придавать выраженная анемия, протекающая на фоне интоксикации причиной которой является распадающаяся опухоль, наличие множественных регионарных и отдаленных метастазов.
При осмотре необходимо также обратить внимание на состояние тех групп лимфатических узлов, где чаще всего встречаются регионарные метастазы.
После сбора анамнеза и общего осмотра больной производится осмотр шейки матки при помощи зеркал. Изменения на шейке матки при опухолевом процессе зависят от формы роста и степени распространенности, то есть от стадии заболевания.
При эндофитном росте шейка матки расширяется, принимая булавовидную форму, становится бесформенной и плотной. Слизистая шейки изменяет свою окраску, принимая темно-багровый цвет. Экзофитная форма роста рака шейки матки характеризуется тем, что при ней наблюдаются узловые и сосочковые разрастания, иногда достигающие больших размеров, имеющие вид цветной капусты. При смешанной форме роста наряду с изменениями, встречающимися при эндофитной форме, наблюдаются также экзофитные разрастания опухоли.
Далее проводится влагалищно-прямокишечно-брюшностеночное исследование. С его помощью, как правило, удается уточнить локализацию опухоли, особенности ее местного распространения в цервикальном канале или влагалищной части шейки, определить анатомическую форму роста опухоли, оценить степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки и мочевого пузыря. Такое исследование позволяет довольно точно оценить состояние влагалищно-прямокишечной перегородки, определить основание широких связок, взаимоотношение сводов влагалища, прямой кишки и смежных с ними органов: мочевого пузыря, тела и шейки матки, труб, яичников.
Подобное исследование довольно часто бывает незаменимым при дифференциальной диагностике рака шейки матки и опухолей яичников, труб, в частности при их прорастании во влагалищный свод. От этого метода довольно трудно отказаться в случае, когда имеют место метастазы в septum rectovaginale, при дессиминации опухолью брюшины малого таза, при пробуравливающих формах рака шейки матки («червивая шейка»), при наличии эндометриоидных узлов, при первичном раке влагалища.
Еще и сегодня многие практические врачи применяют пробу Шиллера, которую автор предложил еще в 1928 году. Служит она для получения ориентировочных данных об эпителии шейки матки. Суть ее заключается в том, что слизистая оболочка шейки матки в течение нескольких минут несколько раз обрабатывается раствором Люголя. При этом нормальный эпителий слизистой оболочки окрашивается в темно-бурый цвет. Участки шейки, пораженные злокачественной опухолью не окрашиваются и выглядят светлыми, йодотрицательными пятнами на темном фоне окружающей слизистой. Однако йодотрицательными являются не только раковые, но и другие патологически измененные участки. Не окрашиваются раствором Люголя воспалительные очаги, поверхность эктопии цилиндрического эпителия (псевдоэрозия), истинные эрозии, рубцовые ткани, дисплазии, преинвазивный рак. Наличие йоднегативных участков на слизистой объясняется отсутствием или резким уменьшением количества гликогена в патологических слоях покровного эпителия шейки матки.
С учетом довольно низкой специфичности этой пробы сегодня ее целесообразно применять перед прицельной биопсией шейки матки для выбора наиболее подозрительного участка, а также при проведении кольпоскопии.
В настоящее время кольпоскопия нашла широкое применение в диагностике предопухолевых заболеваний и рака шейки матки.
Кольпоскопическое исследование производится при увеличении в 10-20 раз. Вначале производится удаление слизи с поверхности шейки матки. Для этого используется 2% раствор соды. Осматривается слизистая оболочка влагалищной части шейки матки и влагалищных сводов. Затем шейка обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты, которая растворяет слизь и вызывает набухание слизистой оболочки. Это позволяет более тщательно провести так называемую расширенную кольпоскопию, так как уксусная кислота вызывает побеление атипического эпителия.
В норме слизистая оболочка шейки матки при кольпоскопическом исследовании выглядит гладкой, блестящей, сочной, имеет беловато-розовую, пурпурно-красную, бледную, розовато-желтую или синеватую окраску. Цвет может колебаться в небольших пределах у каждой больной или находиться в зависимости от физиологического состояния женщины.
