АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

(Римашевский В.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Основные проблемы периоперационного периода

2. Влияние анестезии на почечную функцию

3. Анестезиологическое обеспечение при легкой и среднетяжелой дисфункции почек

4. Анестезиологическое обеспечение у больных с почечной недостаточностью

1. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

1. Влияние почечной недостаточности на использование лекарственных препаратов. Почечная недостаточность изменяет фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов. Вследствие ацидоза и гипоальбуминемии при связывании лекарственных веществ с белками крови возрастает фракция свободных форм препаратов. Уремия приводит к денатурации белков, изменению их структуры и мостиков связывания, что может изменить действие препаратов.

2. Водный и электролитный баланс. У пациентов может быть как гиперволемия с отеками и гипертензией, так и гиповолемия и дегидратация (следствие избыточной ультрафильтрации во время гемодиализа). Обычно имеет место метаболический ацидоз с компенсаторным дыхательным алкалозом. Уровень калиемии вариабелен, но в основном повышен. Он может еще возрасти при применении суксаметония, пи катаболическом стрессе (сепсис, травма, операция). Гипермагниемия, как следствие неадекватного гемодиализа, может повысить чувствительность к миорелаксантам. Гипокальциемия вызывает вторичный и третичный гиперпаратиреоидизм, что сопровождается развитием остеопороза, остеомаляции и склонности к патологическим переломам.

3. Состояния связанные с уремией. Сюда относятся гипертензия, влекущая аритмии, кардиомегалию и сердечную недостаточность, перикардиты и выпотные процессы, атеросклероз и ИБС, отек легких, ателектазы, пневмонии и РДСВ. У этих больных имеется угнетение иммунной системы (вследствие недостаточного питания и анемии). Отмечаются плохое заживление ран и высокий риск образования пролежней. Пептические язвы, повышенное образование гастрина, склонность к тошноте и рвоте - все это повышает риск возникновения аспирации

4. Анемия. Обычно бывает нормохромной и развивается на фоне снижения секреции эритропоэтина. Частые трансфузии повышают риск присоединения инфекций (гепатит). Уремическая коагулопатия характеризуется увеличением времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени и количества тромбоцитов. Коагулопатия повышает риск развития церебральных и хирургичсских кровотечений, которые корригируются криопреципитатом и десмопрессином.

При планировании анестезии у пациентов с сопутствующей патологией почек необходимо принимать во внимание целый ряд факторов: влияние анестезии на функцию почки, исходное состояние функции почки и характер оперативного вмешательства.

2. ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА ПОЧЕЧНУЮ ФУНКЦИЮ

Влияние анестезии на почечную функцию в клинических условиях исследовать сложно, так как трудно отдифференцировать прямое действие анестетиков от опосредованного, а также учитывать значимость таких важных факторов, как характер операции, исходное волемическое состояние и характер инфузионной поддержки, исходное состояние сердечной и почечной функции. Тем не менее, существуют определенные закономерности:

1. Общая и регионарная анестезия вызывают обратимое снижение почечного кровотока, СКФ, диуреза и экскреции натрия.

2. Вышеперечисленные осложнения выражены слабее при регионарной анестезии.

3. Большинство изменений опосредовано вегетативными и гормональными влияниями

4. Эти изменения могут быть частично нивелированы поддержанием адекватного ОЦК и АД.

5. Специфическое нефротоксическое действие оказывают только некоторые анестетики в высоких дозах (метоксифлюран и, теоретически, энфлюран и севофлюран).

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧКИ

При заболеваниях почек на основании клинических и лабораторных данных выделяют ряд синдромов: нефротический синдром, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, нефрит, обструкция и инфекция мочевыводящих путей. Однако, планирование анестезии облегчается, если группировать пациентов не по перечисленным синдромам, а в зависимости от предоперационного состояния функции почек.

В зависимости от нарушения функции почки все пациенты подразделяются на три группы:

1 - пациенты с компенсированной функцией почек (пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, пиелонефритом, заболеваниями предстательной железы).

2 - пациенты с нарушением концентрационной функции почки (начальная стадия хронической почечной недостаточности, полиурическая стадия острой почечной недостаточности, нефриты беременных).

3 - пациенты с нарушением азотвыделительной функции почек (терминальная стадия хронической почечной недостаточности, олигурическая стадия острой почечной недостаточности).

Общая оценка предоперационного состояния пациентов основывается на данных объективного исследования и стандартных лабораторных тестов. Точная оценка функции почки основывается на данных специальных лабораторных исследований. Повреждение почек может быть обусловлено дисфункцией клубочков или канальцев, а также обструкцией мочевыводящих путей. Самые тяжелые последствия имеет дисфункция клубочков, поэтому наиболее широко используются тесты, определяющие скорость клубочковой фильтрации - клиренс креатинина, азот мочевины крови и креатинин.

КЛИРЕНС КРЕАТНИНА

Самым достоверным методом клинической оценки почечной функции (а точнее скорости клубочковой фильтрации) является измерение клиренса креатинина. Тяжесть дисфункции почек пропорциональна уменьшению скорости клубочковой фильтрации (клиренса креатинина) (рис. 1).

Рисунок 1. Соотношение между тяжестью дисфункции почек и СКФ

Клиренс креатинина 40 - 60 мл/мин соответствует легкой дисфункции почек. Клиренс креатинина от 25 до 40 мл/мин наблюдается при среднетяжелой почечной недостаточности и почти всегда сопровождается появлением жалоб. Клиренс креатинина мене 25 мл/мин свидетельствует о явной почечной недостаточности.

АЗОТ МОЧЕВИНЫ КРОВИ

В ходе катаболизма белков при дезаминировании аминокислот образуется аммиак. Превращение аммиака в мочевину происходит в печени.

Концентрация азота мочевины крови прямо пропорциональна катаболизму белков и обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации. Следовательно, азот мочевины крови является достоверным показателем скорости клубочковой фильтрации только при условии, что катаболизм белков в организме нормален и его скорость постоянна. В норме концентрация мочевины составляет 3,6 - 7,1 ммоль/литр. Снижение азота мочевины крови наблюдается при голодании и заболевании печени, увеличение - при снижении скорости клубочковой фильтрации и усилении катаболизма белков. Последнее характено для гиперкатаболических состояний (сепсис, травма), а также при избыточном потреблении белков.

КРЕАТИНИН СЫВОРОТКИ

Скорость образования креатинина у большинства людей относительно постоянна и зависит от мышечной массы, в среднем составляя 20 -25 мг/кг/сут у мужчин и 15 - 20 мг/кг/сут у женщин. В почках креатинин фильтруется, но не реабсорбируется. Следовательно, концентрация креатинина в сыворотке прямо пропорциональна мышечной массе и обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации. Поскольку мышечная масса постоянна, концентрация креатинна в сыворотке является достоверным признаком СКФ. В норме концентрация креатинина в сыворотке составляет 71 - 115 мкмоль/л у мужчин и 53 - 88 мкмоль/л у женщин. Каждое удвоение концентрации креатнина сыворотки соответствует снижению СКФ на 50%. СКФ снижается на 5% каждое десятилетие после достижения человеком 20-летнего возраста, но поскольку мышечная масса тоже уменьшается, концентрация креатинина в сыворотке изменяется незначительно.

3. АНЕСТЕЗИИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК (ПАЦИЕНТЫ 2-й ГРУППЫ)

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 561 | Нарушение авторских прав