Данное исследование позволяет диагностировать истинную эрозию шейки матки. Она выглядит в виде участка ярко-красного цвета, лишенного эпителиального покрова, с гладкими краями, хорошо выраженными контурами. Дно кровоточащее, красного или розовато-желтого цвета.
При наличии воспалительного процесса для кольпоскопической картины характерен своеобразный сосудистый рисунок. Красные точки представляют собой концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров в воспалительных соединительнотканных сосочках подлежащей ткани.
Эктопия, при кольпоскопическом исследовании, выглядит весьма характерно. По цвету и рельефу поверхности она резко отличается от нормальной слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским эпителием. После обработки ее 3% раствором уксусной кислоты сосочки, представляющие эктопию бледнеют, приобретают стекловидный оттенок, становятся более рельефными, имеют вид мелких зерен практически одинакового размера, блестяще- розового цвета. Последние представлены в виде гроздей винограда и хорошо отграничены от плоского эпителия.
Лейкоплакия- это патологический процесс шейки матки, связанный с ороговением многослойного плоского эпителия. Характерной особенностью ее является то, что она совершенно лишена кровеносных сосудов. В этой связи реакция на йод резко отрицательная. В редких случаях при механическом воздействии на лейкоплакию, кератинизированный слой эпителия может быть снят и на этом месте может быть обнаружена ее основа т.е. другое проявление атипичного эпителия. Наиболее ярко лейкоплакии бывают выражены за несколько дней до менструации, когда отдельные островки роговых масс сливаются в обширные белесоватые налеты. Основа лейкоплакии- желтовато- белые участки, обладающие довольно четкими контурами, усеянные ярко красными точками. Кольпоскопическая картина имеет довольно специфический вид. Она представляет собой участок слизистой оболочки, разделенной на сегменты, разграниченные непрерывными или точечными линиями красного цвета.
Кольпоскопическое исследование как метод диагностики рака шейки матки имеет несомненное значение для наиболее раннего выявления поражений, т.е. в случае преинвазивного рака или, по крайней мере, в стадии начальной инвазии.
В то же время, кольпоскопическая картина злокачественных поражений эпителия цервикального канала не позволяет утверждать, имеется ли преинвазивный или инвазивный рак. Она дает возможность только заподозрить это. Лишь при расположении опухоли шеечного канала у наружного зева, при кольпоскопии, еще можно обнаружить ее с помощью особых зеркал. Наиболее правильным при подозрении на рак цервикального канала шейки матки является контрольное его выскабливание с последующим гистологическим исследованием полученных при выскабливании тканей.
Оценка кольпоскопической картины при развивающемся раке влагалищной части шейки матки не вызывает особых затруднений, так как в этом случае наблюдаются весьма характерные изменения.
Обнаружить патологические изменения на шейке матки, не различимые вооруженным глазом, помогает также кольпомикроскопия при которой используется окраска гематоксилином или 1% раствором толуидиновой сини и увеличение в 170-270 раз. При раке шейки матки наблюдается полиморфизм, анизоцитоз и гиперхромазия клеток, отмечаются также значительные изменения формы и величины клеток.
В ранней диагностике рака шейки матки большее значение имеет цитологический метод исследования. Он отличается простотой, возможностью массового и многократного применения, отсутствием осложнений, высокой информативностью. Основное значение его состоит в первичном отборе женщин, у которых отмечаются атипические изменения эпителия шейки матки.
Для получения полноценной информации, материал для цитологического исследования необходимо брать сразу после раскрытия шейки матки зеркалами из тех участков, которые при визуальном или кольпоскопическом исследовании представляются наиболее измененными.
Применяются следующие способы взятия материала: вогнутым концом шпателя, при помощи ватного тампона, аспирация из заднего свода, аспирация содержимого шеечного канала.
В этой связи завершающим этапом комплексной диагностики является гистологическое исследование. При проведении прицельной биопсии важно выбрать наиболее подозрительное место на шейке матки. Участок, выбранный для этого должен быть достаточно глубоким и широким. Производить биопсию следует не только при подозрении на рак шейки матки, но и при каждой эрозии, не поддающейся лечению или подлежащей электрокоагуляции.
В клинике, с диагностической целью, применяют также циркулярную биопсию или клиновидное иссечение всего патологического участка в пределах здоровых тканей. В ряде случаев, в ранней диагностике рака шейки матки используются клиновидная или конусовидная ампутация шейки матки. Эти операции необходимо производить лишь при сочетании подозрительной на рак эрозии с гипертрофией шейки матки, при наличии ретенционных кист и эндоцервицита.
Из дополнительных методов исследования, позволяющих уточнить распространенность опухолевого процесса при раке шейки матки, применяются гистероцервикография, контактная бета-метрия, пневмопельвиграфия, артериография, радионуклидная лимфография, хромоцистоскопия и экскреторная урография. Обязательным является также выполнение ректороманоскопии и ирригоскопии.
В настоящее время ультразвуковая диагностика и компьютерная томография в большинстве случаев заменяют перечисленные выше диагностические методы.

ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время основными методами лечения больных раком шейки матки являются хирургический, лучевой, комбинированный и комплексный.
Выбор показаний или противопоказаний к применению того или иного из них основывается на данных, характеризующих стадию заболевания, биологические особенности опухоли (макроскопическую форму роста опухоли, ее морфологическую структуру, степень злокачественности и т.д.), возраст, общее состояние больной, наличие сопутствующей патологии.
Комбинированный метод подразумевает использование двух принципиально разных методов лечения, комплексный - включает в себя использование всех методов воздействия на опухоль, применяемых в онкологии. Это - хирургическое вмешательство, лучевая терапия и лекарственное лечение.
Хирургический метод применяемый при лечении рака шейки матки подразумевает использование следующих оперативных вмешательств: конусовидная электроэксцизия шейки матки, экстирпация матки. Расширенная экстирпация матки по Вертгейму проводится в основном у больных с ограниченными опухолями шейки матки.
Конусовидная электроэксцизия шейки матки является методом выбора только у больных с преинвазивным раком и применяется в случаях ограниченного распространения опухоли у женщин молодого возраста, как органосохраняющая операция.
Экстирпация матки с придатками или без них также выполняется при Ca in situ у женщин в возрасте старше 50 лет и при преимущественной локализации опухоли в шеечном канале, а также при распространенном анапластическом варианте опухоли с врастанием в железы, технической невозможности выполнить широкую электроэксцизию, при сочетании преинвазивного рака с фибромиомой матки или опухолями придатков.
Подавляющее большинство литературных данных свидетельствует о том, что органосохраняющие операции и щадящие хирургические вмешательства при лечении преинвазивного рака шейки матки перспективны не только в плане снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности, но и в отношении сохранения специфических функций женского организма и как следствие полной медицинской реабилитации.
При переходе преинвазивного рака на влагалищные своды показана экстирпация матки с верхней третью влагалища
Во всех остальных случаях при хирургическом лечении рака шейки матки предполагается выполнение расширенной пангистерэктомии или расширенной экстирпации матки с придатками по Wertheim. Суть этой операции заключается в одномоментном удалении пораженной опухолью шейки матки в едином блоке с регионарными лимфатическими коллекторами куда входят общие, наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфатические узлы.
В том случае, когда имеются метастазы в подвздошных лимфоузлах, показанным является удаление латеральных крестцовых, верхних и нижних ягодичных лимфатических узлов. Обязательным для этой операции является выделение мочеточников вплоть до их впадения в мочевой пузырь с пересечением пузырно-шеечной связки, а также пересечение влагалища на границе верхней и средней трети.
Показаниями к комбинированному лечению являются
-1В стадия заболевания (большая экзофитная опухоль, неблагоприятные прогностические факторы, инвазия, превышающая 10 мм)
-П стадия в тех случаях, когда опухоль сочетается с беременностью и другими гинекологическими заболеваниями (воспалительный процесс придатков, опухоли матки и яичников)
-Ш стадия с поражением регионарных лимфатичексих узлов (метастатичексий вариант), невозможность проведения сочетанного лучевого лечения, а также резистентность опухоли к облучению, выявленная при проведении лучевой терапии.
Лучевой метод. Лучевая терапия при раке шейки матки в настоящее время не только входит в план комбинированного или комплексного лечения больных, но нередко является не только самостоятельным, но и единственным методом лечения.
Для успешного проведения лучевой терапии, а также для снижения количества постлучевых осложнений необходимо проведение топометрической подготовки. В ее задачу входит определение положения матки по отношению к органам малого таза и его срединной оси, определяется глубина залегания опухоли. Для этих целей опухоль проецируется на кожу передней брюшной стенки, изготавливается эскиз поперечного среза на уровне опухоли с картой изодоз, т.е. создается и топометрически обосновывается план лечения.
В 1938 г. для расчета доз при облучении рака шейки матки Tod и Meredith предложили понятие точек А и В, расположенных на уровне внутреннего зева. Точка А находится на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см латеральнее срединной оси маточного канала, т.е. примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В располагается на этом же уровне и отстоит от оси матки на 5 см, т.е. в зоне латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узлов боковых отделов малого таза. Зная величину дозы в этих точках, можно судить о распределении энергии излучения в малом тазе. Однако эффективность облучения зависит не только от величины дозы в точках А и В, т.е. в опухоли и в зоне регионарного метастазирования, но и от дозы, концентрируемой в окружающих опухоль здоровых тканях и органах, в первую очередь в мочевыводящих путях и кишечнике. Вот почему к названным точкам А и В при изучении распределения энергии излучения в малом тазе целесообразно добавить точки V (мочевой пузырь) и R (прямая кишка), величина дозы в которых свидетельствует о лучевой нагрузке в здоровых органах малого таза.
Необходимо учитывать и тот факт, что при смещении матки в ту или иную сторону, в зависимости от степени этого смещения, доза в точке В от внутриполостного облучения увеличивается на стороне смещения и уменьшается на противоположной. По данным ряда авторов, при смещении матки на 2 см влево, доза в точке В справа уменьшается на 50%. В это же время, доза точке В слева увеличивается на 200%. Смещение матки кпереди или кзади приводит к увеличению дозы на задней стенке мочевого пузыря или передней стенке прямой кишки соответственно на 160-350 и 200-250%
В настоящее время в схемах комбинированного лечения применяется пред- или послеоперационная лучевая терапия или сочетание этих методов. Самостоятельная сочетанная лучевая терапия является основным методом лечения большинства больных раком шейки матки.
Последовательность применения лучевой терапии в схемах комбинированного лечения больных вызывает сегодня оживленную дискуссию.
Предоперационная лучевая терапия, вызывая девитализацию жизнеспособных опухолевых клеток, тем самым препятствует возникновению имплантационных метастазов, появление которых довольно часто связывают с травмированием опухоли в процессе ее мобилизации. Кроме того, дистанционное облучение, предшествующее операции, способствует уменьшению перифокального воспалительного процесса которое, как правило, сопровождает рост любой злокачественной опухоли и тем самым создает благоприятные условия для последующего хирургического вмешательства.
Противники предоперационной лучевой терапии свое негативное отношение к этому методу аргументируют тем, что во время оперативного вмешательства увеличивается объем кровопотери, повышается хрупкость тканей, следовательно и травматичность. Связано это с фиброзом тканей, обусловленным воздействием ионизирующего облучения.
Предоперционная лучевая терапия показана при:
-больших экзофитных опухолях (1В стадия)
-обоснованных подозрениях на метастазы в регионарные лимфатические узлы (позитивная лимфография или увеличение лимфатических узлов, выявленных с помощью КТ или МРТ)
-некоторые вариантах П стадии заболевания у молодых женщин (переход на ближайшие к матке отделы параметральной клетчатки или своды влагалища).

Основными вариантами предоперационной лучевой терапии являются:
1. Дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования в статическом или подвижном режимах. При статическом режиме используют два противолежащих фигурных поля размерами 14-16х15-18 см, в подвижном режиме - двухосевое облучение с углом качания 180-200º при параллельных, разведенных на 6-7 см осях качания, полями 5-6х15-18 см. Разовые поглощенные дозы составляют 2 Гр, суммарные --порядка 30 Гр. Операция выполняется через 12-14 дней после завершения облучения.
2. Дистанционное облучение тазовых лимфатических узлов четырьмя статическими полями, расположенными наклонно соответственно расположению лимфатических коллекторов. Размеры полей 6-7х12-15 см, разовая очаговая доза в точках В - 4 Гр, суммарная 16 Гр. На первичный очаг, до и после дистанционного облучения, проводится внутриполостное воздействие на аппарате типа АГАТ-В по 5-7 Гр в точке А за фракцию. При использовании источников излучения низкой активности - 7-9 Гр за фракцию. Операцию проводят через 3-7 дней после окончания лучевой терапии.
3. Интенсивное концентрированное дистанционное облучение в подвижном режиме полями 5-6х12-15 см, угол качания 90-180, разовая очаговая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр. Расширенная экстирпация матки проводится на 2-3й день после облучения.
4. Предоперационная внутриполостная гамма-терапия в дозе 10 Гр 1 раз в неделю, СОД 20 Гр или однократная доза 13,5 Гр за 24-48 часов до операции.
Послеоперационное облучение проводится с целью воздействия на опухолевые клетки, оставшиеся в зоне операции, а также на субклинические очаги поражения, в том числе в лимфатических узлах, не удаленных во время хирургического вмешательства. Кроме того, послеоперационная лучевая терапия осуществляется у больных, имевших противопоказания к предоперационному облучению, а также при наличии глубокой инвазии опухоли и метастазах в регионарные лимфатические узлы.
Послеоперационную дистанционную лучевую терапию проводят с помощью источников высоких энергий в статическом или подвижном режимах. Разовые поглощенные дозы при этом обычно составляют 2-2.5 Гр, суммарные - 40-50 Гр.
При наличии неблагоприятных прогностических признаков (низкая дифференцировка опухоли, глубокая инвазия, распространение на тело матки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) послеоперационная дистанционная лучевая терапия дополняется профилактическим облучением стенок влагалища. При этом разовые дозы на глубине 0,5-1 см составляют порядка 5 Гр, суммарные - 30-35 Гр. Внутриполостное облучение проводится с ритмом два раза в неделю в дни, свободные от дистанционной лучевой терапии
Для больных с местнораспространенными формами заболевания (Пв-Ш стадии) сочетанная лучевая терапия является не только основным, но чаще и единственно возможным методом лечения
Компонентами сочетанной лучевой терапии являются дистанционная телегамматерапия и внутриполостное облучение. При этом, внутриполостное облучение используется для воздействия на первичную опухоль, а дистанционная гамматерапия, для разрушения клинических или субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Противопоказаниями к сочетанной лучевой терапии по радикальной программе являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит, острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки, атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение, опухоли яичников, миома матки больших размеров, кахексия.
Современные принципы лучевой терапии предусматривают необходимость сочетанного воздействия внутриполостного и дистанционного компонентов. Методики дистанционной терапии рака шейки матки предполагают на I этапе облучение области таза РОД 2-2,5 Гр, СОД 10-20 Гр. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах 1-2 раза в неделю до СОД 40-50 Гр.
В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметральные отделы тазовой клетчатки РОД 2-2,5 Гр. До СОД 40-50 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них увеличивают до 55-60 Гр путем применения уменьшенных центрированных полей.
Клинический опыт дистанционной лучевой терапии опухолей шейки матки показывает, что наиболее распространенным методом является статический с 2 и с 4 противолежащих полей размерами 14х15-18 см и 6х15-18 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края 1У поясничного позвонка, латеральные - на уровне середины головок бедренных костей.
В последние десятилетия, получило распространение ротационное 2-осевое и 4-секторное облучение с расстоянием между центрами вращения 6-10 см и углами вращения 60-80 или 120-200º. Наряду с традиционными вариантами статической и ротационной гамматерапии, широко применяется тормозное излучение высоких энергий (25МэВ), позволяющее концентрировать максимум дозы на заданной глубине с резким снижением вне очага поражения, что способствует уменьшению частоты лучевых осложнений
Дистанционное облучение, как самостоятельный метод, применяется в тех случаях, когда имеет место распространенный опухолевый процесс и проведение внутриполостного облучения невозможно или чревато такими осложнениями, как возникновение ректовагинальных и пузырно- влагалищных свищей. В этих случаях наружное облучение должно охватывать практически всю зону малого таза с включением в зону лучевого воздействия первичной опухоли и регионарных метастазов. При этом к опухоли подводят дозу не менее 60-65 Гр, а к регионарным лимфатическим узлам-45-50 Гр.
В настоящее время существует большое количество шланговых аппаратов для контактной терапии на основе источников Со60, Сs137, Cf 252, Ir192, имеющих различные физико-технические характеристики и мощности дозы излучения. В нашей стране наибольшее распространение получили шланговые аппараты типа АГАТ, оснащенные источниками высокой активности Со 60.
Сегодня используются следующие режимы фракционирования, основанные на расчетах изоэффективных доз:
1) фракционирование в разовой дозе 10Гр, ритм облучения 1 раз в неделю, число фракций 4-5;
2) фракционирование в разовой дозе 7 Гр, ритм облучения 1-2 раза в неделю, число фракций 6-7;
3) фракционирование в разовой дозе 5 Гр, ритм облучения 2 раза в неделю, число фракций 8-10.
Наиболее благоприятные результаты лечения и низкий процент лучевых осложнений при всех стадиях заболевания обеспечивает облучение в разовой дозе 5Гр 2 раза в неделю с числом фракций, равным 8-10. Укрупнение разовых доз в диапазоне 7-10 Гр целесообразно при П-Ш стадиях заболевания, аденогенной структуре опухоли, при отсутствии сопутствующей патологии со стороны смежных органов.
Рецидивы рака шейки матки в 90% случаев выявляются в первые два года после окончания лечения. В случае применения комбинированного лечения рецидивы, как правило, развиваются в культе влагалища, после сочетанной лучевой терапии соответственно в шейке и теле матки, в параметральной клетчатке. Оперативное вмешательство возможно при локализации рецидива в матке или наличии метастазов в забрюшинных лимфатических узлах. При единичных метастазах в культе или нижних отделах влагалища может быть проведена аппликационная или внутритканевая лучевая терапия.
В том случае, когда хирургическое и лучевое лечение исчерпало свои возможности, применяют полихимиотерапию.
Химиотерапия. Поскольку основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический и лучевой, роль химиотерапии при данной локализации изучена менее полно. Применяется она в основном при Ш и 1У стадиях, при возникновении рецидива опухоли после хирургического вмешательства, комбинированного лечения или сочетанной лучевой терапии, при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. В ряде случаев химиотерапия применяется в комбинации с лучевой терапией.
Эффективность отдельных противоопухолевых препаратов при раке шейки матки составляет от 10 до 40%, (фторурацил-20%; цисплатин-40%; ифосфамид-30%; карбоплатин-28%).
Используемые сегодня схемы химиотерапии при раке шейки матки:
1.Цисплатин 50 мг/ м2., внутривенно в 1-й день или
20 мг/м2, внутривенно с 1-го по 5-й день.
2.Ифосфамид 1200мг/м2, внутривенно с 1-го по 5-й день.
3.Цисплатин 50 мг/м2, внутривенно, в 4-й день.
Блеомицин 10 мг, внутримышечно, 1-й,8-й,15-й дни.
Метотрексат 40/м2, внутримышечно, 1-й,15-й дни.
Фолиевая кислота 15мг/м2, внутримышечно через 24-48 часов
после приема метотрексата.
Курс повторяется через 3 недели.
4.Карбоплатин 300мг/м2, внутривенно в 1 день.
Ифосфамид 5000мг/м2, внутривенно в течение 24 часов в 1 день.
Курс лечения повторяется через 4 недели.
5.Адриамицин 60-75 мг/м2, внутривенно в 1-й день.
Блеомицин 15 мг/м2, внутривенно или внутримышечно в 1-й и 8-й
дни.
Курсы повторяют каждые 3-4 недели.
6.Цисплатин 100мг/м2, внутривенно капельно в 1-й день
Фторурацил 1000 мг/м2, внутривенной суточной инфузией
непрерывно с 1-го по 5-й день.
Курсы повторяют каждые 3-4 недели
Публикуемые в литературе данные с полной достоверностью указывают на важную роль стадии заболевания в исходах лечения. Можно даже с уверенностью сказать, что стадия- это зашифрованный прогноз. Подтверждением сказанному может служить пятилетняя выживаемость. Так, при первой стадии этот показатель составляет в среднем 80-90%, при второй соответственно- 60-70%, при третьей- 30-45% и четвертой лишь 5-15% больных переживают пятилетний рубеж.

РАК ТЕЛА МАТКИ
В последнее время отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гормонозависимых опухолей. В первую очередь это относится к раку эндометрия. Рак тела матки в структуре заболеваемости опухолями женских половых органов занимает лидирующее положение и составляет 17,5%. Это отразилось на соотношении между отдельными нозологическими формами гинекологического рака. Если соотношение рака шейки и тела матки в 1975 году составляло 5:1, то в настоящее время оно выглядит как 1:1. Ежегодный прирост заболеваемости составляет в среднем 8-10%.
По данным зарубежной литературы увеличение частоты выявления рака тела матки отмечается в основном в странах с высоким экономическим уровнем жизни. В странах Запада, преобладание этого злокачественного новообразования, стало заметным в последние 20 лет. Большинство случаев выявляют у женщин в возрасте 60-70 лет.
В США это заболевание вышло на первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин. Наибольшая заболеваемость отмечена также в Швеции и на Гавайских островах - 23,9 на 100 000 женщин. В Австралии, каждая пятая женщина в возрасте 50 лет и выше подвергается гистерэктомии, из них 42% прооперированы по поводу предопухолевой и злокачественной патологии эндометрия. В США ежегодно выполняется 600 тысяч гистерэктомий, что составляет 6,6% на 100 000 женщин, а превалирующий патологией в возрасте старше 50 лет выступает рак тела матки.
В России за последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия увеличилась в 2 раза, а среди женщин репродуктивного возраста процент заболеваемости вырос с 7% до 14%.
В Украине рак тела матки среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает также ведущее место. Подобная тенденция сохраняется, а количество заболевших с каждым годом увеличивается. Так, если в 1993 году заболеваемость в стране составила 20,7 на 100 тысяч женского населения (5771 случай), то уже в 1995 году этот показатель возрос до 21,2 (5844 случая), а в 2000 году соответственно до 22,2.Среди различных регионов самая высокая заболеваемость отмечается в Полтавской области и г. Киеве, а самая низкая - в Тернопольской, Ивано- Франковской, Волынской, Закарпатской областях. В Донецкой области в 1995 году этот показатель составил 22,1, в 1996-21,1,а в 2000- 25,6 на 100 тыс. населения.
Отмечено, что у жительниц города рак тела матки встречается чаще, чем в сельской местности. В качестве примера по Донецкой области, если в городах Краматорске, Константиновке заболеваемость составляет более 30 случаев на 100тыс.населения,то в Володарском районе-5,8, а в Старобешевском и Славянском около 12-13.
Летальность непосредственно от рака тела матки после лечения составляет 10,7-29,7%, от интеркуррентных заболеваний - 7,1 - 26,5%, что объясняется преклонным возрастом пациенток и наличием сопутствующих раку заболеваний.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак тела матки является особым заболеванием, отличным от других локализаций злокачественных опухолей. Особенность заключается в его возникновении на фоне предшествующих в течение определенного времени гормональных расстройств, которые выражаются в нарушении менструального цикла (метроррагия, полименорея, иногда аменорея), позднего наступления менопаузы, нередком сочетании с гиперплазией слизистой оболочки полости матки, фибромиомой, гормонально активными опухолями яичников, а также нарушением общего состояния. Отмечено, что у подавляющего большинства больных менопауза возникает позднее, чем это наблюдается у здоровых женщин. Наряду с поздним наступлением довольно часто перед наступлением менопаузы отмечаются дисфункциональные маточные кровотечения. В этой связи больные часто подвергаются диагностическому выскабливанию.
Особенностью заболевания является то, что оно возникает у больных, отягощенных расстройствами обмена- ожирением, кардиоваскулярными расстройствами, нарушением функции печени и диабетом.
Особое место в формировании условий, способствующих развитию рака тела матки, занимает синдром Штейна-Левенталя, так как это заболевание имеет многие черты преждевременного интенсифицированного климакса. Наиболее характерными клиническими проявлениями этого заболевания являются - стерильность, аменорея, двустороннее увеличение в размере яичников, ожирение и гирсутизм.
Многие исследователи обратили внимание на то, что среди больных раком тела матки довольно высок процент не рожавших, никогда не беременевших и даже не живших половой жизнью женщин.
Одной из характерных особенностей заболевших раком тела матки является частое сочетание его с фибромиомой матки, а также гиперплазией слизистой оболочки эндометрия. Фибромиома при раке тела матки встречается значительно чаще, чем при раке шейки. Последнее обстоятельство имеет чрезвычайно важное значение для своевременного выявления рака тела матки у больных, имеющих фибромиому, ибо при наличии последней рак характеризуется скрытым течением и установление диагноза запаздывает, так как появившиеся симптомы заболевания всецело относятся за счет фибромиомы.
Гиперплазия и полипоз слизистой оболочки матки является частым патологическим состоянием, сопутствующим или предшествующим раку эндометрия.
Из всех видов железистых гиперплазий наибольшее значение имеет аденоматозная гиперплазия, которая отдельными авторами воспринимается как рак эндометрия in situ.
У больных раком тела матки имеется снижение ряда показателей клеточного иммунитета, сходное с тем, которое наблюдается в процессе нормального старения организма. Это снижение главным образом касается функциональной активности лимфоцитов и макрофагов и в значительной степени может быть объяснено за счет неспецифических нарушений жиро- углеводного обмена.
Я.В.Бохман (1982,1989) выделял два варианта патогенеза рака эндометрия
1-й вариант. У 66-70% больных выявлен высокодифференцированный рак, развивающийся на фоне нейро-эндокринно-метаболических расстройств и гиперпластических процессов в эндометрии, обладает меньшей злокачественностью. По данным автора, у этих больных в яичниках обнаруживаются гиперплазия тека-ткани, гормонально-активные опухоли.
2-й вариант. У 30-40% больных эндокринные нарушения не выражены, преобладают низко- и умеренно дифференцированные формы рака. Опухоль возникает на фоне атрофии эндометрия, отмечается высокая потенция к лимфогенному метастазированию. Чувствительность к гормонотерапии этой формы рака эндометрия невысокая и прогноз заболевания сомнителен.

КЛАССИФИКАЦИЯ
На сегодняшний день нет единой классификации при раке тела матки, что отчасти связано с трудностями дооперационной диагностики распространения процесса в пределах органа. Широкое применение нашла классификация по системе ТNМ (5-е издание, 1997 г.), в которой распространенность поражения регистрируется на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики. Обязательное условие -это гистологическое подтверждение диагноза и определение гистопатологической дифференцировки опухоли. Параллельно с этой приводится международная классификация FIGO

ТNМ
категории FIGO
стадии Характеристика первичной опухоли
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется.
Тis 0 Преинвазивная карцинома(carcinoma in situ).
Т1 1 Опухоль ограничена телом матки.
Т1а 1а Полость матки не более 8см в длину.
Т1б 1б Полость матки более 8см в длину.
Т2 П Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки.
Т3 Ш Опухоль распространяется за пределы матки, но остается в пределах малого таза.
Т4 1Уа Опухоль распространяется на слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.
М1 4б Отдаленные метастазы.

Т- первичная опухоль
N- регионарные метастазы
Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0- нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М- отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0- нет признаков отдаленных метастазов.
М1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям
Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия1а Т1а N0 M0
Стадия 1б Т1б N0 M0
Стадия 2 Т2 N0 M0
Стадия 3 Т1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 любая N M0
Стадия 4а Т4 любая N M0
Стадия 4б любая Т любая N M1
Наибольшей популярностью у нас в стране пользуется классификация, предложенная Я. В. Бохманом (1972). В ней учитывается степень дифференцировки опухолевых клеток. Согласно ее выделяют:
1.Высокодифференцированный железистый рак (малигнизированный аденоматоз, злокачественная аденома).
2.Зрелый железистый рак.
3.Железисто-солидный рак.
4.Солидный (низкодифференцированный) рак.
5.Аденоакантома.
Опухоли, относящиеся к первой группе, напоминают нормальный эпителий эндометрия в первую фазу менструального цикла. Железы и выстилающий их эпителий имеют нерезкие признаки атипии. В случае, когда встречается зрелая аденокарцинома, опухоль имеет железистое строение, но значительно отличается от строения желез и выстилающего его эпителия в норме. В третью группу отнесены больные, у которых морфологическая картина опухоли сочетает в себе железистый и низкодифференцированный раки. Для солидного рака характерна почти полная потеря железистого строения опухоли. В случае, когда встречается аденоакантома, опухоль сочетает в себе элементы железистого рака на фоне которого встречаются участки «псевдоплоскоклеточных» островков.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1214 | Нарушение авторских прав